美國糖尿病學(xué)會(huì)：糖尿病治療指南（2018）指南選讀
2型糖尿病的藥物治療
第一部分 指南建議
如果沒有使用二甲雙胍的反指征且患者能夠耐受其治療，二甲雙胍為2型糖尿病治療起始的最優(yōu)選擇。A
長期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12缺乏，對于接受二甲雙胍治療的患者，特別是貧血或周圍神經(jīng)病的患者，建議定期監(jiān)測維生素B12水平。B
對于新診斷的2型糖尿病患者，如果有明顯的高血糖癥狀和/或A1c≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，建議起始胰島素治療（單用或與其他藥物聯(lián)用）。E
對于新診斷的2型糖尿病患者，如果A1c≥9%，建議起始二聯(lián)藥物治療。E
對于不合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的患者，若單藥或二聯(lián)藥物治療以后三月不能保持A1c達(dá)標(biāo)，建議基于藥物作用特點(diǎn)和患者因素加用另外一種降糖藥物。A
選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)該注意以患者為中心的原則。綜合考慮如下因素選藥：有效性、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、ASCVD病史、對體重的影響、潛在的不良反應(yīng)、腎臟影響、給藥途徑（口服或皮下注射）、價(jià)格以及患者的偏好。E
對于合并ASCVD的2型糖尿病患者，建議開始生活方式干預(yù)和二甲雙胍的治療，后續(xù)藥物使用除了考慮藥物作用特點(diǎn)和患者因素，還要考慮到藥物是否具有降低主要心血管事件和心血管死亡的特點(diǎn)（目前為：恩格列凈和利拉魯肽）。A
對于合并ASCVD的2型糖尿病患者，生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療以后，可以考慮使用具有減少主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的卡格列凈。C
需要?jiǎng)討B(tài)評估患者的降糖方案，并根據(jù)患者因素和方案的復(fù)雜程度調(diào)整治療方案。E
第二部分 指南精讀
1.2型糖尿病降糖方案選擇時(shí)，如何基于糖化血紅蛋白選擇合理的藥物治療方案？
答：一旦患者確診2型糖尿病，建議按照如下流程進(jìn)行降糖藥物的選擇：
2.如何使用胰島素等注射類降糖藥物？
答：非注射藥物控糖不達(dá)標(biāo)，建議使用注射類的降糖藥物，如下：
3.何為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。亢喜⒑筒缓喜?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者降糖藥物治療的選擇上有何區(qū)別？
答：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovascular disease， ASCVD）是指急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈再通治療后、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的外周動(dòng)脈病。2018年ADA指南建議根據(jù)患者是否存在ASCVD的情況進(jìn)行合理的降糖藥物選擇。對于二甲雙胍單藥治療不達(dá)標(biāo)的患者加用任何一種胰島素以外的降糖藥通常能進(jìn)一步降低A1c 0.7-1.0%。若二甲雙胍單藥治療三個(gè)月以后A1c仍未達(dá)標(biāo)，若患者未合并ASCVD，以下藥物中的任何一種均可以和二甲雙胍聯(lián)合使用：磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑，GLP-1受體激動(dòng)劑、基礎(chǔ)胰島素。根據(jù)上述藥物的作用特點(diǎn)和患者情況選擇上述藥物中合適的藥物和二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用。若患者合并ASCVD，除了考慮藥物的作用特點(diǎn)和患者情況，還需要選擇具有降低心血管風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)的藥物與二甲雙胍聯(lián)用。
4.常用降糖藥物對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響如何？
答：常用降糖藥物對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響如下：
5.如何根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍的劑量？
答：eGFR＞45時(shí)無須調(diào)整劑量；eGFR 30-45，不起始二甲雙胍，若患者已經(jīng)長期使用二甲雙胍治療，評估繼續(xù)使用的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比；eGFR＜30，停用二甲雙胍。
6.二代磺脲類藥物有哪些？如何根據(jù)腎功能調(diào)整劑量？
答：二代磺脲類藥物有：格列本脲、格列吡嗪和格列美脲。腎功能不全時(shí)避免使用格列本脲；格列吡嗪建議以2.5mg/日的小劑量起始以避免低血糖的發(fā)生；格列美脲建議以1mg/日的小劑量起始以避免低血糖的發(fā)生。
7.如何根據(jù)腎功能調(diào)整格列奈類藥物的劑量？
答：eGFR＜30時(shí)，瑞格列奈餐時(shí)起始劑量0.5mg，那格列奈餐時(shí)起始劑量60mg。
8. 如何根據(jù)腎功能調(diào)整噻唑烷二酮類藥物的劑量？
答：羅格列酮和吡格列酮在腎功能不全時(shí)無須調(diào)整劑量。
9. 如何根據(jù)腎功能調(diào)整α-糖苷酶抑制劑類藥物的劑量？
答：eGFR＜30時(shí)不使用阿卡波糖，eGFR＜25時(shí)不使用米格列醇。
10. 如何根據(jù)腎功能調(diào)整DPP-4抑制劑的劑量？
答：西格列汀劑量調(diào)整：eGFR＞50，100mg/日；eGFR 30-50，50mg/日；eGFR＜30，25mg/日。
沙格列汀劑量調(diào)整：eGFR＞50，5mg/日；eGFR≤50，2.5mg/日。
利格列汀劑量調(diào)整：無須根據(jù)腎功能調(diào)整。
阿格列汀劑量調(diào)整：eGFR＞60，25mg/日；eGFR 30-60，12.5mg/日；eGFR＜30，6.25mg/日。
11. 如何根據(jù)腎功能調(diào)整SGLT-2抑制劑的劑量？
答：卡格列凈劑量調(diào)整：eGFR≥60，無須調(diào)整劑量；eGFR 45-59，100mg/日；若eGFR持續(xù)＜45，避免使用；
達(dá)格列凈劑量調(diào)整：eGFR＜60，避免起始達(dá)格列凈；eGFR 30-60不建議使用達(dá)格列凈；eGFR＜30，使用達(dá)格列凈的反指征；
恩格列凈劑量調(diào)整：eGFR＜30，使用恩格列凈的反指征。
12.如何根據(jù)腎功能調(diào)整GLP-1受體激動(dòng)劑的劑量？
答：艾塞那肽和艾塞那肽緩釋劑型劑量調(diào)整：eGFR＜30，不建議使用；
利拉魯肽劑量調(diào)整：廠家未提供劑量調(diào)整的建議；嚴(yán)重腎功能不全的用藥經(jīng)驗(yàn)有限；
阿必魯肽（albiglutide）劑量調(diào)整：eGFRS 15-89時(shí)無須劑量調(diào)整；嚴(yán)重腎功能不全的用藥經(jīng)驗(yàn)有限；
利西拉來（lixisenatide）劑量調(diào)整：eGFR 60-89時(shí)，無須劑量調(diào)整；eGFR 30-59時(shí)雖不需劑量調(diào)整但是需要監(jiān)測不良反應(yīng)和腎功能變化；eGFR 15-29的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)有限，此時(shí)需要注意監(jiān)測不良反應(yīng)和腎功能變化；eGFR＜15時(shí)避免使用；
度拉糖肽（dulaglutide）劑量調(diào)整：廠家未提供劑量調(diào)整的建議；嚴(yán)重腎功能不全的用藥經(jīng)驗(yàn)有限。
13.使用基礎(chǔ)胰島素治療的患者何時(shí)需要聯(lián)合其他注射類藥物？
答：如果使用基礎(chǔ)胰島素治療以后空腹血糖達(dá)標(biāo)或基礎(chǔ)胰島素劑量已經(jīng)＞0.5U/kg/d，但A1c仍未達(dá)標(biāo)，建議考慮在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用其他的注射類降糖藥物。
14.使用除了基礎(chǔ)胰島素單用方案以外的胰島素方案時(shí)，如何調(diào)整其他降糖藥物？
答：若患者使用了基礎(chǔ)胰島素以外的胰島素方案（基礎(chǔ)-餐時(shí)方案或預(yù)混胰島素方案），建議停用磺脲類藥物、DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑。若患者使用較大劑量的胰島素仍不能滿意控制血糖，建議聯(lián)合使用噻唑烷二酮類藥物或SGLT-2抑制劑改善血糖和減少胰島素劑量，同時(shí)需要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。另外一點(diǎn)，若患者從單純GLP-1受體激動(dòng)劑的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，可以繼續(xù)使用GLP-1受體激動(dòng)劑。
（編譯：成都市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科）
20171210第一版
20171212第二版
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