心力衰竭是一種發(fā)病率和死亡率高 并可造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的綜合征，患者一旦出現(xiàn) 心力衰竭癥狀，其1年生存率為 50%～60%，5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)。心力衰竭的病因有多 種，其中冠心病和高血壓占大多數(shù)，尤其是冠心病心肌梗死存活的患者，由于冠狀動(dòng)脈介入治療 的普及，AMI 血運(yùn)重建治療使心肌梗死患者的存 活率大大提高。因此，心肌梗死后心室重構(gòu)造成 慢性心力衰竭的發(fā)病率大大提高。弗萊明翰研究 顯示，1971－2000年心力衰竭發(fā)病率增加，其中 心肌梗死后心力衰竭發(fā)病率增加是主要原因之一。 多項(xiàng)研究報(bào)道，心力衰竭患者中合并冠心病者占 23%～73%，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病約占 新發(fā)心力衰竭患者的50%。冠心病可因心絞痛而限制運(yùn)動(dòng)耐量，也可因發(fā)生心肌梗死而導(dǎo)致進(jìn)一步的心肌損傷，故應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南治療基礎(chǔ)冠心病， 改善預(yù)后。
冠心病導(dǎo)致的心力衰竭以左心衰竭為主，隨著病情進(jìn)展可累及右心而致全心衰竭，也可直接引起右心衰竭，如右心室心肌梗死引起的急性右心衰竭。 根據(jù)超聲測(cè)得的 LVEF 數(shù)值，心力衰竭既可為射 血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），也可為射血分?jǐn)?shù)保留性 心力衰竭（heart failure with preserved ejection fra ction，HFpEF）。
7.2.2.1 發(fā)病機(jī)制 出現(xiàn)心力衰竭的冠心病患者可 以表現(xiàn)為 ACS 或非 ACS。心肌損傷在 ACS 患者 通常是心力衰竭的主要原因，因心肌大片狀壞死或損傷，喪失有效的收縮能力，導(dǎo)致心室肌整體收縮 功能顯著降低。歐洲心力衰竭調(diào)查Ⅱ研究中，42%的新發(fā)心力衰竭患者可歸因于ACS。而在非ACS患者，心肌損傷則可能是心力衰竭惡化的結(jié)果。急 性心力衰竭時(shí)，升高的左心室舒張末壓可導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血 ；神經(jīng)激素的過度激活可通過增加心肌收縮力和由內(nèi)皮功能障礙引起的冠狀動(dòng)脈灌注降低而加重心肌缺血。另外，合并冠心病的急性心力 衰竭患者往往存在冬眠或頓抑的心肌，這些因素最終均導(dǎo)致心肌損傷。在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄所致的可逆性心肌缺血發(fā)作可能引起一過性心功能惡化。應(yīng)激或自發(fā)性缺血時(shí)一過性左心室功能不全會(huì)加重冠心病合并心力衰竭患者 的癥狀。此外，心肌氧供失調(diào)也可導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡，即使在沒有明確缺血事件的情況下，也可能促 進(jìn)左心室功能不全的進(jìn)展。
7.2.2.2 診斷及評(píng)估根據(jù)明確的冠心病病史或在典型胸痛癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、氣喘、 咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺濕啰音、心音低鈍、舒張期奔馬律等典型臨床癥狀和體征，不難作出診斷。 但臨床癥狀不典型、重癥合并其他并發(fā)癥的患者診 斷可能有一定困難，需要完善實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物、心電圖、影像和超聲等檢查以明確診斷。
評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確 ：①容量狀態(tài) ；②循環(huán)灌注是否不足；③是否存在急性心力衰竭的誘因和（或） 并發(fā)癥。
急性心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)，主要包括 Killip法、Forrester 法和臨床程度床邊分級(jí)3種方法。
（1）Killip法（表 7-8）：主要用于AMI患者， 根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。這種分級(jí)方法在 AMI 患者中常用，有助于判斷心肌受累面積 和患者預(yù)后，同時(shí)對(duì)是否選擇積極再通治療具有指 導(dǎo)價(jià)值，分級(jí)越嚴(yán)重，再通治療的獲益越明顯。
（2）Forrester 法 ：適用于監(jiān)護(hù)病房及有血流動(dòng) 力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室。該分級(jí)方法對(duì)判斷 預(yù)后和指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值，但因需要有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，故并未被廣泛應(yīng)用。
（3）臨床程度床邊分級(jí)（表 7-9）：由 Forrester法修改而來，主要根據(jù)末梢循環(huán)（灌注）和肺部聽 診的情況分級(jí)，無需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般 門診和住院患者。
7.2.2.3 藥物治療 與非 ACS表現(xiàn)的急性心力衰 竭患者相比，臨床實(shí)踐指南對(duì) ACS發(fā)病的心力衰竭患者的處理策略更加規(guī)范，但二者在臨床表現(xiàn)和處理方面有較多相同之處，最主要的區(qū)別在于冠心病合并 ACS的急性心力衰竭患者心肌酶水平多明 顯升高，需抗凝及早期血管再通治療。
治療的目標(biāo) ：緩解充血和（或）心輸出量降低 的癥狀，達(dá)到正常血容量，去除誘發(fā)因素，優(yōu)化口服抗心力衰竭藥物治療，識(shí)別能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管 再通治療的患者，鑒別血栓栓塞的危險(xiǎn)因子，進(jìn)行 患者及家庭成員的心力衰竭防治教育等。
治療前快速評(píng)估 ：心率、血壓、肝腎功能 [ 尤其是估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）]、電解質(zhì)水平、 既往用藥史及過敏史，保證用藥治療期間發(fā)揮最大 作用的同時(shí)盡可能地避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
（1）一般治療 ：迅速開通靜脈通道，心電、血 壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格限鈉（2.0 g/d）；中度低鈉血癥（血清鈉＜ 130 mmol/L）或其他液體潴 留的患者每日液體攝入量應(yīng)＜ 2000 ml ；保持每天出入量負(fù)平衡約 500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為 1000 ～ 2000 ml/d。
（2）氧療 ：可緩解急性左心衰竭引起的低氧血 癥，減少肺泡滲出和肺水腫，減少做功。視病情給 予高流量吸氧（吸氧濃度＞ 50%）、面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，若病情嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸節(jié)律異 常，隨時(shí)準(zhǔn)備行氣管插管 / 切開接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助 治療。
（3）體位 ：如患者因呼吸困難不能平臥，立即囑患者取半臥位或坐位，雙腿下垂以減少回心血量。
（4）嗎啡 ：一般用于嚴(yán)重急性心力衰竭的早期階段，特別是患者出現(xiàn)不安和呼吸困難時(shí)，不僅可 鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的心臟負(fù)擔(dān)，合并ACS時(shí)還可鎮(zhèn)痛，同時(shí)也可降低心率、舒張小血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)。用法 ：?jiǎn)岱?5～10 mg 緩慢靜脈注射， 必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)給藥，共 2 ～ 3 次。如患者極度呼吸困難伴大汗，血壓偏低時(shí)可先予嗎啡皮下注射 3 ～ 5 mg，觀察 3 ～ 5 分鐘癥狀有無加重。部分患者使用嗎啡后會(huì)出現(xiàn)嘔吐，注意避免嘔吐物誤吸。伴明顯和持續(xù)的低血壓、休克、意識(shí)障礙、 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）等患者禁忌使用嗎啡。
（5）利尿劑 ：通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中最常用的藥物。但對(duì)于有低灌注表現(xiàn)的 急性心力衰竭患者，在保證足夠的灌注前，應(yīng)避免使用利尿劑。為了增強(qiáng)利尿作用，可聯(lián)合袢利尿 劑、噻嗪類利尿劑及醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意避免低鉀血癥、腎功能不全及低血容量。長期使用利尿劑也容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是高血鉀或低 血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉水平變化。用法 ：最初靜脈注射的劑量至少應(yīng)與在家中口服劑量相等，如呋塞米 20～40 mg 或托拉塞米 10 ～ 20 mg 靜脈注射，2分鐘內(nèi)注完，10 分鐘內(nèi)起效 ；如用藥半小時(shí)后癥狀未緩解，肺部啰音未 減少，加大利尿劑用量，靜脈注射后靜脈滴注維持， 呋塞米最大劑量為 400 mg/d，托拉塞米最大劑量為 200 mg/d。
（6）血管擴(kuò)張劑 ：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，同時(shí)降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù) 荷。收縮壓水平是評(píng)估該類藥物是否適宜的重要指 標(biāo)，收縮壓＞ 110 mmHg 的患者通常可安全使用 ； 收縮壓為 90 ～ 110 mmHg 時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ；收縮壓＜ 90 mmHg 時(shí)禁忌使用。合并二尖瓣或主動(dòng)脈 瓣狹窄的患者，應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑。①硝酸酯類藥 物 ：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況 下能減輕肺淤血，可快速減輕心肌缺血和改善冠狀動(dòng)脈灌注，特別適用于 ACS 合并心力衰竭的患者。 硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為 10～20 μg/min，每5～10分鐘遞增 5 ～ 10 μg/min，控制收縮壓為90～100 mmHg。如連續(xù)應(yīng)用數(shù)天，需每天增加劑量，以減輕其耐藥性。②硝普鈉 ：適用于嚴(yán)重心力衰竭、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。 宜從小劑量 10 μg/min 開始，可酌情逐漸增加劑量至 50 ～ 250 μg/min，靜脈滴注，療程不應(yīng)超過 72 小時(shí)，使用過程中應(yīng)注意避光、密切監(jiān)測(cè)患者血壓 及肝腎功能。③重組人腦利鈉肽（rhBNP）：通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）有效降低心臟前、后負(fù)荷，同時(shí)具有排鈉利尿作用，抑制腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性， 阻止急性心力衰竭演變中的惡性循環(huán)，可改善充血性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙，延緩心肌重構(gòu)。用法 ：奈西立肽，先給予負(fù)荷劑量 1.5 ～ 2.0 μg/kg， 緩慢靜脈注射，繼以 0.01 μg/（kg·min）靜脈滴注； 也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般為 3天，不超過 7 天。
（7）正性肌力藥 ：可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)，適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤ 85 mmHg）或心輸出量降低伴循環(huán)淤血的患者。需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者應(yīng)用正性肌力藥可能有害，因?yàn)檎约×λ幈旧淼难軘U(kuò)張?zhí)匦曰蚱渑c血管擴(kuò)張劑聯(lián)用導(dǎo)致的血壓下降和（或）心率增快，可降低冠狀動(dòng)脈灌注，對(duì)患者不利。
①洋地黃類藥物 ：能輕度增加心輸出量，降低左心室充盈壓和改善癥狀。用法 ：毛花苷 C 0.2 ～ 0.4 mg 緩慢靜脈注射，2 ～ 4 小時(shí)后可再用 0.2 mg，伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者可酌情適當(dāng)增加劑量。AMI 急性期患者24 小時(shí)內(nèi)不宜使用洋地黃類藥物。
②多巴胺：2 ～ 5 μg/（kg·min）靜脈滴注，有利于改善急性心力衰竭患者的病情。小劑量 [ ＜ 3 μg/kg·min）] 有選擇性地?cái)U(kuò)張腎動(dòng)脈，促進(jìn)利尿作用 ；大劑量 [ ＞ 5μg/（kg·min）應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用 ；＞ 10 μg/（kg·min）時(shí)可增加左心室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，對(duì)患者不利。
③多巴酚丁胺 ：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。用法 ：起始劑量為為 2 ～ 3 μg/（kg·min）靜脈滴注， 最高可用至 20 μg/（kg·min）。常見不良反應(yīng)包括心律失常和心動(dòng)過速，偶可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用 β 受體阻滯劑的患者不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。
④磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）：兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力的作用，適于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的急、慢性心力衰竭。用法 ：米力農(nóng)，負(fù)荷劑量 25 ～ 75 μg/kg，5 ～ 10 分鐘緩慢靜脈注射，后0.25 ～ 1.0 μg/（kg·min）維持靜脈滴注，每日最大劑量不超過 1.13 mg/kg。常見不良反應(yīng)包括低血壓和心律失常。
⑤左西孟旦 ：一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白 C（TnC）促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo) ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮舒張血管作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng)，其正性肌力作 用獨(dú)立于 β 腎上腺素能刺激，可用于正接受 β 受體阻滯劑治療的患者。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。 用法：起始劑量 6 ～ 12 μg/kg 靜脈注射（＞ 10 分鐘）， 繼以 0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注，可酌情減半或加 倍。對(duì)于收縮壓＜ 100 mmHg 的患者，不需負(fù)荷劑量， 可直接使用維持劑量。為防止發(fā)生低血壓，應(yīng)用時(shí) 需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。
⑥血管收縮藥物 ：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用 于使用了正性肌力藥仍出現(xiàn)心源性休克或合并顯著低血壓狀態(tài)的患者。上述藥物可使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。
（8）抗凝藥 ：對(duì)于合并 ACS 的冠心病患者， 抗凝治療（如 LMWH）是重要的治療措施之一， 而對(duì)于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者， 也推薦應(yīng)用。對(duì)于 STEMI 患者，肝素可作為 PCI 和溶栓治療的輔助用藥 ；而對(duì)于非ST段抬高 ACS患者，肝素除作為 PCI 的輔助用藥外，還是早期保守策略的重要治療用藥。普通肝素皮下注射吸收差，因此推薦靜脈注射。而 LMWH 是由普通肝素解聚產(chǎn)生，分子均一性好，較少黏附于血漿蛋白和細(xì)胞表面，因此，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。與普通肝素相比，LMWH的優(yōu)勢(shì)在于 ：使用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥發(fā)生率低，直接 PCI術(shù)后可以 LMWH代替普通肝素抗凝。目前臨床常用的 LMWH 包括依諾肝素、那曲肝素鈣、達(dá)肝素等，具體用法可參見本指南相關(guān)章節(jié)。值得注意的是，在使用 LMWH 時(shí)低體重者應(yīng)減量，腎功能不全者慎用，肌酐清除率＜ 30 ml/min 者可選用普通肝素， 同時(shí)監(jiān)測(cè) ACT。
（9）右心室梗死合并急性右心衰竭的治療 ： ①擴(kuò)容治療：右心室AMI 引起右心衰竭伴低血壓， 而無左心衰竭表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺 ； ②不宜使用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓 ；③如右心室梗死 同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。
7.2.3.1 發(fā)病機(jī)制 冠心病所致的慢性心力衰竭往往由多種因素引起。首先，也是最重要的原因是心肌梗死，由于有功能的心肌細(xì)胞喪失、心肌纖維化的進(jìn)展以及后續(xù)的左心室重構(gòu)，導(dǎo)致房室擴(kuò)張和神經(jīng)激素激活，進(jìn)而導(dǎo)致殘余存活心肌進(jìn)行性惡化。其次，除了梗死相關(guān)動(dòng)脈，大部分心肌梗死存活患者的其他冠狀動(dòng)脈均有明顯的粥樣硬化病變。因此，無論在梗死區(qū)域還是遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的組織，都有相當(dāng)一部分處于危險(xiǎn)狀態(tài)的心肌由狹窄的冠狀動(dòng)脈供血，可能出現(xiàn)心肌缺血 / 冬眠，誘發(fā)左心室功能不全并增加再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步使左心室功能惡化或觸發(fā)心臟性猝死。再次，內(nèi)皮功能障礙在左心室功能不全的進(jìn)程中也可能發(fā)揮了獨(dú)立而重要 的作用。
7.2.3.2 診斷及評(píng)估 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查作出的。冠心病合并慢性心力衰竭的診斷，依據(jù)患者陳舊心肌梗死、 典型缺血性胸痛或冠狀動(dòng)脈造影等檢查提示冠狀動(dòng) 脈明顯狹窄等病史可明確冠心病診斷，在此基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)肺淤血引起的不同程度的呼吸困難支持左心衰竭診斷，出現(xiàn)體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等支持右心衰竭診斷。
過去30年進(jìn)行的絕大多數(shù)臨床試驗(yàn)都是HFrEF患者。但研究表明，HFpEF患者約占所有心力衰竭住院患者的 50%。與 HFrEF 患者相比，HFpEF患者的年齡較大，因此，這類心力衰竭的相對(duì)增加是人口老齡化的反映，這一增加也與該人群中冠心病、高血壓、糖尿病和心房顫動(dòng)的比例增加相符合。在 HFpEF患者中，約 60%有明確的冠心病，因?yàn)樾募∪毖梢該p害心室舒張功能。在心力衰竭住院患者中，HFpEF與 HFrEF 的近、遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)類似。但是，不同研究中 LVEF 的界限規(guī)定存在差異，所以，有關(guān) HFpEF的定義也未統(tǒng)一。
ESC關(guān)于 HFpEF 的定義 ：①典型癥狀包括氣短、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、體力活動(dòng)受限、疲乏、水腫，體征包括頸靜脈壓力升高、肝頸靜脈回流征陽性、第三心音、水腫、細(xì)濕啰音等 ；② LVEF 正?；蜉p度降低，目前多定義為 LVEF ≥ 50%，不伴左心室擴(kuò)大 ；③左心室舒張功能障礙 ：心臟結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為左心室肥厚或左心房擴(kuò)大，多普勒超聲提示 E/e' 比值升高、二尖瓣血流異常、肺靜脈逆轉(zhuǎn)時(shí)間延長，化驗(yàn)N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）/ 腦鈉肽（BNP）水平升高，心電圖示心房顫動(dòng)，侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢查顯示左心室舒張末壓升高、Tau 延長、左心室僵硬度增加等表現(xiàn)。而《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》中關(guān)于 HFpEF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的 LVEF ≥ 45%。
傳統(tǒng)的心功能評(píng)估方法是按照患者癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行的，其依據(jù)是 NYHA 心功能分級(jí)（表 7-10）。 但這一分級(jí)方法受不同觀察者的影響，且對(duì)活動(dòng)能力方面的重要改變并不敏感。所以，常結(jié)合 6 分鐘步行試驗(yàn)評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力 ：6分鐘步行距離＜ 150 m 為重度心力衰竭，150 ～ 450 m 為中度心力衰竭，＞ 450 m為輕度心力衰竭。
對(duì)所有合并冠心病的慢性左心室功能不全患者，無論其程度如何，是局部還是整體，均應(yīng)懷疑 存在冬眠心肌?？赏ㄟ^影像學(xué)檢查評(píng)估冬眠心肌， 包括檢測(cè)無功能心肌區(qū)域內(nèi)的心肌收縮儲(chǔ)備、保留的代謝活性或細(xì)胞完整性。完好的灌注、細(xì)胞膜的完整性以及完整的線粒體可用 201 鉈和（或）99 锝標(biāo)記的 PET 進(jìn)行評(píng)估 ；保留的葡萄糖代謝可用18F-FDG PET 進(jìn)行評(píng)估 ；而對(duì)心肌收縮儲(chǔ)備的檢測(cè)可通過多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖實(shí)現(xiàn)。這些技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了有存活心肌并接受心肌血運(yùn)重建治療的慢性心力衰竭患者的生存率。
7.2.3.3 藥物治療 冠心病患者反復(fù)的心肌缺血， 較大范圍的心肌梗死及室壁瘤的形成導(dǎo)致或促進(jìn)了心力衰竭的進(jìn)展。因此，冠心病患者的治療不應(yīng)僅阻斷神經(jīng)激素激活和減輕充血癥狀，還應(yīng)采用積極的二級(jí)預(yù)防措施延緩冠心病進(jìn)展，包括穩(wěn)定斑塊、 減少缺血和增強(qiáng)內(nèi)皮功能而降低急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前被公認(rèn)為能夠提高心力衰竭患者生存率的藥物包括 ACEI、ARB、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，是從冠心病發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)改變的不同環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。這些藥物的有益作用可能既與血管保護(hù)作用有關(guān)，也與神經(jīng)激素阻斷作用有關(guān)。
（1）RAAS 拮抗劑 ：可調(diào)節(jié)鈉平衡、液體容量和血壓，延緩心室重構(gòu)，改善內(nèi)皮功能，這些作用已被許多臨床研究證實(shí)，因而，無論歐美冠心病指南還是中國冠心病治療指南，ACEI 或 ARB 對(duì)于左心室收縮功能障礙的心力衰竭患者均獲得強(qiáng)適應(yīng)證，同時(shí)也適用于所有冠心病患者心血管事件的二級(jí)預(yù)防。只要冠心病合并慢性心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無 ACEI/ARB 禁忌證存在，應(yīng)盡早開始此類藥物治療。對(duì)于血壓正常或偏低者，可由小劑量開始，逐漸遞增至最大耐受劑量或靶劑量 ；對(duì)于輕度腎功能不全者，用藥期間需監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及肌酐水平的變化。
（2）β 受體阻滯劑 ：可減少冠心病合并慢性心力衰竭患者的死亡率和再住院率。與無存活心肌的患者相比，有存活但心肌功能障礙的患者可從 β 受體阻滯劑的治療中獲得左心室功能和重構(gòu)方面的更大改善。β 受體阻滯劑治療心力衰竭的獲益程度，除了盡早使用外，與劑量密切相關(guān)。即使臨床癥狀穩(wěn)定者也應(yīng)將劑量增加至患者能耐受的最大劑量或靶劑量。對(duì)于血壓正?；蚱驼?，CBCS Ⅲ研究證實(shí)，β 受體阻滯劑與 ACEI 聯(lián)用，即使是小劑量，效果也優(yōu)于單藥大劑量治療。
（3）醛固酮受體拮抗劑 ：2013 年 ACCF/AHA 心力衰竭指南修訂，建議擴(kuò)大醛固酮受體拮抗劑的適用范圍。既往醛固酮受體拮抗劑僅限于 NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，EMPHASES-HF 試驗(yàn)證實(shí)此類藥可使 NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)患者獲益， 并具有顯著降低心臟性猝死的有益作用，其臨床意義在于肯定了該藥治療慢性心力衰竭的療效幾乎與ACEI、β受體阻滯劑相當(dāng)，長期臨床應(yīng)用包括與ACEI 聯(lián)用是安全的。因此，2013 年 ACCF/AHA心力衰竭指南修訂推薦此類藥也適用于 NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)患者，并認(rèn)為在使用 ACEI 和 β 受體阻滯劑后只要無禁忌證[eGFR≤30 ml/（min·1.73m2 ） 和血鉀≥ 5 mmol/L]，LVEF ≤ 35% 的患者均應(yīng)加用，且不需要等待 ACEI 和 β 受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受。當(dāng)然，對(duì)于腎功能減退者，ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。2016 年 ESC 心力衰竭指南則推薦，對(duì)于LVEF ≤ 35% 的患者，在應(yīng)用 ACEI 和 β 受體阻滯劑后仍有癥狀則應(yīng)加用醛固酮受體拮抗劑。
（4）血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑（LCZ696）：是一種血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑（ARNI），具有雙靶點(diǎn)抑制作用。2014 年 8月底 ESC 年會(huì)上公布的 PARADIGM-HF 研究旨在探討這種慢性心力衰竭治療新藥物能否替代傳統(tǒng)的 ACEI 或 ARB。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將入組患者隨機(jī)分為 LCZ696（200 mg，每日 2 次）組和依那普利（10 mg，每日 2 次）組，中位隨訪 27 個(gè)月，結(jié)果顯示，與依那普利組相比，LCZ696 組患者心血管死亡或心力衰竭住院率明顯降低（HR ＝ 0.8，P ＜ 0.001），并且，LCZ696 能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%，減少因心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)21%（P＜0.001），還能減少心力衰竭癥狀和活動(dòng)限制（P ＝ 0.001）。安全性方面，LCZ696 耐受性較好，與依那普利相比，較少引起咳嗽、高血鉀、腎損傷或因不良反應(yīng)停藥，不增加嚴(yán)重血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)，但癥狀性低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。為了減少血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)，在啟動(dòng)LCZ696 之前，應(yīng)停用 ACEI 至少 36 小時(shí)。另外，由 LCZ696 對(duì)大腦中 β- 淀粉樣肽降解引出的長期安全性問題，仍需要長時(shí)間研究得以證實(shí)。2016 年ACC/AHA/ 美國心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）對(duì) 2013 年心力衰竭藥物治療進(jìn)行了更新，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的有癥狀慢性心力衰竭，NYHA 分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可耐受ACEI 或 ARB 的患者，可將其替換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），證據(jù)等級(jí)為Ⅰ B-R。
（5）鹽酸伊伐布雷定（Ivabradine）：是第一個(gè)竇房結(jié) If 電流選擇特異性抑制劑。與傳統(tǒng)減慢心率藥物如 β 受體阻滯劑相比，伊伐布雷定單純減慢心率，對(duì)心內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮力或心室復(fù)極化無影響，對(duì)機(jī)體糖脂代謝也無影響。SHIFT 研究是迄今為止規(guī)模最大的以事件發(fā)生和死亡率為終點(diǎn)的慢性心力衰竭治療研究之一，旨在評(píng)價(jià)傳統(tǒng)藥物治療聯(lián)合伊伐布雷定能否進(jìn)一步改善心力衰竭患者的預(yù)后。該研究入選包括中國在內(nèi)的全球 6505 例竇性心律、心率≥ 70 次 / 分、LVEF ≤ 35%、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者，在最佳治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予伊伐布雷定或安慰劑治療。中位隨訪 22.9 個(gè)月，結(jié)果顯示 ：與安慰劑組相比，伊伐布雷定組主要終點(diǎn)事件（心血管死亡和因心力衰竭惡化住院）風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 18%，心力衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 26%。對(duì)基線心率≥ 75 次 / 分亞組分析表明，加用伊伐布雷定使心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低 17%（P ＜ 0.02）。
2011 年 ESC 年會(huì)公布了 SHIFT 生活質(zhì)量亞組分析結(jié)果，提示伊伐布雷定除改善患者預(yù)后，還可顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量，顯示出與 β 受體阻滯劑的差異。因此，2012 ESC 心力衰竭指南明確指出伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量。2012 年 2 月 9 日歐洲藥品監(jiān)管局（EMEA）正式批準(zhǔn)單純降低心率的新藥伊伐布雷定用于合并收縮功能異常的慢性心力衰竭的治療。
目前指南推薦 ：冠心病合并心力衰竭患者，竇性心律，LVEF ≤ 35%，已使用 ACEI（或 ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或 ARB）治療的心力衰竭患者，如 β 受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/分，且持續(xù)有癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)），可加用伊伐布雷定（Ⅱ a/B）； 如不能耐受 β 受體阻滯劑或存在禁忌證的有癥狀心力衰竭患者，LVEF ≤ 35% 并且竇性心率≥ 70 次 / 分，考慮使用伊伐布雷定（Ⅱ a/C）；心力衰竭合并心絞痛患者，如不能耐受 β 受體阻滯劑（Ⅱ a/A），考慮 使用伊伐布雷定 ；如使用 β 受體阻滯劑治療后仍有 心絞痛，可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）。
（6）利尿劑：為心力衰竭治療中最常用的藥物， 通過排鈉排水減輕心臟容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀、 減輕水腫具有顯著效果。應(yīng)以最低的劑量達(dá)到和維持正常的血容量。①噻嗪類利尿劑 ：以氫氯噻嗪為代表，為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥。②袢利尿劑 ：以呋塞米和托拉塞米為代表，為強(qiáng)效利尿劑，中、重度心力衰竭可首選此藥。③托伐普坦：托伐普坦是一種血管加壓素 V2 受體拮抗劑（非肽類 AVP2 受體拮抗劑），可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出，增強(qiáng)腎臟處理水的能力，推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑 治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎損害傾向者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。建議起始劑量為 7.5 ～ 15.0 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至 30 mg/d。
（7）對(duì)于心力衰竭合并心絞痛患者，緩解心絞痛的藥物：首選 β 受體阻滯劑（Ⅰ/A），如不能耐受，可用伊伐布雷定（竇性心律者）、硝酸酯類藥物或氨氯地平（Ⅱ a/A），或尼可地爾（Ⅱ b/C）。如使用 β 受體阻滯劑（或其替代藥物）治療后仍有心絞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯類藥物、氨氯地平（Ⅰ/A）或尼可地爾（Ⅱ b/C）中的 1 種。如使用 2種抗心絞痛藥物治療后仍有心絞痛，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（Ⅰ/A），也可以考慮從上述藥物中選擇加用第 3 種抗心絞痛藥物（Ⅱ b/C）。伊伐布雷定是有效的抗心絞痛藥物，且對(duì)心力衰竭患者是安全的。
（8）內(nèi)皮功能障礙在多種心血管疾病中均扮演著重要角色，也是大多數(shù)心血管危險(xiǎn)因素引發(fā)炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的最終共同通路。強(qiáng)烈推薦冠心病患者使用他汀類藥物治療，他汀類藥物的有益作用可能歸功于穩(wěn)定斑塊和改善內(nèi)皮功能，具體藥物種類及使用方法詳見相關(guān)章節(jié)。
（9）抗血小板治療 [ 如阿司匹林和（或）氯吡格雷 ] 被強(qiáng)烈推薦用于冠心病患者心血管事件的二級(jí)預(yù)防。
（10）左心室收縮功能障礙與缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高獨(dú)立相關(guān)。合并心房顫動(dòng)的心力衰竭患者以及明確或懷疑有左心室血栓的患者有使用口服抗凝藥物（OAC）的強(qiáng)烈指征。
（11）HFpEF的治療 ：因?yàn)槿狈Υ罅康难C醫(yī) 學(xué)證據(jù)，目前對(duì)于 HFpEF的有效治療尚未明確，主要針對(duì)患者的基礎(chǔ)心臟疾病進(jìn)行綜合治療，如控制血壓、改善心肌缺血、治療心房顫動(dòng)、緩解容量負(fù)荷過重、逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)等，從而改善癥狀，避免心力衰竭進(jìn)行性加重。目前指南對(duì)HFpEF藥物治療的建議 ：① ESC心力衰竭指南 ：利尿劑用于控制水鈉潴留，減輕 HFpEF患者的呼吸困難和水腫 ；治療高血壓和心肌缺血，控制心房顫動(dòng)患者的心室率，對(duì) HFpEF的治療也很重要 ；降低心率的CCB可用來控制 HFpEF合并心房顫動(dòng)患者的心室率，也可用于治療HFpEF合并的高血壓心肌缺血（與 HFrEF不同，其負(fù)性肌力作用可能有風(fēng)險(xiǎn)）；β受體阻滯劑還可用于控制 HFpEF和心房顫動(dòng)患者的心室率，奈必洛爾可降低老年患者的死亡或心血管住院的聯(lián)合終點(diǎn) ；耐力 / 阻力聯(lián)合訓(xùn)練安全，并可改善運(yùn)動(dòng)能力及舒張功能。② ACCF/AHA 心力衰竭指南 ：迄今為止，尚未明確對(duì) HFpEF 的有效治療方法。
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