本節(jié)所論述的腹證，是以《傷寒論》為理論依據(jù)，介紹臨床所常見(jiàn)的12種腹證。這些腹證診察的方法對(duì)指導(dǎo)臨床有重要作用。
一、常見(jiàn)的腹證
正常人的腹部無(wú)膨滿、緊張，心下部舒適，少腹肌張力適中，肌肉和皮膚不分離，無(wú)硬結(jié)腫塊、動(dòng)悸、壓痛等。另外，日本式腹診的另一特色是腹部征象與患者自覺(jué)癥狀融合在一起，腹診時(shí)若為診察者所洞察，正確選定處方，便可達(dá)到預(yù)定的療效。例如，心下痞硬，首先是自覺(jué)心下部堵塞不適，這完全是自我感覺(jué)，亦即是腹診上的心下痞證，若為心下痞硬，腹診時(shí)，手指則應(yīng)在心下部位探索到像有彈力性般的抵抗感才是。臨床上心下痞單獨(dú)存在時(shí)與心下痞硬，在選方用藥上是有區(qū)別的。還有一些腹證純?yōu)楦共孔杂X(jué)的證候。例如奔豚，其理論來(lái)自《金匱要略》奔豚湯證治。日本腹診對(duì)奔豚證記述謂：奔豚起自少腹，奔豚氣上沖心下，有材料記述奔豚氣還可上沖咽部，但都是自我感覺(jué)，如診者察明患者的這一奔豚上沖之腹證，用桂枝加桂湯可以治愈。
在病理情況下常見(jiàn)腹證有以下幾種：
1．胸脅苦滿胸脅苦滿是患者兩季肋區(qū)出現(xiàn)的一種自覺(jué)充滿感，而他覺(jué)癥狀是：診時(shí)(如圖9-5)，診者拇指自季肋
下向胸腔內(nèi)上方按進(jìn)去，則有明顯抵抗感。同時(shí)患者感到氣短、痛苦加重。胸脅苦滿可于兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，也可在一側(cè)單獨(dú)出現(xiàn)，但多見(jiàn)于右側(cè)。該項(xiàng)腹證被認(rèn)為是肝膽經(jīng)的病變，是用柴胡湯一類方劑的指證。
圖9—5胸脅苦滿示意圖
2．?dāng)伡敝父辜。貏e指腹直肌的攣急，這是腹壁深層拘攣而被觸到的一種狀態(tài)，故統(tǒng)稱為里急。攣急是人體內(nèi)部的變化在腹直肌或腹肌上的反應(yīng)。腹直肌攣急，即腹診時(shí)在臍兩側(cè)撫摸到猶如按琴弦一樣的感覺(jué)。日本東洞一派醫(yī)家稱腹直肌攣急現(xiàn)象似二木棒，可見(jiàn)腹直肌攣急時(shí)出現(xiàn)的程度是很明顯的(見(jiàn)圖9—6)。無(wú)腹直肌攣急，腹部軟而無(wú)力，但腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)，所謂“皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”也屬腹肌拘攣或里急。此種狀態(tài)，即使伴有便秘等癥狀，也禁用瀉下藥，常用小建中湯、大建中湯以緩解攣急。
圖9—6腹直肌攣急示意圖
3．心下痞及心下痞滿于心下部位，如以劍突下端為頂點(diǎn)，連接兩側(cè)乳線與季肋弓交叉兩點(diǎn)之線為一等邊三角形，該部位的腹證特點(diǎn)為心下痞。心下痞為自覺(jué)癥狀，即心下部位有痞塞不適，但觸摸時(shí)觸不到心下部的抵抗感或壓痛感覺(jué)。
心下痞滿多為虛證，常選用人參湯之類的方劑，臨證亦可選用苓桂術(shù)甘湯、半夏厚樸湯等治療。
4．心下痞硬心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌緊張。腹診時(shí)，拇指除外，四指并攏，在心下部位探索，一般有彈性抵抗感時(shí)，但無(wú)壓痛者便是(如圖9—7)。心下痞硬可單獨(dú)出現(xiàn)，也可能與胸脅苦滿同時(shí)出現(xiàn)，亦多出現(xiàn)于邪在半表半里時(shí)，有虛實(shí)之分。虛證較明顯可用三瀉心湯加減，若伴胸脅苦滿與柴胡湯類方合并化裁。
診斷心下痞硬時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①皮下脂肪多者(如中年婦女)有時(shí)腹壁表面較柔軟，沒(méi)有抵抗，但深部有抵抗亦為心下痞硬。②因腹壁未自然放松，腹直肌緊張似乎有心下痞硬，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)腹直肌如板樣痙攣，可讓患者屈膝，使腹直肌松弛后再行診察，即可鑒別。③范圍廣至臍周圍有膨滿抵抗者，不是心下痞硬，應(yīng)按腹?jié)M證論治。
圖９-7心下痞硬示意圖
5．心下支飲為心下部聞及振水音的一種腹證。若以指掌摸心下，稍用力即聽(tīng)到水聲，指掌似摸暖水袋一樣的感覺(jué)(見(jiàn)圖9—8)。患者心下支飲為胃部常停水濕，多為虛證，可選用苓桂術(shù)甘湯一類方劑。
圖9-8心下支飲示意圖
6．腹?jié)M腹?jié)M為一種自覺(jué)癥狀或他覺(jué)的全腹部膨滿狀態(tài)。有虛實(shí)之分，如《金匱要略》云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之”。但僅憑痛與不痛還不能正確判斷虛實(shí)，實(shí)者腹?jié)M充實(shí)、緊張，用力按壓腹壁有底力。一般臨床繪制的腹?jié)M醫(yī)案腹圖(見(jiàn)圖9-9)。虛證的腹?jié)M腹壁張力低或腹壁松弛，或緊張但按之無(wú)底力。腹壁雖軟弱，但有底力的為實(shí)證，相反腹壁硬，但無(wú)底力者屬虛。腹?jié)M便秘者多實(shí)，腹?jié)M腹瀉者多虛，伴有腹水者多為虛證。虛證者可選用桂枝加芍藥湯、四逆湯、小建中湯等。實(shí)證可選用大承氣湯或大柴胡湯、茵陳蒿湯等。下后虛滿者用厚樸半夏甘草人參湯。
圖9—9腹?jié)M示意圖
7．心下支結(jié)心下支結(jié)為上腹部腹直肌的攣急，支撐心下的一種癥狀(見(jiàn)圖9—10)。觸診可有緊張感，下腹部柔軟。該類腹證一般可選用柴胡與芍藥合劑，如柴胡桂枝湯之類?！?/p>
圖9—10心下支結(jié)示意圖
8．胸腹動(dòng)悸動(dòng)悸系腹動(dòng)脈搏動(dòng)而顯現(xiàn)出來(lái)的一種跳動(dòng)，體瘦者在腹診時(shí)易從腹部表面望到，并可通過(guò)指掌感到一種腹部他覺(jué)癥狀。如果診者感覺(jué)不到，僅患者自我感覺(jué)到的則叫悸，即自覺(jué)心跳不安的感覺(jué)。動(dòng)悸的部位因病情而異，如有心下悸、臍下悸、腎動(dòng)悸等(如圖9—11)。
圖9—11胸腹動(dòng)悸示意圖
正常人動(dòng)脈的搏動(dòng)位于腹底，其程度使人感覺(jué)不到，病理情況下就會(huì)產(chǎn)生自覺(jué)或他覺(jué)的動(dòng)悸。動(dòng)悸均為虛證，對(duì)發(fā)汗、催吐、攻下均屬禁忌。動(dòng)悸部位不同，用方亦不同，如心中悸用炙甘草湯；心下悸用茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯；臍下悸用五苓散；臍旁悸用補(bǔ)中益氣湯、八味丸等。
9．少腹?jié)M及少腹硬滿下腹部的膨滿叫少腹?jié)M，同時(shí)有抵抗感者叫少腹硬滿(如圖9-12)。少腹?jié)M有自覺(jué)與他覺(jué)之分或自覺(jué)與他覺(jué)都出現(xiàn)的。自覺(jué)與他覺(jué)均出現(xiàn)者，多為虛證。少腹硬滿還有水證和血證之分，水證者小便不利，血證者小便自利。《傷寒論》謂：“少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也”。
圖9—12少腹?jié)M及少腹硬滿示意圖
10．小腹拘急和小腹弦急小腹拘急和小腹弦急均屬下腹部拘攣癥狀，可見(jiàn)到腹直肌從臍下至恥骨聯(lián)合附近痙攣(見(jiàn)圖9—13)。這種癥狀可見(jiàn)于下焦虛證。
小腹拘急和小腹弦急雖屬同類，但后者在發(fā)病程度上較前者為重。
圖9—13小腹拘急與小腹弦急示意圖
11．少腹急結(jié)少腹急結(jié)可見(jiàn)于少腹左側(cè)，觸之如條索狀，對(duì)于擦過(guò)性之壓力有急迫性疼痛(見(jiàn)圖9-14)。該腹證多見(jiàn)于女性。腹診時(shí)讓患者伸直兩腿，用手指尖輕輕地觸及皮膚，然后迅速?gòu)哪毰圆吝^(guò)樣移向髂窩。如有少腹急結(jié)證，患者就會(huì)突然感到疼痛而曲膝，即使是意識(shí)不清的患者也會(huì)皺眉， 并努力避開(kāi)醫(yī)生的手。僅用力按壓時(shí)產(chǎn)生的疼痛并不是少腹急結(jié)，例如菌痢所致的乙狀結(jié)腸痙攣疼痛就不能認(rèn)為是少腹急結(jié)癥。少腹急結(jié)是瘀血的體征，一般都是選用桃核承氣湯治療。
圖9—14少腹急結(jié)示意圖
12．小腹不仁小腹不仁為小腹麻痹之意，并有無(wú)力空虛感。小腹不仁也如小腹拘急，亦為腎虛的一種體征，即腎虛元?dú)獠蛔愕母棺C。不仁又為感覺(jué)不靈及功能障礙的意思，所以，截癱、昏迷病人或腹部手術(shù)后大小便功能未恢復(fù)等，亦屬于小腹不仁的性質(zhì)，(見(jiàn)圖9—15)。
圖9—15小腹不仁示意圖
二、腹診的方法
腹診時(shí)，需先解開(kāi)患者衣衫，使其仰臥于檢查床上，兩下肢伸展開(kāi)，上肢放在兩脅或輕輕放在胸前，此時(shí)應(yīng)使患者胸腹處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，全身肌肉放松。枕頭不宜過(guò)高或過(guò)低，使頭部略高于軀體，枕頭過(guò)高或過(guò)低往往會(huì)改變腹壁的緊張程度。醫(yī)者站于患者左側(cè)(或右側(cè))進(jìn)行。隨著腹診進(jìn)行，如因腹肌緊張聽(tīng)不到胃部的振水聲時(shí)，為使腹肌放松可讓患者屈膝后進(jìn)行診察。有時(shí)為了檢查心下部及脅肋部的腹證而采取坐位。
腹診時(shí)，醫(yī)者的手不應(yīng)涼，也不要突然用力按壓，特別對(duì)腹痛及神經(jīng)過(guò)敏患者，以免引起腹肌緊張。一般常用的腹診手法有以下兩種：
1．伏手壓按法醫(yī)者以右手掌伏于患者胸腹，五指微浮起，先徐徐撫摸胸上二三次，然后轉(zhuǎn)向腹部。診時(shí)手掌輕輕隨患者呼吸進(jìn)行，無(wú)阻其氣，再漸重壓，左旋右還，候胸腹內(nèi)之靜躁，診肌膚滑澀潤(rùn)燥。診者用右手還是左手腹診，對(duì)腹診本身無(wú)大影響，主要隨診者本人的習(xí)慣而定。
2．三指深按法醫(yī)者以右手食、中、無(wú)名指之腹側(cè)，微微按腹皮，審候凝滯、結(jié)聚。若深按有結(jié)聚，宜辨大小以及疼痛與否，如按有微小之征，再以中指探按之；或以三指直立深探，以察腹底之候。
