病例提供者：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 陶曉燕
簡(jiǎn)要病史
患者，男性，77歲，退休人員。因“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高10年余，活動(dòng)后胸悶氣促半年”入院。
患者10年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)卦\所給予口服二甲雙胍，血糖監(jiān)測(cè)少。
半年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促癥狀，外院檢查提示心肌缺血，心功能不全，血糖控制不佳，HbA1c 7.9%。加用沙格列汀口服，近一月患者胸悶癥狀逐漸加重，輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶氣促癥狀，夜間需高枕臥位。近期體重?zé)o明顯變化。
高血壓病史10余年，最高達(dá)180/100 mmHg?，F(xiàn)口服硝苯地平緩釋片1片（早），厄貝沙坦 1片（早），自訴血壓控制尚可。
有糖尿病家族史，女兒有糖尿病病史。
查體
身高 169 cm，體重 66 kg，BMI 23.11 kg/m2，血壓 134/67 mmHg。神清，慢性病容，頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音稍粗。心率 89次/分，律齊，腹軟，肝脾未及腫大。雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙側(cè)巴士征陰性。
輔助檢查
生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果如下：
心電圖、胸片示：前間壁異常Q波，ST-T變化。雙肺紋理增多，心臟橫徑增大。
肌電圖示：雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損。
血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)下肢動(dòng)脈彩超硬化伴多發(fā)斑塊形成。
心臟彩超示：左心房及左心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)45%。
上腹部彩超示：脂肪肝。
診斷
2型糖尿病
2型糖尿病性周圍血管病變
2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變
2型糖尿病性腎病
高血壓病3級(jí)（極高危）
慢性心功能不全（心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)）
陳舊性心肌梗死
高脂血癥
脂肪肝
患者特點(diǎn)
1. 男性，高齡，體形中等。
2. 2型糖尿病病史10年，合并多種慢性并發(fā)癥。
3. 檢查結(jié)果提示：患者既往有陳舊性心肌梗死，慢性心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)下降，目前心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)。
4. 中國(guó)指南推薦血糖控制目標(biāo)：HbA1c <7.0% ，空腹血糖="" 4.4~7.0="" mmol/l="" ，非空腹血糖="" 10.0="" mmol/l。該患者目前血糖控制狀況：hba1c="" 7.5%，空腹血糖="" 7~9="" mmol/l，2h餐后血糖="" 10~13="">
5. 患者及家屬希望進(jìn)一步控制血糖，但擔(dān)心低血糖的發(fā)生?；颊卟辉附邮芤葝u素治療，也不愿增加口服藥頻次及種類。患者合并慢性心衰，治療同時(shí)不能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。
治療方案調(diào)整及療效
更換沙格列汀為西格列汀，其他治療不變。
治療效果：
調(diào)整前
調(diào)整后
門診隨訪三個(gè)月，復(fù)查HbA1c 6.8%，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖9.8 mmol/L，肝功能、腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。
電話隨訪半年，治療期間，患者心功能基本穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯慢性心衰急性加重情況。
治療分析
1. 2012ADA/EASD提出“以患者為中心”的個(gè)體化治療方案。2013~2015年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者個(gè)體化治療的重要性，指出：始終強(qiáng)調(diào)和堅(jiān)持以循證為基礎(chǔ)和以患者為中心的推薦。以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇；考慮的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在的副作用、對(duì)體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者的喜好。
2013CDS指南建議：在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的患者中，要充分平衡強(qiáng)化血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略，并制定以患者為中心的糖尿病管理模式。
2. 隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、開放性的5個(gè)階段交叉研究顯示，西格列汀的24小時(shí)DPP-4酶抑制率及持久性優(yōu)于沙格列汀。
圖片來源：Tatosian DA, et al. Diabetes Ther. 2013;4(2):431-442.
3. 多中心、隨機(jī)、雙盲、非劣效性研究納入801名二甲雙胍單藥控糖不佳的2型糖尿病成年患者，分別加用西格列汀或和沙格列汀。18周后，結(jié)果顯示，西格列汀較沙格列汀更有效降低空腹血糖。
4. 多項(xiàng)中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)證實(shí)：在亞洲人群中，西格列汀治療2型糖尿病患者的HbA1c降幅為0.9%~1.0%；而沙格列汀的HbA1c降幅為0.4%~0.5%。
5. TECOS研究顯示，西格列汀長(zhǎng)期心血管安全性良好，不增加心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
圖片來源：Green JB, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232-242.
同時(shí)，與安慰劑相比，西格列汀不增加心衰致住院風(fēng)險(xiǎn)。二級(jí)數(shù)據(jù)分析則顯示，西格列汀不增加有心衰病史患者的心衰致住院風(fēng)險(xiǎn)。
6. SAVOR研究顯示，沙格列汀組和安慰劑組患者的心衰入院率分別為3.5%和2.8%。2016年，F(xiàn)DA在藥物安全性警告中指出：對(duì)心衰風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如有心衰病史或腎功能受損），醫(yī)生在處方沙格列汀前必須仔細(xì)權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益，一旦發(fā)生心衰，考慮停藥并監(jiān)測(cè)血糖控制情況。
病歷小結(jié)
1. 糖尿病為慢性進(jìn)展性疾病，需長(zhǎng)期有效控制血糖。二甲雙胍聯(lián)合西格列汀，可針對(duì)2型糖尿病核心病理生理缺陷，發(fā)揮機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同增效的降糖作用。
2. 與二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀相比，西格列汀聯(lián)合二甲雙胍降糖效果更優(yōu)，心血管安全性良好。
3. 西格列汀胃腸道耐受性良好，使用方便，能夠提高患者依從性。
專家點(diǎn)評(píng)
程媛醫(yī)生
碩士
安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師
安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)青年委員
安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝學(xué)醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌科與妊娠學(xué)學(xué)組副組長(zhǎng)
這個(gè)病例在我們的糖尿病患者中很常見。
患者是一名患有2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥，高血壓、心功能不全等多種慢性疾病多年的老年男性?；颊弑旧韺?duì)疾病認(rèn)識(shí)有限，依從性欠佳，還常常對(duì)醫(yī)護(hù)人員建議的治療方案有誤解，尤其抵觸胰島素治療。一方面，擔(dān)心使用胰島素、使用“好藥貴藥”是否會(huì)存在成癮性，是否用了這些藥之后，再用其他藥就無效了；另一方面，擔(dān)心采取治療效果比較明顯的治療方案之后，增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不利于心腦血管疾病。
從該患者的病程、胰島功能、血糖水平、并發(fā)癥和合并癥的情況來看，目前沒有強(qiáng)化降糖的指征，但是可以起始基礎(chǔ)胰島素的治療，以利于更好的控制血糖，保護(hù)殘存的胰島功能，減輕肝腎負(fù)擔(dān)。但該患者由于各種因素，確實(shí)無法接受長(zhǎng)久的胰島素治療，也非常擔(dān)心使用胰島素后容易發(fā)生低血糖。
于是，醫(yī)生為他選擇了DPP-4抑制劑，正是看中了這一類藥物降糖有效且葡萄糖濃度依賴、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、對(duì)心肝腎功能的安全性、服藥次數(shù)少患者依從性更高的特點(diǎn)。
從這例患者的治療經(jīng)過中，我們發(fā)現(xiàn)，西格列汀更是DPP-4抑制劑這類降糖藥物中的佼佼者。患者使用后，不僅血糖得到了穩(wěn)定的控制，而且沒有發(fā)生一次低血糖，患者沒有明顯胃腸道不良反應(yīng)，隨訪期間肝腎功能保持良好，更欣慰的是沒有發(fā)生服用其他同類藥物期間出現(xiàn)的心功能惡化的情況，進(jìn)一步證實(shí)了西格列汀對(duì)糖尿病患者心血管的安全性，也增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員和治療方案的信任。不僅幫助治療患者軀體的疾患，也減輕了長(zhǎng)期多種慢性病的糾纏給患者帶來的焦慮和抑郁。
所以，西格列汀不僅是普通2型糖尿病患者的一線用藥，更為合并多種慢性病的復(fù)雜糖尿病患者帶來新希望。
聯(lián)系客服
