來源：中國腦卒中防治指導規(guī)范（2021 年版）
根據《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》，腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，其中腦卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據國內外經驗，腦卒中可防可控。對腦卒中的危險因素進行積極有效的干預，可以明顯降低腦卒中發(fā)病率，減輕腦卒中疾病負擔。本指導規(guī)范基于國內外最新研究進展和指南編寫。
腦卒中的危險因素分為可干預與不可干預兩種。不可干預因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等；可干預因素包括：高血壓、糖代謝異常、血脂異常、心臟病、無癥狀性頸動脈粥樣硬化和生活方式等。本文僅針對腦卒中一級預防指導危險因素中可干預的生活方式提出建議及措施。
（一）吸煙與腦卒中
【指導規(guī)范】
1.促進吸煙者戒煙，動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、煙堿替代療法、口服戒煙藥物等。
2.不吸煙者應避免被動吸煙。
3.繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危害的認識。促進各地政府部門盡快制定完善控煙相關法律法規(guī)，禁止在室內公共場所、室內工作場所和公共交通工具內吸煙（含電子煙），以減少吸煙及二手煙產生的危害。
【證據】
1.很多研究證據顯示，經常吸煙是缺血性腦卒中重要的獨立危險因素。吸煙可使缺血性腦卒中的相對危險增加 90％，使蛛網膜下腔出血的危險增加近 2 倍。
Tanika 等對 169 871 名 40 歲以上中國人群的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是腦卒中的獨立危險因素，兩者間存在劑量反應關系。隨著每天吸煙數量的增加，腦卒中風險隨之升高。中國近期一項分析成年人吸煙與不同心腦血管疾病發(fā)病風險關系的研究發(fā)現(xiàn)，與從不吸煙者相比，吸煙能增加各類心腦血管疾病的發(fā)病風險，其95％可信區(qū)間（HR 值）由大到小依次為急性冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q：冠心病）事件1.54(1.43～1.66)、缺血性心臟病 1.28(1.24～1.32)、腦梗死 1.18(1.14～1.22)、腦出血 1.07(1.00～1.10)。一項針對 15～49 歲男性的病例對照研究也發(fā)現(xiàn)，與從不吸煙者相比，吸煙者發(fā)生缺血性腦卒中的相對危險比是 1.88。此外，按每天吸煙數量分層時，吸煙與缺血性腦卒中的發(fā)生存在劑量-反應關系：每天吸煙＜11 支者，其相對危險比為 1.46；但當每天吸煙 40 支以上時，其相對危險比達到5.66。中國慢性病前瞻性研究項目（China Kadoorie Biobank，CKB）發(fā)現(xiàn)，與從不吸煙者相比，每天吸煙＜15 支、15～24 支和≥25 支，發(fā)生缺血性腦卒中的相對危險比分別是 1.17（95%可信區(qū)間為 1.11～1.23）、1.22（95%可信區(qū)間為 1.16～1.29）和 1.22（95%可信區(qū)間為 1.13～1.31）。
英國的一項心血管疾病及其危險因素的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，調整其他危險因素后，吸煙者發(fā)生腦卒中的危險性是從不吸煙者的 3 倍多（RR=3.7，95%可信區(qū)間為 2.0～6.9）。已戒煙者比吸煙者發(fā)生腦卒中的危險性低，但比從不吸煙者發(fā)生腦卒中的危險性高（RR=1.7，95%可信區(qū)間為 0.9～3.3）。那些改吸煙斗和雪茄者發(fā)生腦卒中的危險性也顯著增加（RR=3.3，95%可信區(qū)間為 1.6～7.1），與吸煙者發(fā)生腦卒中的危險相似；完全放棄吸煙，5 年內發(fā)生腦卒中的危險性降低；5年內每天吸煙＜20 支者發(fā)生腦卒中的危險性恢復到從不吸煙者的水平，每天仍然大量吸煙者發(fā)生腦卒中的危險性是從不吸煙者的 2 倍（RR=2.2，95%可信區(qū)間為1.1～4.3）；隨訪 5 年內，經年齡調整后，徹底放棄吸煙者發(fā)生腦卒中的危險性比繼續(xù)吸煙者低（1.8 vs. 4.3）。
2.研究證實，被動吸煙同樣也是腦卒中的一個重要危險因素，在調整了 13 個潛在危險因素后，被動吸煙的女性發(fā)生腦卒中的風險是不存在被動吸煙女性的1.56 倍（95%可信區(qū)間為 1.03～2.35)，而且與被動吸煙的數量和持續(xù)時間存在劑量反應關系。近期一項包括 24 個研究的關于被動吸煙與腦卒中、缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）和慢性阻塞性肺疾?。?/span>chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，被動吸煙會增加腦卒中的風險（RR=1.35，95%可信區(qū)間為 1.22～1.50)。2003—2012 年，美國一項對 21 743 名參與者的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)，調整腦卒中其他危險因素后，被動吸煙可使所有腦卒中發(fā)生風險增加30%。
3.還有研究表明，社區(qū)禁煙令的頒布與降低腦卒中風險相關。美國亞利桑那州自頒布全國范圍多數室內公共場所（包括工作區(qū)、餐廳以及酒吧等）禁煙令以來，在以前從未施行禁令的地區(qū)，與以前相比，腦卒中風險降低達 14%。盡管持久戒煙難以做到，但目前已經出現(xiàn)針對煙草依賴切實有效的行為干預與藥理學治療措施。一項薈萃分析研究顯示，煙堿替代藥物、安非他酮與伐尼克蘭的化學惰性均優(yōu)于對照藥物，但是伐尼克蘭在直接比較中優(yōu)于其他任何一項積極干預措施。另有最新證據表明，與煙堿替代藥物、安非他酮和安慰劑等戒煙干預措施比較，使用伐尼克蘭戒煙可以減少與吸煙有關疾病的發(fā)病率和死亡率，其成本效益更高。
（二）飲酒與腦卒中
【指導規(guī)范】
1.飲酒者應減少飲酒量或戒酒。
2.對于不飲酒者，建議保持不飲酒。
【證據】
1.既往研究表明，每周酒精攝入超過 300g 稱為大量飲酒，可增加腦卒中發(fā)病風險；而每周酒精攝入 150～300g 稱為中度飲酒，每周酒精攝入＜150g 稱為少量飲酒，均可降低腦卒中發(fā)病風險。美國醫(yī)師健康隊列研究（Physicians' HealthStudy，PHS）研究顯示，缺血性腦卒中發(fā)病風險與飲酒量之間呈 J 形風險曲線關系，適量飲酒可以改善脂質構成（增加高密度脂蛋白與膽固醇的比例），降低血小板聚集性和纖維蛋白原濃度，減少血栓形成，從而降低缺血性腦卒中的發(fā)病風險；而過量飲酒可使腦卒中發(fā)病風險升高。對中國男性人群的一項前瞻性隊列研究結果顯示，與較少量飲酒或戒酒者相比，大量飲酒者腦卒中發(fā)病風險增加 22%。
一項納入 35 個觀察性研究的薈萃分析顯示，與輕、中度飲酒者相比，每天酒精攝入量＞60g 的人群，腦卒中風險增加 64%。中國慢性病前瞻性研究項目（China Kadoorie Biobank，CKB）也發(fā)現(xiàn)，適量飲酒可減少腦卒中發(fā)生風險。與從不飲酒者相比，每天酒精攝入＜15g、15～29g、30～59g 和≥60g，發(fā)生缺血性腦卒中的危險分別是 0.94（95%可信區(qū)間為 0.81～1.10）、0.90（95%可信區(qū)間為 0.81～0.99）、1.00（95%可信區(qū)間為 0.92～1.09）和 1.06（95%可信區(qū)間為 0.97～1.15）。在美國既往膳食指南中推薦男性日飲酒量＜2 個標準飲酒單位，女性日飲酒量＜1 個標準飲酒單位。（1 標準飲酒單位相當于酒精含量 11～14g）。經換算，男性每天較適宜的飲酒量為高度白酒≤50ml（1 兩，酒精含量＜25g）、啤酒≤640ml、葡萄酒≤150ml，此飲酒量可能會減少心腦血管疾病的發(fā)生；女性酒精量需減半。
2.最近新的研究證據表明，即使是少量的酒精攝入也不能為心腦血管提供保護。一項針對32個國家的病例對照研究（13 447 例腦卒中病例和13 473 名對照組成員）發(fā)現(xiàn)，飲酒與腦卒中危險存在確定的劑量反應關系。與從不飲酒或者戒酒者比較，適量飲酒（女性≤14標準飲酒單位/周，男性≤21 標準飲酒單位/周）發(fā)生腦卒中、缺血性腦卒中和出血性腦卒中的危險分別為1.14（95%可信區(qū)間為1.01～1.28）、1.07（95%可信區(qū)間為0.93～1.23）和1.43（95%可信區(qū)間為1.17～1.74）。而在2016 球疾病負擔研究中，涉及 195 個國家和地區(qū)共計 2800萬人的數據表明，飲酒嚴重危害健康，最安全的飲酒量為0。在最近一項基于中國慢性病的前瞻性研究項目中，從16萬人的前瞻性隨訪數據和遺傳學數據中發(fā)現(xiàn)，隨著飲酒量的增加，血壓水平和腦卒中發(fā)病風險持續(xù)增加。
（三）缺乏鍛煉與腦卒中
【指導規(guī)范】
1.個體應選擇適合自己的身體活動來降低腦卒中風險。建議老年人、腦卒中高危人群應在進行最大運動負荷檢測后，制訂個體化運動處方進行鍛煉。
2.建議健康成年人從事有氧運動，每周 3～4 次，每次持續(xù)約 40 分鐘中等或以上強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧運動等）。
3.推薦日常工作以靜坐為主的人群每靜坐 1 小時站起來活動幾分鐘，包括那些每周已有推薦量的規(guī)律運動者。
【證據】
1. 約48 萬30～79 歲我國10 個地區(qū)組成的成年隊列人群經7.5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，無論是休閑時間的身體活動還是與工作相關的身體活動均與心血管病死亡風險呈負的劑量反應相關性，與身體活動總量最少的五分位數組相比，身體活動最多組的總心血管病風險的降低23%（HR=0.77，95%可信區(qū)間為 0.74～0.80），日常總身體活動每增加 4 個代謝當量（metabolic equivalent，MET）（4 MET/d，相當于慢跑 1 小時），則缺血性腦卒中和出血性腦卒中的風險分別下降 5%和 6%；但如果與工作相關的身體活動高達 20 個代謝當量時對出血性腦卒中的保護作用就消失了。
2.多項大型研究證實，缺乏鍛煉可增加總死亡率、心血管疾病的發(fā)病率和死亡率及腦卒中的風險；長期規(guī)律的體力活動可以提高神經認知功能，促進神經生長因子分泌，并通過調節(jié)神經內分泌系統(tǒng)提高機體對應激事件的自我保護能力；還可降低血壓，減少糖尿病、肥胖的發(fā)生，從而減少腦卒中的風險。從前瞻性觀察性研究中得出較為一致的結論，即常規(guī)身體活動可以預防腦卒中，降低總死亡率。2013 年和 2018 年美國心臟病協(xié)會特別為增加和推廣人群加強身體活動推出了兩版指南，并指出增加身體活動對于心腦血管病等 40 多種慢性病情況有益，防治效果等同于甚至優(yōu)于藥物療效。
3.研究顯示，經常進行體力活動者發(fā)生腦卒中或死亡的風險較平時不運動者降低 25%～30%，各種類型的體力活動均有益，如閑暇時的休閑活動、職業(yè)運動以及散步等。體力活動與腦卒中之間的關系不受年齡和性別的影響。
（四）肥胖與腦卒中
【指導規(guī)范】
超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重，有利于控制血壓，也可減少腦卒中風險。
【證據】
腦卒中、高血壓、糖尿病、心臟病都與超重和肥胖相關。在我國，肥胖已經成為一個社會問題，減輕體重可明顯降低超重或肥胖者患心腦血管疾病的風險。體重分類多根據體重指數（body mass index，BMI），即體重（kg)/身高（m)的平方，依據世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）針對亞洲人群推薦的BMI 切點：＜18.5kg/㎡為消瘦；18.5～22.9kg/㎡為正常；23.0～27.4kg/㎡為超重；≥27.5kg/㎡為肥胖。目前關于肥胖與腦卒中關系的研究結論較為統(tǒng)一：BMI 增高和腹型肥胖均是腦卒中的獨立危險因素。
我國一項納入26607 例患者的研究證實，體重指數是缺血性腦卒中的獨立預測因素。當調整糖尿病、高血壓、血脂異常以及其他混雜因素后，出血性腦卒中的發(fā)病率并無顯著增加。一項納入25項研究、超過2.2萬人及3萬事件的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中的RR 值在超重人群中為1.22(95%可信區(qū)間為1.05～1.41)，而在肥胖人群中為1.64(95%可信區(qū)間為1.36～1.99)；對于出血性腦卒中，RR 值在超重人群中為1.01(95%可信區(qū)間為0.88～1.17)，而在肥胖人群中為1.24(95%可信區(qū)間為 0.99～1.54)；當糖尿病、高血壓、血脂異常及其他混雜因素都進入分析后，出血性腦卒中發(fā)病率無顯著增加。國內對10個人群共計24900人平均隨訪15.2年的前瞻性研究表明，與正常體重者相比，超重和肥胖者缺血性腦卒中發(fā)病的相對危險分別增加了 1.03 倍和98%。無論男女，腦卒中與腹部體脂量均顯著性相關，然而此相關性并不獨立于糖尿病、吸煙與高血壓。德國一項對3749 人隨訪9.3 年的前瞻性研究顯示，腹部脂肪分布是女性缺血性腦卒中的獨立預測因子。一項納入25 項臨床試驗的薈萃分析顯示，平均體重減輕5.1kg,收縮壓和舒張壓分別平均下降4.4mmHg 和 3.6mmHg。另外一項納入25 項觀察性研究的薈萃分析顯示，與正常人群相比，超重和肥胖患者缺血性腦卒中發(fā)病風險分別增加 22%和64%。
瑞典一項對4000 例肥胖患者進行10～20 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，通過外科手術、體育鍛煉、健康飲食方式減輕體重的患者，可顯著降低糖尿病、心肌梗死和腦卒中的發(fā)病率。
（五）膳食營養(yǎng)與腦卒中
【指導規(guī)范】
1.每天飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括全谷、雜豆、薯類、水果、蔬菜和奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。
2.建議降低鈉攝入量并增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風險。推薦的食鹽攝入量≤6g/d。
3.強調增加水果、蔬菜和各種各樣奶制品的攝入，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入；每天總脂肪攝入量應小于總熱量的30%，反式脂肪酸攝入量不超過2g；攝入新鮮蔬菜400～500g、水果200～400g；適量魚、禽、蛋和瘦肉，平均攝入總量 120～200g；各種奶制品相當于液態(tài)奶300g；烹調植物油＜25g；控制添加糖（或稱游離糖，即食物中添加的單體糖，如冰糖、白砂糖等）的攝入，每天＜50g，最好＜25g。
【證據】
1.研究證據表明，合理膳食對腦卒中的預防有積極作用。合理膳食可以通過控制腦卒中的多種高危因素如原發(fā)性高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病等降低腦卒中風險。國內外流行病學調查顯示：食用高鉀、高鎂、高鈣、高膳食纖維、富含不飽和脂肪酸、低飽和脂肪酸的食物，對降低血壓和低密度脂蛋白有明確效果，亦可控制肥胖，降低高脂血癥、糖尿病的發(fā)病風險，從而降低腦卒中發(fā)病風險。
在心血管病高危人群中進行的一項 RCT 研究顯示：與對照組相比，無能量限制的輔以堅果類食物的地中海飲食組腦卒中發(fā)病風險更低。另一項研究表明，不限制熱量的地中海飲食輔以堅果（核桃、榛子和美國大杏仁）飲食組心血管疾病高危人群比對照飲食組人群腦卒中風險降低（3.1 例腦血管事件/1000 人年vs. 5.9 例腦血管事件/1000 人年；P=0.003），若不限制熱量的地中海飲食輔以特級初榨橄欖油，腦卒中風險也可降低（4.1 例腦血管事件/1000 人年 vs. 5.9 例腦血管事件/1000人年；P=0.003）。
2.許多研究表明高鈉攝入與腦卒中危險性增高相關，同時鉀攝入量增多與腦卒中危險性降低相關。采用24 小時膳食回顧法，在25～74 歲的14 407 人隊列中隨訪 19 年發(fā)現(xiàn)，超重人群中膳食食鹽6g[鈉每天多攝入2.3g（100mmol）]，腦卒中發(fā)病風險升高32%（HR=1.32，95%可信區(qū)間為1.07～1.64），腦卒中死亡風險升高89%（RR=1.89，95%可信區(qū)間為1.31～2.74），而且這種膳食鈉攝入增加腦卒中發(fā)病和死亡風險的效應是獨立于基線收縮壓水平的。一項納入15 個隊列24萬多人的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，每天鉀多攝入 1.64g（42mmol）者，腦卒中風險降低 21%（RR=0.79，95%可信區(qū)間為 0.68～0.90）。
3.研究顯示，水果蔬菜的攝入量和腦卒中風險呈負相關。與每天攝入小于3份蔬菜水果（1 份蔬菜約為77 克，1 份水果約為 80 克）的群體相比，每天攝入3～5 份蔬菜水果的群體缺血性腦卒中的發(fā)病風險明顯降低，每天攝入5 份以上蔬菜水果的群體腦卒中發(fā)病風險降低更為顯著。另一項研究表明，水果和蔬菜的高攝入組相對于低攝入組腦卒中事件的 RR=0.69(95%可信區(qū)間為 0.52～0.92)，在每個月至少 1 次進食魚類的人群中，缺血性腦卒中風險降低 31%(HR=0.69，95%可信區(qū)間為 0.54～0.88 )。
聯(lián)系客服
