趙明（字慎之）撰文
摘要：通過分析歸總毛德西教授對于治療不寐證常用的經(jīng)方驗方，可以探之毛德西教授對不寐證的辯證論治思路及經(jīng)驗用藥特點，對中醫(yī)臨床工作者有重要的指導作用，對于解決患者病痛有較大的參考價值。
關(guān)鍵詞：不寐、辨治法則、經(jīng)驗方、用藥特點、毛德西
不寐一證是以入眠困難，或眠而易醒，再眠難以入睡，或眠而多夢，甚則可見徹夜不寐等表現(xiàn)為主的癥狀。此證臨床非常常見，但難以治愈，常因飲食、情志等多種因素再次誘發(fā)。且長時間的不寐會給患者帶來較大的身心損害。毛德西教授為全國名老中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床工作近五十年，學驗俱豐，熟背經(jīng)典，博采歷代醫(yī)家精華，治療此證每每取得佳效。筆者作為臨床實習醫(yī)師，在跟隨毛老學習的一年間，多蒙毛老悉心教誨，對此證的治療體會較多。恰逢畢業(yè)來臨，特采集毛師治療不寐證經(jīng)驗方數(shù)例，以供參鑒，具體介紹如下。
一、交通陰陽法——二夏湯加味。
二夏湯古代醫(yī)籍上未見此方名，其藥首次出現(xiàn)在清代·陸以湉《冷廬醫(yī)話》引用《醫(yī)學秘旨》上，其謂：“余嘗治一人患不眠癥，心腎兼補之藥，遍嘗不效。診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏三錢，夏枯草三錢，濃煎服之，即得安臥，仍投補心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”。此方中半夏苦溫，善泄膽胃之濁氣，降陽明之邪。夏枯草既能補養(yǎng)厥陰血脈，又能清泄郁火。因此《醫(yī)學秘旨》對此方的適應癥，當是郁火內(nèi)擾，陽不交陰之候。國醫(yī)大師朱良春老師亦善用此方。曾謂：“若加珍珠母三錢入肝以安魂則立意更為周匝，并可引用治療多種頑固性失眠。”毛老尋覓此方大加稱贊，屢屢用于臨床常獲效驗。
劉云，32歲，女，教師。患不寐證一年余，近一月來病情加重，常常通宵難以入眠，眠亦多夢紛紜。曾多處尋醫(yī)治療，多以養(yǎng)血安神之品治之，乏效。遂來毛師處就診?，F(xiàn)診：周身乏力，焦躁不安，兩脅部隱隱作痛，口干苦，小便略黃，大便正常，舌紅苔薄黃，脈弦滑不數(shù)。查肝功能稍有異常，轉(zhuǎn)氨酶增高。自訴平素脾氣急躁易上火。毛師辨為肝經(jīng)郁火上炎，戕伐肝陰，肝體受損，魂不守舍之證。遂以清肝寧神，交通陰陽之法治之。擬二夏湯加味治之，
處方：清半夏12g、夏枯草30g、垂盆草15g、敗醬草15g、北柴胡10g、生甘草10g、赤白芍各15g、丹參15g、生百合30g、川楝子10g、炒棗仁30g、珍珠母30g（先煎）。七劑。再次來診時，癥狀大有好轉(zhuǎn)，已能夜寐四小時左右，口苦口干脅痛癥狀均減輕。繼按原方加減治之。
二、調(diào)濟水火法——交泰丸
交泰丸出自明代·韓懋《韓氏醫(yī)通》，但原書無方名，僅有“黃連為君，佐官桂少許，煎百沸，入蜜，空心服，能使心腎交于頃刻”這段論述。而明確提出黃連、肉桂同用，治心腎不交，名交泰丸者，則是清代的王士雄。他在《四科簡要方·安神》篇中說：“生川連五錢，肉桂心五分，研細，白蜜丸，空心淡鹽湯下，治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸”。心為陽，屬火，居上焦；腎為陰，屬水，居下焦，兩臟之間有著密切的關(guān)系，必須相互交通才能不病?！侗孀C錄》云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也……心原屬火，過熱則火炎于上而不能下交于腎。”又如明·周之干《慎齋遺書》說：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降。此乃交心腎之法也。”本方用黃連清心瀉火以制偏亢之心陽，用肉桂溫補下元以扶不足之腎陽；心火不熾則心陽自能下降，腎陽得扶則腎水自能上承。二藥一熱一寒，水火既濟，夜寐不寧等癥自除。毛師逢此證常以此方作為基礎(chǔ)方加減運用。
黃可欣，女，48歲，自述患失眠證3年余，一個月前由于家庭矛盾，心情煩躁，失眠遂加重，甚則徹夜不眠?，F(xiàn)診：自感疲乏少力，精神倦怠，形體消瘦，夜間時有心煩，有盜汗，眠淺多夢，納食尚佳，大便溏，日一次。舌質(zhì)紅赤苔薄黃，脈弦細不數(shù)。毛師辨為腎陰虧虛，心火上炎，心腎不交之證，處方以交泰丸加減，
處方：黃連8g、肉桂4g、炒棗仁30g、茯神15g、知母10g、炒白術(shù)10g、女貞子15g、旱蓮草15g、枸杞子15g、浮小麥30g、生龍骨30g（先煎）、生甘草10g、夜交藤30g。水煎服，15劑。二診，來述睡眠大有好轉(zhuǎn)，已經(jīng)能安睡4--5個小時，精神漸佳。方藥合證，續(xù)以此方加減治之。
三、斂肝安魂法——酸棗仁湯
酸棗仁湯首見于《金匱要略》中，原方主治“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”毛師認為這個方的前提是“虛勞”，是由心肝陰虛血燥引起的，表現(xiàn)為“虛煩不得眠”。因肝體陰而用陽，今肝陰虧虛，虛熱內(nèi)生，妄灼肝體，使肝體抑郁，失于條達。同時肝陽虛亢，戕克脾土，致脾失健運，精微失布，出現(xiàn)“虛勞”之證。這種失眠常表現(xiàn)為心中郁熱煩悶，夜間尤甚。因此全方重用酸棗仁2升，以其甘酸性平，專入心肝二經(jīng)，具有補斂心肝之陰，寧心安神之而為君，佐知母，滋陰以清虛亢之火。妙在川芎一味，其性辛散，具有調(diào)肝血而疏肝氣，散煩郁而助肝用之功而為佐，加茯神，炙甘草以健運脾土，防止肝旺伐土。我在臨床上見到毛師常用此方治此類病證。若加“珍珠母、生龍骨”二味以潛鎮(zhèn)浮陽，斂安肝魂效果尤佳。
劉穎，女，39歲，高中教師。自述失眠三年余，近一月來失眠嚴重，時時晝夜不眠，五心煩熱，在晚上一點以后常感身體燥熱，上沖頭面。無盜汗自汗。形體偏瘦，精神不振，乏力，大便偏干，小便略黃，經(jīng)脈基本正常。六脈弦細。舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃不膩。毛師辨為肝陰虧虛，虛陽上擾，魂不安位。擬酸棗仁湯加減,，處方：炒棗仁30g、炒川芎10g、知母10g、茯神30g、蓮子心5g、焦梔子8g、地骨皮15g、夜交藤30g、生白術(shù)30g、生龍骨15g、生甘草10g。水煎服。7劑，再次來診時甚是喜悅，說服用此方后失眠癥狀大為好轉(zhuǎn)，已經(jīng)能安睡4小時。遂繼續(xù)以此方加減治之。
四、滌痰正神法——溫膽湯
溫膽湯見于宋代·陳無擇·《三因極一病證方論·虛煩證治》中，原方說“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。”后世醫(yī)家對此處“膽寒”二字有頗多解釋，唯清代醫(yī)家羅東逸解釋尚佳，他說：“此方純以二陳、竹茹、枳實、生姜，和胃豁痰，破氣開郁之品，內(nèi)中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其春氣溫和之意耳。和即溫也，說溫之，實涼之也?！蹦敲雌渲率叩牟C就可闡釋為膽胃不和，痰濁內(nèi)擾。病患素體膽氣不足，復由情志不遂，膽失疏泄，乘于脾，則脾土失運，痰濁內(nèi)生，逆于胃，則胃失和降，使痰濁郁于中焦，阻隔水火交濟之路，神位自然不安?！毒霸廊珪げ幻隆ふ撝巍氛f：“無邪而不寐者，宜以養(yǎng)營氣為主治”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”所以臨床上毛師每逢此證皆以此方化裁運用。
徐松林，男，58歲。患腦梗經(jīng)治療后，現(xiàn)出現(xiàn)失眠之癥，夜睡3小時，夜眠淺易醒，醒后難以入睡，且多噩夢。神志尚清，但言語表達欠流利，思維遲鈍，精神欠佳，自感乏力，健忘，納食差，食后發(fā)脹且有惡心之感，二便尚可。六脈弦滑，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白厚膩。毛師辨為痰濁內(nèi)阻，膽胃不和，上擾神竅。擬以溫膽湯加減治之。
處方：清半夏12g、橘紅10g、茯苓15g、炒枳實10g、竹茹15g、生甘草10g、炒棗仁15g、夜交藤15g、石菖蒲10g、炙遠志10g、藿香10g、佩蘭10g、砂仁8g、白礬一小撮（自備）、生姜5片、大棗5枚。水煎服，7劑。二診時，患者失眠情況有較大好轉(zhuǎn)，能安睡5個多小時，惡夢減少，白膩的舌苔已經(jīng)去掉大半。方藥對癥，毛師續(xù)以和胃化痰，開竅安神之法調(diào)之。
五、養(yǎng)心益脾法——歸脾湯合甘麥大棗湯
歸脾湯出自于宋·嚴用和《濟生方》，原方說“治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”，雖未言不寐之證，但從此方的方藥組成來看還是主治心脾兩虛，氣血不足之證。甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略·婦人雜脈癥并治》云“婦人臟躁，善悲傷欲哭，如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”此方雖未直言可療不寐之證，但其言“悲傷欲哭”“數(shù)欠伸”等神志病變皆屬心脾兩虛之證，而心脾虛弱必然和不寐有密切關(guān)系。毛師時常說，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，造成長期的緊張情緒。再加上飲食不規(guī)律，多食膏滋厚味，易脾胃受損，運化失布，從而引起精血暗耗，心脾失調(diào)，不寐之證現(xiàn)矣。毛師每逢此證，常給患者先輔以心理指導和飲食禁忌等，然后再開方處藥，往往收效頗好。
肖亞娟，女，32歲，自述失眠，入睡困難，易醒一年余，1月前由于工作變遷，壓力增大，出現(xiàn)徹夜不眠。服用西藥抗抑郁藥艾斯挫侖能睡6個小時，但醒來精神不振?，F(xiàn)診：徹夜不能寐3天，精神疲乏，頭昏，時有心慌，有自汗證。納食差，食后腹脹，大便微溏，小便正常。經(jīng)脈量少，色紅。平素好生氣，精神緊張，體質(zhì)較差，易感冒。舌淡嫩有齒痕，苔薄白。六脈弦細。毛師辨為勞傷心脾，氣血兩虛證，擬歸脾湯合甘麥大棗湯加減，
處方：炙黃芪15g、炒白術(shù)10g、防風10g、黨參15g、麥冬15g、五味子5g、當歸10g、茯神15g、炙遠志10g、炒棗仁30g、夜交藤15g、炙甘草10g、大棗10枚（自備）、浮小麥30g、合歡皮15g。水煎服。10劑，囑逐漸減少西藥量。二診來時睡眠明顯改善，已不用服西藥，能安睡4小時，余證漸消。為鞏固療效，毛師又續(xù)守方14劑，并囑其保持心情舒暢。防止病情反復。
六、活血化瘀法——血府逐瘀湯
血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，原方主治病癥條目中有“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！钡枪沤襻t(yī)家用此方治不寐證病案較少見到，其實我在臨床上看到毛老師用血府逐瘀湯治療此類病證病例不在少數(shù)，且效果尤佳。毛師講此類病人多有有以下特點：臨床癥狀比較單一，未見明顯虛實之證；經(jīng)多方醫(yī)治乏效或無效；舌上可能見不到瘀斑瘀點，但舌下靜脈往往分支較粗，且迂曲；脈多細弦或細澀。特舉例如下。
王群英，女，56歲，自述因無明顯原因，發(fā)現(xiàn)兩眼圈漸漸發(fā)黑，色如涂漆，狀如“熊貓眼”，失眠多夢，睡不安穩(wěn)，能寐3—4個小時。經(jīng)脈已斷，納食尚可，大小便正常，舌淡苔白潤，邊紫暗，舌下靜脈有瘀曲。六脈沉細澀。毛師辨為瘀血內(nèi)阻，血行不暢，腦竅失養(yǎng)，而致失眠。擬血府逐瘀湯加減，
處方：當歸10g、生地10g、炒桃仁10g、紅花10g、懷牛膝15g、柴胡10g、炒川芎8g、桔梗10g、玫瑰花15g、丹參15g、合歡皮15g、炒棗仁30g、生甘草10g。水煎服，7劑。二診來時，黑眼圈減少1/3，睡眠狀況好轉(zhuǎn)，能安睡5個小時，夢也減少。續(xù)與此方加黃連8g、肉桂4g共7劑繼服。三診來時黑眼圈較初診時減少了大半，氣色也好轉(zhuǎn)，失眠的癥狀也大有減輕。方藥合證，遂繼續(xù)服用此方。至今未來復診。
《名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗整理與繼承》
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