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缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)、外科常見的疾病。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）或輕微缺血性腦卒中患者面臨復(fù)發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和減輕復(fù)發(fā)性腦卒中嚴(yán)重程度方面的有效性和安全性已得到充分證實(shí)。盡管阿司匹林與P2Y12抑制劑聯(lián)合的雙重抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT) 已成為急性冠脈綜合征患者抗血栓治療的基石，但這種方案在缺血性腦卒中或TIA患者中的作用尚未確定。來自美國Northshore大學(xué)的Bhatia博士等通過Meta分析比較了阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑與單用阿司匹林在預(yù)防輕度缺血性腦卒中或高危TIA患者腦卒中復(fù)發(fā)方面的安全性和有效性，并將其結(jié)果發(fā)表在2021年6月的Stroke雜志上。

PMID: 33902301

DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.033033

抗血小板治療是TIA或缺血性腦卒中后血栓形成事件的關(guān)鍵。盡管阿司匹林的作用已得到公認(rèn)，但越來越多的證據(jù)表明短期DAPT在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)方面有潛在優(yōu)勢。

共納入4項(xiàng)試驗(yàn)，包含21459名患者。與單獨(dú)使用阿司匹林相比，DAPT的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低（RR，0.76 [95% CI，0.68–0.83]；P<0.001；I2=0%），但發(fā)生大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)較高（RR，2.22[95% CI，1.14–4.34]，P=0.02，I2=46.5%）。接受DAPT的患者發(fā)生主要不良心血管事件（RR，0.76 [95% CI，0.69–0.84]，P<0.001，I2=0%）和復(fù)發(fā)性缺血事件（RR，0.74 [95% CI，0.67– 0.82]，P<0.001，I2=0%）風(fēng)險(xiǎn)較低。

Figure 1. 集合風(fēng)險(xiǎn)比（pooled risk ratios, PRs)和95%可信區(qū)間（CIs）。

與單獨(dú)使用阿司匹林相比，高危TIA或輕中度缺血性腦卒中患者24小時(shí)內(nèi)接受短期DAPT可降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但也會增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

本Meta分析共納入4項(xiàng)試驗(yàn)。FASTER試驗(yàn)是第一項(xiàng)比較早期DAPT（阿司匹林和氯吡格雷）與阿司匹林單藥治療在輕度腦卒中或TIA患者療效的研究。在該試驗(yàn)中，DAPT組的患者在90天隨訪時(shí)以癥狀性出血的增加為代價(jià)減少了復(fù)發(fā)性腦卒中的數(shù)量，但結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在獲得FASTER試驗(yàn)的初步結(jié)果后，兩項(xiàng)大規(guī)模多中心研究確定了阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用于預(yù)防輕度腦卒中或高危TIA（ABCD2 評分≥4）復(fù)發(fā)性腦卒中的有效性和安全性：CHANCE 和 POINT試驗(yàn)。

CHANCE試驗(yàn)是一項(xiàng)在中國進(jìn)行的多中心試驗(yàn)。隨機(jī)分配到 DAPT 組的患者接受阿司匹林和氯吡格雷組合治療 21 天。DAPT患者的腦卒中復(fù)發(fā)和主要不良心血管事件顯著減少，重度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。

POINT試驗(yàn)是一項(xiàng)跨國試驗(yàn)，在癥狀出現(xiàn) 12 小時(shí)內(nèi)對患者進(jìn)行隨機(jī)分組，并在 DAPT 組中持續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷90天。盡管DAPT在預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中方面證明優(yōu)于阿司匹林單藥治療，但大出血和小出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對按不同時(shí)間點(diǎn)分層的治療效果的二次分析表明，阿司匹林和氯吡格雷的組合在最初的 7 至 30 天內(nèi)顯著降低了缺血事件的發(fā)生率，而在開始治療后的 8 至 90 天內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。CHANCE 中低出血事件的可能原因包括較短的 DAPT 持續(xù)時(shí)間（CHANCE 為 21 天，POINT 為 90 天）和 CYP2C19 基因多態(tài)性在亞洲人群中的普遍性增加導(dǎo)致抗血小板作用降低。

替格瑞洛（Ticagrelor，又稱替卡格雷）是 P2Y12 抑制劑的直接拮抗劑，與氯吡格雷相比具有更持續(xù)和更有效的抗血小板作用。THALES試驗(yàn)測試了在阿司匹林單藥治療中加入替格瑞洛預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的療效。接受 DAPT 的患者中風(fēng)復(fù)發(fā)率或全因死亡率較低。盡管出血事件很少發(fā)生，但與阿司匹林單藥治療相比，接受 DAPT 的患者由于顱內(nèi)出血或致命出血的增加而導(dǎo)致中度至重度出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

總之，在輕度腦卒中或高危TIA患者中，至少21天的短期DAPT可顯著減少復(fù)發(fā)性腦卒中，盡管大出血風(fēng)險(xiǎn)會顯著增加。當(dāng)前數(shù)據(jù)不足以表明一種P2Y12藥物優(yōu)于另一種。正在進(jìn)行的比較不同DAPT策略的CHANCE-2試驗(yàn)可能會提供進(jìn)一步的答案。

本薈萃分析存在以下不足：大出血定義、所用藥物劑量差異、隨訪時(shí)間長短等可能導(dǎo)致與大出血主要安全性結(jié)局相關(guān)的中度異質(zhì)性。即使在調(diào)整了DAPT的隨訪期和持續(xù)時(shí)間后，仍有殘留的異質(zhì)性。由于缺乏患者層面的數(shù)據(jù)，我們也無法調(diào)查背景療法對主要療效和安全性終點(diǎn)的影響。所有試驗(yàn)都納入了輕度腦卒中或高危TIA患者，因此本薈萃分析結(jié)果不適用于中度至重度腦卒中、低危TIA、推定的心源性卒中以及接受抗凝或靜脈溶栓治療的患者。