《傷寒論》六經(jīng)指要
《傷寒論》是東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》的內(nèi)容之一，系統(tǒng)地論述六經(jīng)辨證施治，到目前為止，尚有效地指導(dǎo)著臨床。
張仲景創(chuàng)造六經(jīng)辨證施治的學(xué)說，既有他臨床實踐的經(jīng)驗，又有他的理論依據(jù)，試讀張氏的“自序”說：“勤求古訓(xùn)，博采眾方?！笨梢灾浪膶W(xué)術(shù)淵源和治學(xué)精神。
《傷寒雜病論》著成后，曾一度散失，經(jīng)西晉王叔和重為編次，宋林億等校刊，后世注家，一般以趙開美版為藍(lán)本，而如《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒來蘇集》之類，將條文另行編次，褒貶互見。
《傷寒論》六經(jīng)之名，雖承襲于《素問·熱論》，然“熱論”六經(jīng)之證，以熱化之病為主，而傷寒六經(jīng)主要是提示多種疾病病變部位的表里、屬性的寒熱、正邪的強弱，以及傳變的規(guī)律等等，大大地發(fā)展了“熱論”的六經(jīng)學(xué)說。
“傷寒”這個名稱，有廣義和狹義的區(qū)別?！峨y經(jīng)》說：“傷寒有五，有傷寒，有中風(fēng)……”前者就是廣義，后者就是狹義的。
《傷寒論》的六經(jīng)，是否專為外感病而設(shè)？各人見解，頗不一致。個人認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)辨證，既適用于傷寒，也適用于雜病，特別是《傷寒論》的許多方劑，如真武湯、當(dāng)歸四逆湯之類，不僅可施治于外感，而雜病亦可應(yīng)用的。
為了便于論述，根據(jù)六經(jīng)次序，概述如下：
一、 太陽病篇
《傷寒論》：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。這是太陽病的提綱，也就是太陽病的主癥。這些證候，多見于外感病的開始階段，八綱中所謂表證，亦即以本條證為指征。
根據(jù)《難經(jīng)》傷寒有五的說法，在太陽病的主癥上，兼有發(fā)熱、惡寒、自汗、脈浮緩者為中風(fēng)；兼有發(fā)熱、惡寒、無汗、體痛嘔逆、脈浮緊者，為傷寒；這就有表虛和表實的不同。對表虛的太陽中風(fēng)證，張仲景治以調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯。
桂枝湯的藥物組成，因以桂枝為主，性屬辛溫，顯然是適應(yīng)于虛寒性的體質(zhì)，不宜于熱性和濕熱熾盛的病變，是值得注意的。例如：“若酒客病，不可與桂枝湯……”。又如“服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”等條文而觀，可以知道它的禁忌證和副作用。
古人雖稱桂枝湯為解肌方劑，能調(diào)和營衛(wèi)，其實它還具有溫中通陽的作用，如桂枝去芍藥湯治下后之脈促、胸滿；桂枝人參湯以治胃腸虛寒下利之證，皆為桂枝湯之變方。我們必須先知其常，然后知其變，特別是傷寒論中以桂枝配合所組成的方劑，幾達(dá)什之四五，應(yīng)用得當(dāng)，效如桴鼓。
《傷寒論》說：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！庇终f：“病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！边@就是狹義傷寒的主治。在這里我們還可以看出，麻黃湯除具有發(fā)汗解表作用外，它以麻黃配合杏仁，且有宣肺平喘止咳的功能，條文中的“喘”字，不僅是指喘逆，而包括了咳嗽等的呼吸道癥狀。傷寒論中這樣字義是較多的。
此外，麻黃湯又名還魂湯?！肚Ы鸱健氛f：“主猝忤，鬼擊……”這或許是由于麻黃能通陽以治厥（注： 厥近似休克）的作用之故。根據(jù)我們臨床實踐，治熱厥的三黃石膏湯之用麻黃者，其意義可能亦在于此。
《傷寒論》以麻黃為主所組成的方劑，如大、小青龍湯，麻杏石甘湯、厚樸麻黃湯等，為呼吸系統(tǒng)病變的常用方劑。如越婢湯、麻黃附子細(xì)辛湯，為治療風(fēng)水之要方，此皆麻黃湯之變法。
太陽病除了上述的表證（經(jīng)證）外，尚有太陽腑證，根據(jù)文獻(xiàn)有蓄水和蓄血之分。辨證關(guān)鍵，前者為小便不利，而少腹?jié)M，或現(xiàn)水逆；后者，為少腹急結(jié)鞕滿，而小便利，或自下血。治療方法，蓄水主以五苓散；蓄血宜抵當(dāng)湯或桃核承氣湯。但鄙意蓄血在腸，因列入于陽明病。
二、 陽明病篇
《傷寒論》說：“陽明之為病，胃家實是也?！彼^胃家實，即胃中有燥屎，腹現(xiàn)鞕滿，是陽明腑證的主癥。但是陽明病除了腑證外，又有經(jīng)證（或稱為外證）。吳謙說： “陽明經(jīng)，內(nèi)以候胃，外以候肌。言陽明之病，由太陽之邪，傳于其經(jīng)，則為陽明外證（即經(jīng)證）；由太陽之邪傳入胃內(nèi)，則為胃家實也。”
陽明經(jīng)證，有“身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也”，它的熱型與太陽病的惡寒發(fā)熱，少陽病的往來寒熱，有著明顯的區(qū)別。由于陽明外證是發(fā)熱不惡寒，故陸九芝認(rèn)為“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，即為陽明外證，這種見解，特別是以《傷寒論》陽明病篇，如白虎、承氣、梔子豉湯等方，今人用以治療溫病熱化之證，皆能取效，益信陸氏之說，是有他的依據(jù)。
陽明病是外感熱病進(jìn)展期階段病變的表現(xiàn)，所以其癥較太陽病為重，如神昏譫語，循衣摸床等心神擾亂之癥，亦可伴隨而見。
白虎湯有清熱除煩、 生津止渴的作用，為辛寒清氣熱的代表方劑。《傷寒論》說： “傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之?！庇终f：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語甚，下之則額上汗出，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！边@些就是白虎湯的適應(yīng)證。由于“壯火食氣”，故又有白虎加人參湯以治邪熱損氣傷津之“大汗出，大煩渴不解，脈洪大”之陽明經(jīng)證，后人所謂白虎湯之“四大”證，即根據(jù)這些文獻(xiàn)而提出的。以我們臨床經(jīng)驗來說，一定要四證（即大熱、大煩渴、大汗出、脈洪大）具備，亦是不多見的，主要是發(fā)熱口渴，脈洪滑而實者即可有應(yīng)用之機會。
此外，如竹葉石膏湯、白虎加桂枝湯等，皆為白虎湯化裁而出，可隨證選用。
承氣湯，在陽明病來說，主要是蕩滌腸垢，排除熱毒，以達(dá)到祛邪退熱的目的?！秱摗分嘘P(guān)于大承氣湯證計有20余條，闡述其適應(yīng)證，服用法及禁忌癥。由于病情有輕重，體力有強弱，故有大小、調(diào)胃承氣湯之分，須嚴(yán)格掌握，分別選用。
此外，如《金匱要略》說：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急必齒，可與大承氣湯”這是釜底抽薪法，適應(yīng)于熱毒熾盛，肝風(fēng)煽動之證，其作用亦不外于排除熱毒，而且能降低腦壓，所以稱這種療法為釜底抽薪法，有它一定的意義。
《傷寒論》尚有三物白散，十棗湯，大陷胸湯等，皆為峻瀉劑，能導(dǎo)瀉逐水，用以治療胸腹之潴液。又如梔子柏皮湯，茵陳蒿湯用以治療黃疸，雖散載于其他病篇，然皆隸屬于陽明病范疇。
三、 少陽病篇
少陽病提綱是“口苦、咽干、目?！?，后人對此疑義頗多，個人經(jīng)驗，這些病證作為提綱，確有不足。應(yīng)將小柴胡湯證的“往來熱寒，胸脅苦滿”等癥相互參照，才較全面。《素問·熱論》說：“少陽主膽、其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾”，亦有參考的價值。
少陽病的臨床表現(xiàn)，是介于太陽和陽明之間，所以稱它為半表半里，而且是介于三陽和三陰之間的病變，所以也有人稱它為半實半虛之證，就是這個意思。試從小柴胡湯證來看： 《傷寒論》說：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！逼洳∽兊牟课?，接近于中上二焦，故易于影響心肺（包括胸膜）和胃的功能，從而產(chǎn)生了咳、嘔、悸和腹痛等癥狀，特別是肝膽胰腺等臟器病變，如現(xiàn)代的排石湯，清胰湯等，均以柴胡為主的制劑，而獲得較好的療效。足見柴胡制劑應(yīng)用范圍頗為廣泛。小柴胡湯的加減法，《傷寒論》已詳述。如偏表者，有柴胡桂枝湯；偏里者，用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯；腹中攣急作痛者，可用四逆散，這都是小柴胡湯的變法，如后世的逍遙散以柴芍之疏肝，亦即導(dǎo)源于本方。
四、 太陰病篇
《傷寒論》說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”。這些癥狀，顯然是由于脾所生病。吳謙說：“太陰濕土，純陰之臟也，故病入太陰，則邪從陰化者多，從陽化者少。”這是說明太陰病以屬虛寒者為多見。如果邪從陽化者，則為陽明病，故古人分脾為陰土、胃為陽土，其義即在于此。
太陰和陽明均有腹?jié)M痛，一虛一實，證有區(qū)別，治亦不同。太陰之腹?jié)M痛，一般是喜按，而陽明實熱之腹痛為拒按，且痞滿。但《金匱要略》大建中湯有“腹痛而不可觸近”證，對喜按和拒按，雖可為虛痛和實痛之鑒別，但更重要的還要參照有發(fā)熱或不發(fā)熱，腹?jié)M是否動搖有水聲，特別是舌苔、脈象等，綜合分析，始能作出正確之辨證僅以喜按和拒按，還是不夠的。又如對下利一癥來說，有實熱的“協(xié)熱下利”和虛寒的“下利”之不同，《傷寒論》對太陽和陽明合病的下利，治以葛根湯；太陽和少陽合病的下利，治以黃芩湯；陽明和少陽合病的下利，治以大承氣湯。一以發(fā)表，一以和解，一以攻里，雖均屬實證，而治有表里之分寸，這些也是中醫(yī)治療上的特點，必須嚴(yán)格掌握。太陰下利，是以寒濕阻滯。脾運不良所致，治宜溫中理脾，與三陽之下利，顯有天壤之別。
太陰是脾所生病，因而它的牽涉面頗廣，但《傷寒論》僅有六條原文，要將散載在其他病篇，如干姜黃連黃芩人參湯證，桂枝人參湯證之類，實屬太陰病變范疇之證治。此外，如《金匱要略》所載之“腹?jié)M、嘔吐、下利”等，部分亦屬太陰病變的表現(xiàn)，因此，必須相互引證，這對我們學(xué)習(xí)傷寒論是有較大的幫助。
上已述。太陰病以屬虛寒者為多見，故其治法，當(dāng)以溫法或補法為主，所以我認(rèn)為理中湯為其基礎(chǔ)方劑，但太陰病往往亦兼有他經(jīng)病變。如兼見表證者，先行解表，宜桂枝湯或麻黃加術(shù)湯之類；里證急者，急當(dāng)救里，宜四逆湯之類；兼有熱化者，應(yīng)加苦寒之芩連以瀉火；寒化而陰盛者，加桂附以消陰。《傷寒論》方法的靈活性于此亦可見其一斑。
五、 少陰病篇
少陰病的提綱是：“脈微細(xì)，但欲寐”，為正氣虛衰，心陽不運的表現(xiàn)。但欲寐者，是神氣衰疲之象；脈微細(xì)，是心陽不振之征。
但是，少陰病雖屬虛證，有陽虛（氣虛）和陰虛（營津枯竭）之不同，治亦各殊。少陰陽虛證，常兼四肢逆冷，下利清谷，小便不利，浮腫咳逆諸證；少陰陰虛證，往往兼現(xiàn)煩躁不得臥，咽中干，也兼有身熱者。值得注意的，就是少陰病，尚有真寒假熱，真熱假寒證，鑒別不易。辨別真假，需從整體出發(fā)，給以分析歸納，主要依據(jù)，如脈之虛實，舌苔之黃白，舌質(zhì)的淡胖和潤枯，神氣的倦怠和昏迷，身之寒和熱，小便的清利和短赤等等，均要相互參考，才能作出正確的辨證。此外，對體溫和血壓的測定，亦可作為辨證的幫助。一般說來，發(fā)熱，不惡寒，面色赤，四肢厥，舌質(zhì)紅而少津，脈雖細(xì)數(shù)，而按之有力者，為邪從火化所現(xiàn)之真熱證。若身無熱，反不惡寒，躁不得臥，面微赤，舌苔白膩或根黑，脈沉細(xì)無力者，為邪從寒化的假熱證。然陽虛或陰虛，也不是一成不變的，到了一定階段，會發(fā)生陽虛及陰，陰虛及陽的變化。例如： 豬膚湯，白通加豬膽汁湯證，就是陽虛及陰的證治；炙甘草湯證，就是陰虛及陽的證治。
少陰病的治療，其屬陽虛者，主以四逆湯之辛溫通陽；其屬陰虛者，治有黃連阿膠湯、豬苓湯的咸寒養(yǎng)陰；若少陰兼見表證者，可溫經(jīng)發(fā)汗，選用麻黃附子甘草湯或麻黃附子細(xì)辛湯；若少陰熱化，兼見實熱內(nèi)結(jié)，可用承氣湯急下以存陰。有些人說，傷寒論之方，偏重于通陽，忽視于救陰，試觀后世之三甲復(fù)脈湯，大小定風(fēng)珠等，無一不從傷寒論之炙甘草湯，黃連阿膠湯等化裁而出。由此可見，非張氏之偏差，而是我們領(lǐng)會不足之故。但后世對清熱養(yǎng)陰之法，有其很大的進(jìn)展，這一點，亦不可抹煞的。
六、 厥陰病篇
厥陰病是寒熱錯雜，虛實混淆的病變。《傷寒論》說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。對本條的見解，很多注家，認(rèn)為是叔和所補充，我認(rèn)為本條證是蛔蟲病發(fā)作時的臨床表現(xiàn)，作為厥陰病的提綱，不很妥帖。因此，我的意見還要將《素問熱論》及薛生白《濕熱條辨》等的“舌短囊縮，默默不欲食”之類的邪入厥陰之證，互為參考。有其必要。
厥陰的“厥”，是很值得探討的?！秱摗氛f：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也?！保ā秲?nèi)經(jīng)》說： 厥者逆也。氣逆則亂，故發(fā)為眩仆，卒不知人，此名為厥）在《傷寒論》厥： 有熱厥、臟厥（即寒厥）和蛔厥之不同（內(nèi)經(jīng)厥論尚有六經(jīng)之厥）。《傷寒論》說：“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！边@是熱厥的證治。至于蛔厥與臟厥，《傷寒論》亦詳言之。它說：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”這提示臟厥和蛔厥的辨證。
臟厥是寒證。《傷寒論》說：“病手足厥，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆散主之。”又說：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”前者為寒厥，后者為熱厥，一寒一熱，治亦各異。
潘澄濂論溫病近代名老中醫(yī)經(jīng)驗集
