高危心律失常關(guān)乎著病人的生死，有關(guān)高危心律失常的識(shí)別應(yīng)該是每一位醫(yī)生最應(yīng)該重視的一項(xiàng)技能，然而并不容易識(shí)別，看似正常的心律其實(shí)危機(jī)四伏。
病例1：
男，86歲，主因陣發(fā)性心悸4天入院。既往高血壓病史30余年,陳舊性前壁心肌梗死5年，超聲心動(dòng)圖提示:節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙(前壁、 前間壁、室間隔)左室整體功能減低,心尖部室壁瘤形成,肺動(dòng)脈瓣輕度反流，左室射血分?jǐn)?shù)35%。
圖：心電圖（病例1）
心電圖分析，圖1的qrs形態(tài)和圖2竇性不同；有房室分離，MI病史。支持雙源室性心動(dòng)過速的診斷。
病例2：
男性71歲，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)提示1：28發(fā)生急性ST段抬高。1：59時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)，隨后猝死在家中。
圖：心電圖（病例2）
病例3：
男，58歲，突然意識(shí)喪失。心電圖證實(shí)ST抬高3min，發(fā)生心室顫動(dòng)猝死在醫(yī)院。在心電信息公路上,任何時(shí)間所發(fā)生的心肌缺血，心室顫動(dòng)或心臟停搏,都可能導(dǎo)致猝死。在醫(yī)院猝死的發(fā)生率更高，因?yàn)?，醫(yī)院是高危人群集中的地方。高危心律失常的識(shí)別尤為重要。
圖：心電圖（病例3）
正確認(rèn)識(shí)高危型心律失常
心電圖是心臟機(jī)械活動(dòng)前，先由竇房結(jié)自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室,引起整個(gè)心臟產(chǎn)生傳導(dǎo)興奮。心臟各部分興奮過程中出現(xiàn)的生物電變化通過心臟周圍的導(dǎo)電組織和體液，反映到體表，使身體各部在每一心動(dòng)周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化。
高危型心律失常是致命性心律失常也是惡性心律失常，可導(dǎo)致心臟驟停，心臟性猝死。高危型心律失常是能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,導(dǎo)到患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類:主要包括兩大類快速型心律失常和嚴(yán)重的緩慢型心律失常。心室顫動(dòng)，心室撲動(dòng)和心室率大于180次/分的心動(dòng)過速（包括室性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征伴快速心室率或心房順動(dòng)和室上性心動(dòng)過速）。嚴(yán)重的緩慢型心律失常包括二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯，心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩如病態(tài)竇房結(jié)綜合癥及室性逸搏和大于2秒的心室停搏。
高危心律失常的治療目標(biāo)和處理原則
治療高危型心律失常目標(biāo)是終止發(fā)作同時(shí)防治再發(fā)。由于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常，無論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，應(yīng)給與果斷處理,積極終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)而造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化。同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常,盡快查找病因并采取針對(duì)性治療，積極持久的藥物治療，防止再發(fā)。
最危重的心律失常：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)
心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常,如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命,故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí),心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。
心室撲動(dòng)特點(diǎn)：1）P波及QRS波完全消失；2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大，較規(guī)則的波型；3）頻率大約為250次/分；4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。
心室顫動(dòng)特點(diǎn)：1）P-QRS-T波群消失；2）出現(xiàn)波幅，形態(tài)，間距極不均勻的波型；3）頻率約為250到500次/分；4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電話動(dòng)消失。
室撲和室顫的處理：1）立即CPR；2）立即給予除顫；3）雙相波：按儀器選擇能量（常用120-200）；4）單相波：360J；5）AED：按機(jī)器類型選擇；6）立即繼續(xù)進(jìn)行CPR。
常見的幾種寬QRS波心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速，室上速伴差異性傳導(dǎo)，室上速伴預(yù)激，心室起搏律。
圖：常見的幾種寬QRS波心動(dòng)過速
室速的分類
按照發(fā)作形式分為非持續(xù)性和持續(xù)性。按QRS波形形態(tài)分類分為單形性室速，多形性室速和雙向性室速。
非持續(xù)性室速（NSVT）是連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律，頻率大于100次/分，在30s內(nèi)自行終止。在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中, NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險(xiǎn)性增加的信號(hào),治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值還不明確。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn)NSVT的無器質(zhì)性心臟病人群,心血管死亡率升高。
圖：NSVT診治流程圖
2016年ESC對(duì)NSVT診治的專家建議和推薦：
持續(xù)性單形性室速（SMVT）是連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群,頻率100-250bpm , 持續(xù)時(shí)間大于30s。房激動(dòng)波(竇性P波、房性P’波、F波或f波)與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)(室房分離) ,偶爾心房激動(dòng)波可下傳心室,產(chǎn)生心室奪獲或室性融會(huì)波。
圖：SMVT診斷流程
SMVT的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層：大多見于結(jié)構(gòu)性心臟病,也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常者(特發(fā)性室速)。特發(fā)性室速通常預(yù)后良好,極快頻率者可為惡性,但較罕見。SMVT常見于缺血性心臟病患者,其與心功能不全的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),但對(duì)心功能正常者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有何影響仍未明確。ICD電擊不論恰當(dāng)與否,都與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及生活質(zhì)量下降有關(guān)。
在SMVT治療中，包括以下幾個(gè)方面：藥物治療：1）β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑:副作用??；2）索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮:副作用大和致心律失常作用；3）為ICD的輔助治療:索他洛爾可明顯降低ICD電擊率; β-阻滯劑效果比索他洛爾差;胺碘酮可降低ICD。二級(jí)預(yù)防的再治療率,但并不降低死亡率;多非利特或美西律/胺碘酮等藥物聯(lián)合預(yù)防SMVT的經(jīng)驗(yàn)尚不足。
導(dǎo)管消融：1） RVOT-VT 成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小,可首選；2）非RVOT-VT手術(shù)復(fù)雜,成功率低,受限術(shù)中VT誘發(fā)；3）分支型VT和非流出道VT：VT誘發(fā), VT折返環(huán)路標(biāo)測(cè)與消融均較困難。
ICD治療：1）結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT , ICD可改善合并心衰患者生存率；2）SMVT合并心肌疤痕患者, ICD降低死亡率尚不明確。
多形性室性心動(dòng)過速（PMVT）是一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顧處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)。伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速：1）停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物；2）糾正電解質(zhì)紊亂；3）靜脈注射鎂劑(末確定類)；4）臨時(shí)起搏(末確定類)；5）異丙腎上腺素(未確定類)；6）利多卡因(未確定類)
在PMVT治療中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）抗心律失常藥物治療：β-阻滯劑:冠心病急性心肌缺血時(shí)應(yīng)用(冠脈血運(yùn)重建最好);LQTS和CPVT；奎尼丁: VF,BrS,SQTS和ERS；維拉帕米與β-阻滯劑聯(lián)合治療CPVT ,但療效有限；氟卡尼與β-阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的復(fù)發(fā)。
2）導(dǎo)管消融治療：由一種或幾種形態(tài)PVC觸發(fā)PMVT/VF ,可行治療導(dǎo)管消融；由同一形態(tài)PVC觸發(fā)的PMVT/VF ,消融靶點(diǎn)多在左/右心室浦氏纖維(無結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌梗死患者)；Brugada綜合癥:右室流出道心外膜。
3）ICD作為不可逆性PMVT/VF患者的主要治療措施：即使消融PMVT/VF成功, ICD治療仍然需要。
尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）特點(diǎn)：1）QRS波群振幅和方向每隔3~10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn);2）發(fā)作時(shí)QRS頻率160 ~ 280bpm ;3）基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向。
對(duì)于TdP的治療：1）已經(jīng)發(fā)生TdP的患者,首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長(zhǎng)的藥物。應(yīng)反復(fù)詢問病史,并審視正在應(yīng)用的所有藥物；2）硫酸鎂:發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5-1g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者,可先予1-2g稀釋后緩慢靜脈注射；3）補(bǔ)鉀:積極靜脈補(bǔ)鉀(靜脈及口服)，將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L；4）臨時(shí)起搏治療；5）對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。
伴有異常心電信息的室性心動(dòng)過速的機(jī)制包括長(zhǎng)Q-T間期綜合征，短Q-T間期綜合征，Brugada綜合征，異常J波，T波、U波電交替。長(zhǎng)Q-T間期綜合征分為先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征和后天獲得性LQTS。先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征具有家族性遺傳特點(diǎn),猝死危險(xiǎn)性高,主要由尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱Tdp )和心室顫動(dòng)所致。后天獲得性LQTS 由藥物(多由I類和III類抗心律失常藥)和電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥)等所致,除QT間期或Q-Tc間期延長(zhǎng)外, Tdp常以長(zhǎng)-短周期順序和間歇依賴性的形式發(fā)作。
短Q-T間期綜合征與長(zhǎng)Q-T間期綜合征一樣,也是發(fā)生猝死的危險(xiǎn)因素。( 1 )特發(fā)性QT間期縮短:又稱為特發(fā)性短Q-T間期綜合征，可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常而猝死的原發(fā)性心電異常疾病,與心臟離子通道功能異常有關(guān)。ST段明顯縮短( ST段正常值為50-150ms )或消失，T波高尖，近于對(duì)稱，尤以胸前導(dǎo)聯(lián)為明顯。 ( 2 )繼發(fā)性Q-T間期縮短是繼發(fā)于電解質(zhì)異常(高鈣血癥)、兒茶酚胺類藥物影響、洋地黃效應(yīng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、迷走神經(jīng)張力過高引起的早期復(fù)極綜合征及心肺復(fù)蘇后的危重病例。
Brugada綜合征是以V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈“穹隆型”或“馬鞍型'抬高(≥0.1mV )酷似右束支阻滯圖形,心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常,易反復(fù)發(fā)作多形性室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)而導(dǎo)致暈厥或猝死為特征。該室性心動(dòng)過速發(fā)作常以極短聯(lián)律間期的室性早搏起始QRS波形態(tài)多變，頻率很快(≥260bpm ) , 有家族性遺傳特點(diǎn)。
異常J波心電圖特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：1)心電圖J點(diǎn)從基線明顯偏移后，形成一定的幅度(≥0.2mV )和持續(xù)一定的時(shí)間(≥20ms ) , 并呈圓頂狀或駝峰狀特殊形態(tài)時(shí),稱為J波。2)J波常起始于QRS波的R波降肢部分,其前面的R波與其特有的頂部圓鈍的波形形成了尖峰-圓頂狀。心率減慢時(shí)j波明顯,心率增快時(shí)可消失;3)]波與惡性室性心律失常有密切關(guān)系:(1 )特發(fā)性J波:無引起異常]波的其它原因存在,常伴有反復(fù)發(fā)作的原因不明的室性心動(dòng)過速、心室! 順動(dòng)甚至猝死,平素常有迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。( 2 )繼發(fā)性J波出現(xiàn)異常]波有據(jù)可查,如全身性低溫( <>
T波、U波電交替:1)心臟自身復(fù)極過程中所出現(xiàn)的T波、U波極性與振幅的電交替,并排除呼吸、體位、胸腔或心包積液等心外因素;2)多見于心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂等患者;3)有T波電交替者,發(fā)生致命性室性心律失常的危險(xiǎn)性增加14倍;4)T波電交替已成為識(shí)別高危患者的一個(gè)重要而非常直觀的指征。
因此，處理心律失常不能只著眼于心律失常本身，需要考慮：1）是否伴有器質(zhì)性心臟病?2）是否存在心肌缺血或心功能不全? 3）是否存在誘發(fā)因素?處理的原則:1）基礎(chǔ)疾病,基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理；2）循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)；3）相應(yīng)指南的建議；4）與具體患者的情況相結(jié)合。
預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀,但由于房室之間存在附加通道,?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常。頻率過快的心動(dòng)過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫,沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳(預(yù)激綜合征的解剖分類)。心室率極快而不規(guī)則,常大于200次/min ,最高可達(dá)300次/min。平均心室率或平均R-R間期和最短R-R間期是預(yù)測(cè)高危病人的重要指標(biāo)，當(dāng)平均R-R間期≤0.25s或最短R-R間期≤0.18s者,易惡化為心室頤動(dòng)。
在預(yù)防中，高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者,直流電復(fù)律。抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率，改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度終止房顫。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辨,故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心律絕對(duì)規(guī)則,頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同,但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形, ST-T可有繼發(fā)性改變。
在PSVT治療中，可先用簡(jiǎn)單的迷走神經(jīng)刺激法,但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制。1）機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法：1. 用壓舌板刺激懸雍垂,誘發(fā)惡心嘔吐; 2. 深吸氣后屏氣再用力做呼吸動(dòng)作( Valsava法) ;3. 頸動(dòng)脈按摩,病人取仰臥位,先按摩右側(cè)約5 ~ 10秒,如無效再按摩左側(cè),切忌兩側(cè)同時(shí)按摩,以防引起腦部缺血;4. 壓迫眼球;囑病員眼球向下,用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10~15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜,有青光眼或高度近視者禁忌。
對(duì)于迷走神經(jīng)刺激法無效者可采用藥物治療，在用藥中切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用，以下幾點(diǎn)需注意：
1）維拉帕米(異搏定) : 5mg稀釋后靜注(5分鐘)，發(fā)作中止即停止注射, 15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)一次;
2）普羅帕酮(心律平) : 70mg稀釋后靜注(5分鐘) 10 ~ 20分鐘后無效可重復(fù)一次;
3）三磷酸腺苷(ATP) :為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑,常用ATP-20mg稀釋后快速靜注, 5-10秒內(nèi)注射完畢, 3 ~ 5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)一次;
4）洋地黃:西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注, 2小時(shí)后無效可再給0.2 ~ 0.4mg ,室上速伴有心功能不全者首選,不能排除預(yù)激綜合征者禁。
此外，藥物無效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者,可考慮同步直流電復(fù)律，能不要超過30焦耳,但洋地黃中毒者禁忌。
嚴(yán)重的緩慢型心律失常包括二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯，心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩如病態(tài)竇房結(jié)綜合癥及室性逸搏，大于2秒的心室停搏。
二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯診斷為P波規(guī)則地出現(xiàn),發(fā)生周期性的QRS波群脫漏。P-R間期固定。多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差。
圖：二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯
III度房室阻滯診斷:P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性；P波與QRS波群之間無固定關(guān)系；P波的頻率較QRS波群頻率快；阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí),逸搏頻率為40- 60次/分;阻滯發(fā)生在結(jié)下,逸搏頻率小于40次/分；逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上,為窄QRS波群,逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以下時(shí)為寬QRS波群。
圖：III度房室阻滯
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是心電圖檢查顯示持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩(50次/分以下)且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯。心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速綜合征是指心動(dòng)過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下,心房頂動(dòng)的心室率過慢。另外，電生理檢查提示竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定。傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。
竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長(zhǎng)的停搏，停搏時(shí)間與P-P周期長(zhǎng)度無倍數(shù)關(guān)系。
圖：竇性停搏
圖：心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征
心動(dòng)過緩的治療：1）病因治療；2）生命體征穩(wěn)定的單純竇性心動(dòng)過緩、II度I型房室傳導(dǎo)阻滯不需作其他處理口病竇綜合征和II度II型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(shí)應(yīng)用阿托品1一2mg或異丙腎上腺素0.5–—1.0mg ,有條件的可安裝臨時(shí)心臟起搏器,反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。3）準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏;對(duì)高度傳導(dǎo)阻滯者( II或III度)勿延擱使用；4）等待起搏時(shí)可考慮阿托品0.5mg IV ,可重復(fù)直至總量達(dá)3mg ,如無效,考慮起搏。5）等待起搏或起搏無效時(shí)可考慮腎上腺素( 2–10μg/min)或多巴胺(2–10μg/kg/min )。
心電--機(jī)械分離是心臟驟停的常見原因之一，在臨床所有猝死病人中可占70%。即使采用心臟起博,也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn),易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng)。心電--機(jī)械分離病因包括心臟破裂，急性心肌梗塞，心肌病,肺動(dòng)脈栓塞，急性心包填塞，高血鉀,嚴(yán)重心力衰竭，乳頭肌斷裂,短暫整左心室缺血所致左心功能不全，另外，利多卡因、β受體阻滯劑也可引起電--機(jī)械分離。心電--機(jī)械分離心電圖顯示可呈緩慢( 20~30次/分)、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律,但是無心搏出量。
圖：心電-機(jī)械分離
急診應(yīng)用的抗心律失常藥,有終止發(fā)作的可能,但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間,特別是胺碘酮,可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中,必須采取-切可能的方法終止發(fā)作,等待其預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過程中,要強(qiáng)調(diào)病因的治療,注意糾正誘發(fā)因素,要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡,如糾正電解質(zhì)紊亂。
綜上所示，惡性心律失常總體處理原則為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命,因此,快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理,積極持久的藥物和非藥物干預(yù),防止再發(fā)。處理措施主要是盡快使用有效的抗心律失常藥物，藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)，盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。
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