【導(dǎo)讀】失眠證,從病理來(lái)說(shuō),雖然有五臟六腑寒熱虛實(shí)之分,但臨床家都一言以蔽之曰“陽(yáng)不歸陰”。其實(shí),若從癥狀嚴(yán)格加以區(qū)分的話,陽(yáng)不歸陰必有身熱,一般是身有微熱。若無(wú)身熱這一癥狀,而以心煩、舌赤為主證,反映為水虧火旺的,叫做心腎不交；精神不振,乍寐乍醒,怔忡心悸,脈虛血少的,叫做心脾兩虛；精神不安,雜夢(mèng)紛紜,驚悸多怒,脈見(jiàn)弦牢的,為肝魂不安。類(lèi)型不同,各有主方。
《靈樞·邪客篇》說(shuō):“衛(wèi)氣者,出其悍氣之漂疾而先行于四末、分肉、皮膚之間而不休者也,晝?nèi)招杏陉?yáng),夜行于陰,常從足少陰之分間行于五臟六腑。今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng)不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛,陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷(《甲乙經(jīng)》“陷”作“滿”。按:“陷”是“滿”字之誤)。不得入于陰,陰虛,故目不睽。黃帝日,善!治之奈何?伯高曰,補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道而去其邪,飲以半夏湯一劑,陰陽(yáng)已通,其臥立至。”
這是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于失眠證病理、治則的最早論述。半夏湯也是治療失眠證最早的一張方劑?！靶杏陉?yáng),不得入于陰”,現(xiàn)代語(yǔ)簡(jiǎn)化為“陽(yáng)不歸陰”。陽(yáng)之所以不得入于陰,是由于“厥氣客于五臟六腑”,而五臟六腑之厥氣又有虛實(shí)之分,于是根據(jù)虛實(shí),“補(bǔ)其不足,瀉其有余”,以“去其邪”而“通其道”。
如果“陰陽(yáng)已通”,就會(huì)“其臥立至”。這就說(shuō)明,治療失眠證的大法,重點(diǎn)在于調(diào)治五臟六腑的虛實(shí),消除內(nèi)因,是為了疏通陽(yáng)氣出入的道路,所以半夏湯方后注云,“汗出則已矣”?！昂钩觥?就是“陰陽(yáng)已通”的證明。
李時(shí)珍云:“半夏體滑而味辛性溫也,涎滑能潤(rùn),辛溫能散亦能潤(rùn),故行濕而通大便,利竅而泄小便,所謂辛走氣,能化液,辛以潤(rùn)之是矣?！憋?即粟米之粘者,李時(shí)珍謂“能益陰氣而利大腸,大腸利則陽(yáng)不盛矣?！笨梢?jiàn)半夏與秫米合用,粘而且滑,有滋燥和胃之功,辛散之性,又有助于利竅而接引陽(yáng)氣,所以能達(dá)到“病新發(fā)者,復(fù)杯則臥,汗出則已矣,久者三飲而已也”這樣立竿見(jiàn)影的效果。
不過(guò)半夏湯并不是治療一切失眠證的必劑。因?yàn)槲迮K六腑的虛實(shí)不同,究竟是何臟何腑?陰、陽(yáng)、氣、血、痰、火、濕、食,何虛何實(shí)?怎樣才能“去其邪”，怎樣才能“通其道”?這里還有不少問(wèn)題需要分析,還有不少技巧需要掌握。不加分析,侈談“引陽(yáng)歸陰”是不能應(yīng)付臨床極端錯(cuò)綜復(fù)雜的失眠證的。下面列舉古人的一些方治,作為舉一反三的提示。
《傷寒論》(新輯宋本)76條云:“傷寒吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊儂,桅子豉湯主之?！边@是邪熱結(jié)聚胸膈,以致陽(yáng)不歸陰。桅子清熱除煩,豆豉辛甘微寒,宣發(fā)透達(dá),能解表除煩,有引陽(yáng)入陰的作用。
《傷寒論》61條又云:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,干姜附子湯主之?！泵}沉微,是下之后里陽(yáng)已虛,不嘔不渴無(wú)表證,是病不在三陽(yáng),身無(wú)大熱,是尚有微熱,這說(shuō)明這樣的身微熱,是里陽(yáng)虛導(dǎo)致陽(yáng)不歸陰。在夜間,已虛之里陽(yáng)不外出與邪爭(zhēng),兩不相涉,猶相安無(wú)事,而在白天,本來(lái)就身有微熱,衛(wèi)氣又欲行于陽(yáng),這不但不能歸陰,而且與式微之里陽(yáng)更有表里分馳之勢(shì),所以煩躁不得眠。干姜溫中,開(kāi)里陰之結(jié),附子善走,溫通內(nèi)外。尤其是干姜,性熱味辛,熱能溫,辛能散,一物就具備溫通表里,接合陰陽(yáng)的妙用?！肚Ы鸱健分翁搫诓幻?用干姜為末,湯服三錢(qián),取微汗出,也是在里虛里寒的情況下,用以引陽(yáng)歸陰。
以上幾例,或有身熱,或身微熱,都說(shuō)明是衛(wèi)氣行于陽(yáng)不得入于陰,所以是典型的陽(yáng)不歸陰。但是失眠證是精神活動(dòng)的失常,精神的本體叫做神,神是藏于心的。精神活動(dòng)起來(lái)—“隨神往來(lái)者謂之魂”,魂又是藏于肝的。所以失眠證從本的方面來(lái)說(shuō),雖然有五臟六腑之分,但若從標(biāo)的方面來(lái)說(shuō),沒(méi)有不通過(guò)心、肝二臟的。
因此,失眠證除了伴有身熱或身微熱者當(dāng)劃入陽(yáng)不歸陰這一類(lèi)型以外,還應(yīng)當(dāng)根據(jù)煩躁、征忡、驚悸、舌色、脈象等,找出重點(diǎn)和特點(diǎn),以心、肝兩臟來(lái)分類(lèi)。
《傷寒論》303條云:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”本證是心火獨(dú)熾于上,下吸肝腎之陰,所以舌赤苔少,脈沉細(xì)數(shù)。這是水不濟(jì)火,心腎不交。以黃連黃芩瀉上焦心經(jīng)之火,雞子黃養(yǎng)心陰,白芍、阿膠滋下焦肝腎之陰。這是補(bǔ)水瀉火,使水升火降,就會(huì)煩躁消失,安然人睡。如果是心火結(jié)而不降,不能與腎水相交,當(dāng)用黃連瀉心火,反佐以少量的肉桂,以糾正黃連之苦寒凝斂,使之有利于心火的行散。火下行,水就會(huì)上達(dá),陰升陽(yáng)降,取義于六十四卦之地天泰,故名交泰丸。
心腎不交重點(diǎn)在于心火過(guò)盛的,以瀉心火為主,以上二方為準(zhǔn)則。若重點(diǎn)在于腎水不足的,心煩不如前者嚴(yán)重,應(yīng)滋腎陰以制心火,宜六味地黃湯、丸,或其它補(bǔ)腎填精之藥,久服以收功。這里滋腎陰只是手段,而其目的仍在于制心火,邵新甫所謂“壯水之主,靜以制動(dòng)”的就是。
以上是交通心腎法。又有補(bǔ)脾養(yǎng)心法。因?yàn)槠⒅魉?憂思傷脾必耗損心血,就會(huì)征忡少寐,心悸不安,乍寐乍醒,脈澀神虛。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇所說(shuō)的“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑”。此主證在心,病因在脾,除清心靜養(yǎng)以外,藥物當(dāng)以養(yǎng)榮益氣之藥補(bǔ)脾化榮,或少加清火、鎮(zhèn)靜之品,養(yǎng)心湯、歸脾湯等,隨證選用,并屏絕雜念,持之以恒,日久自能痊愈。或用鹿角膠一味,熱酒化服,以血肉有情之物,更易收到益血填精的效果。
以上是以治心安神為主,下面再講講治肝安魂之法。
《金醫(yī)要略》云:“虛勞,虛煩不得眠,酸棗仁湯主之。”酸棗仁養(yǎng)肝斂魂,佐以茯苓,安神鎮(zhèn)靜；知母清熱潤(rùn)燥,滋腎以養(yǎng)肝,清熱以安神；炙甘草奠安中土,以養(yǎng)五臟。尤妙在川芍一味,辛溫走竄,在大隊(duì)斂潤(rùn)藥中,用以條達(dá)肝氣,有調(diào)和陰陽(yáng)的作用。本方在《千金翼》中加入麥冬、干姜,治傷寒吐下后,心煩氣乏不得眠,更有利于接合陰陽(yáng)。酸棗仁湯適用肝不藏魂的虛煩證。
所謂“虛煩”之虛,有兩種涵義:一是無(wú)痰飲宿食,故謂之虛;二是五內(nèi)枯燥,榮少血虛。肝不藏魂除由于肝血虛、肝陰虛的虛證以外,又有肝氣郁結(jié)的實(shí)證而致者。
如李延罡《脈訣匯辨》載:“新安吳修予令侄,煩躁發(fā)熱(發(fā)熱就是陽(yáng)不歸陰),肌體骨立,沉困著床,目不得瞑者,已三年矣。大江以南,迎醫(yī)幾遍,求一刻安臥,竟不可得也。余診其肝脈沉而堅(jiān)。此怒火久伏,木郁宜達(dá)也。以柴胡五錢(qián)、白芍藥、丹皮、桅子各三錢(qián),甘草、桂枝各五分,日哺方進(jìn)劑,未抵暮而熟寐,至旦日午后未嘉……至夜分方醒?！鼻白C宜斂,此證宜散,前為肝虛,此為肝實(shí),“調(diào)其虛實(shí)”,達(dá)到肝魂安于其宅,自然就目俱了。
又,《冷廬醫(yī)話》引《醫(yī)學(xué)秘旨》云:“一人患不睡,心腎兼補(bǔ)之藥,遍嘗不效,診其脈,知為陰陽(yáng)違和,二氣不交。以半夏三錢(qián)、夏枯草三錢(qián),濃煎服之,即得安睡?！标懚ㄆ圆⒆鹘忉屧?“蓋半夏得陰而生,夏枯草得至陽(yáng)而長(zhǎng),是陰陽(yáng)配合之妙也。”什么“至陰而生”“至陽(yáng)而長(zhǎng)”,關(guān)鍵是夏枯草辛寒散肝火之結(jié),佐以半夏,走氣化液。與前方相較,是結(jié)有輕重,火有微甚的差別罷了。
又有痰火郁于膽經(jīng)的,肝膽相聯(lián),影響肝魂,必驚悸不眠,口苦心煩。有痰用溫膽湯,無(wú)痰用桑葉、梔子、丹皮等清瀉少陽(yáng),使膽火得清,睡眠自然就安定了。肝膽合病的,又當(dāng)肝膽同治。如《醫(yī)醇臉義》載:“無(wú)楊孫左,身無(wú)他苦,飲食如常,惟徹夜不眠,間日輕重,如發(fā)瘧然,一載未愈。予診其脈,左關(guān)獨(dú)見(jiàn)弦數(shù),余部平乎……此實(shí)(少陽(yáng))與厥陰同病,甲乙同源,互相膠結(jié)……為制甲乙歸臟湯,連服數(shù)十劑而愈?！逼浞绞?珍珠母、龍齒、柴胡、薄荷、生地、歸身、白芍、丹參、柏子仁、夜合花、沉香、紅棗、夜交藤等味。鎮(zhèn)肝養(yǎng)肝之中,兼升散少陽(yáng)之郁火。
肝不藏魂,有由于肺燥的,燥則火生,金不制木。當(dāng)用涼潤(rùn)斂降之藥。方用生百合一兩,養(yǎng)肺金以制肝木,加入蘇葉三錢(qián),下氣解郁,斂而且降,安魂之中,有引陽(yáng)歸陰的意義。失眠治肝,凡言肝虛的,都是肝陰虛,虛則補(bǔ)其母,當(dāng)補(bǔ)腎。凡言肝實(shí)的,都是肝火盛,實(shí)則瀉其子,應(yīng)瀉心。這和補(bǔ)腎水瀉心火的交通心腎法,實(shí)有殊途同歸的道理。因此,從理論上便于學(xué)習(xí)和掌握,分為治心、治肝,而在癥狀上有時(shí)則不容易截然分開(kāi),但臨床既久,融會(huì)貫通,也就頭頭是道了。
失眠證在理論上,雖然治心、治肝條理分明,但在實(shí)踐時(shí),還要多方面吸取一些臨床的成熟經(jīng)驗(yàn),以資啟發(fā),才能開(kāi)發(fā)思路,用方更活,效果更好。現(xiàn)略舉幾例如下:《宋史·錢(qián)乙傳》:“一乳婦因悸而病,既愈,目張不得瞑。乙曰,煮郁李仁,酒飲之,使醉即愈。所以然者,目系內(nèi)連肝膽,恐則氣結(jié),膽橫不下。郁李仁能去結(jié),隨酒入膽，結(jié)去膽下,則目能瞑矣?！贝瞬‰m屬肝膽,但實(shí)質(zhì)是因驚痰結(jié),影響目系。若不用酒服郁李仁,只與溫膽湯,即不理想。
《脈訣匯辨》:“太常卿胡慕東,形神俱勞,十晝夜目不得瞑。自服歸脾湯數(shù)劑,中夜見(jiàn)鬼。更服蘇合丸,無(wú)功。余(李士材)曰,脈大而滑,痰氣膠固也,二陳湯加枳實(shí)、蘇子,兩日進(jìn)四劑,未獲痊可。更以人參送滾痰丸,下痰積甚多,因而瞑眩。大劑六君子湯,服一月乃安?！北景感紊窬銊?似應(yīng)服歸脾、養(yǎng)心之類(lèi),脈大而滑,又似應(yīng)用二陳、枳實(shí)等藥,但二方俱無(wú)效果,這除了痰屬膠固之頑痰以外,也是因?yàn)檎撔皩?shí),所以單獨(dú)補(bǔ)正,則頑痰更加壅滿,單獨(dú)驅(qū)痰,則正虛不能運(yùn)藥,所以改用藥滾痰丸,而以人參送服,扶正以驅(qū)邪,運(yùn)藥有力,才獲得顯著效果。尤其值得注意的是，二陳湯加枳實(shí)、蘇子,連進(jìn)兩日無(wú)功,可知痰有頑痰,治療非易,治則雖然不游移,方藥則應(yīng)靈活改變。
《張氏醫(yī)通》載:“一少年,因恐慮,兩月不臥,服安神、補(bǔ)心藥無(wú)算。余與溫膽湯倍半夏加柴胡,一劑頓臥兩晝夜,竟?fàn)柣羧弧！贝朔脚c高枕無(wú)憂散,都是溫膽湯加味,前者倍半夏加柴胡,后者是加人參、龍眼肉、麥冬、炒棗仁、石膏而成,而且方中溫膽湯六味藥共計(jì)九錢(qián),而加入的人參一味就用了五錢(qián),這都是值得研究的。
僅從以上諸例就可以看出,只明白治療大法還不夠,還必須靈活掌握一些技巧問(wèn)題。失眠證的治療,除上述者外,還有因外感而不寐的,因燥屎、宿食、痰喘而不寐的,因痛因癢而不寐的,種種原因,難以悉數(shù)。除去主因,自能入睡。此不屬于失眠證的范圍,故不一一列舉。
但有的人,對(duì)各種不適的癥狀,耐受性不同,對(duì)上述這些影響入睡的主因主證,可能不甚注意,卻把失眠作為唯一的主訴,醫(yī)生聽(tīng)了主訴,也容易忽視了原發(fā)病,卻千方百計(jì)地求救于鎮(zhèn)靜、安神等藥,以致失眠證也久治不愈,也是屢見(jiàn)不鮮的。下面舉一實(shí)例作證明。
李xx,女性,年約六旬,xx大學(xué)干部家屬。1970年春,失眠證復(fù)發(fā),屢治不愈,日漸嚴(yán)重,竟至煩躁不食,晝夜不眠,每日只得服安眠藥片,才能勉強(qiáng)略睡片刻。余應(yīng)邀往診。按其脈,澀而不流利,舌苔黃厚粘膩,顯系中脘濕熱。因問(wèn)其胃脘滿悶否?答曰,非常滿悶。并云大便日久未行,腹部并無(wú)脹痛(其實(shí)已近月未正常進(jìn)食)。我認(rèn)為,這就是“胃不和則臥不安”,要使安眠,先要和胃。處方:半夏瀉心湯原方加枳實(shí)。傍晚服下,當(dāng)晚就酣睡了一整夜,滿悶煩躁等癥狀,都大見(jiàn)好轉(zhuǎn)。又接服了幾劑,終至食欲恢復(fù),大便暢行,胃病臨床治愈。
總之,失眠證,從病理來(lái)說(shuō),雖然有五臟六腑寒熱虛實(shí)之分,但臨床家都一言以蔽之曰“陽(yáng)不歸陰”。其實(shí),若從癥狀嚴(yán)格加以區(qū)分的話,陽(yáng)不歸陰必有身熱,一般是身有微熱。若無(wú)身熱這一癥狀,而以心煩、舌赤為主證,反映為水虧火旺的,叫做心腎不交；精神不振,乍寐乍醒,怔忡心悸,脈虛血少的,叫做心脾兩虛；精神不安,雜夢(mèng)紛紜,驚悸多怒,脈見(jiàn)弦牢的,為肝魂不安。類(lèi)型不同,各有主方。主證主方之外,再酌加開(kāi)痰、瀉火、調(diào)氣、解郁、導(dǎo)滯、潛鎮(zhèn)、安神、和胃等藥,隨證選藥,標(biāo)本兼顧。對(duì)于治療失眠證來(lái)說(shuō),大體離不開(kāi)這些原則的。上面對(duì)于失眠證的論述,已經(jīng)談了不少,但是臨床上總會(huì)遇到一些頑固失眠證,僅用藥物是不易取效的。
《廣陽(yáng)雜記》有這樣一段記載:“馬紹先,山東長(zhǎng)山縣長(zhǎng)白山人,其尊人馬負(fù)圖,字希文,甲午舉人。紹先嘗患病,夜不得寐,醫(yī)皆不效,乃自以其意為園圃十余畝,親操耒相,學(xué)為圃于其間,久之,疾愈。是亦可謂善治疾者矣?！笨梢?jiàn)有些頑固的失眠證,加強(qiáng)體力鍛煉,有時(shí)比服藥更為理想,臨床家請(qǐng)注意及之。
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