影像表現(xiàn)
大多數(shù)非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由動(dòng)脈瘤破裂引起的。但在大約15%的SAH患者中，CT血管成像（CT angiography，CTA）無法確定出血原因，因此評(píng)估SAH的出血類型十分重要。
在CTA陰性的SAH患者中，有一類被稱為非動(dòng)脈瘤性中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血（non-aneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，NAPH）（圖1），其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血在中腦周圍池內(nèi)，并位于中腦前方。
●出血可能擴(kuò)散至大腦縱裂池前部的后緣，但不會(huì)完全填滿縱裂池。
●出血可能擴(kuò)散至大腦外側(cè)裂池的內(nèi)緣，但不會(huì)到達(dá)外緣（圖2）。
●腦室內(nèi)可能出現(xiàn)短小液平，但無大量出血。
●腦實(shí)質(zhì)無出血。
SAH其他類型的出血表現(xiàn)與NAPH—致。腦橋前方出血常被稱為“腦干前出血”，被認(rèn)為是NAPH變異之一。另外，四疊體池出血也屬于變異。
重點(diǎn)
NAPH患者預(yù)后良好，臨床處理也較為保守。患者通常能夠痊愈，無血管痙攣和腦積水并發(fā)癥。其再出血風(fēng)險(xiǎn)與普通人群無差異。因此，識(shí)別此類出血對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)十分重要。
識(shí)別NAPH對(duì)指導(dǎo)下一步影像學(xué)檢查也非常重要。一項(xiàng)CT研究納入了93例NAPH陽性但CTA陰性的患者，發(fā)現(xiàn)所有患者的數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）均為陰性。因此，作者認(rèn)為對(duì)符合NAPH診斷標(biāo)準(zhǔn)但CTA無法確定出血原因的患者，無需再行DSA檢查。當(dāng)CTA陰性時(shí)，對(duì)其他非創(chuàng)傷性SAH（包括彌漫性SAH和局限于周圍腦溝的SAH）需要進(jìn)一步行DSA檢查。
一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，NAPH的CT征象具有較高的觀察者內(nèi)和觀察者間一致性。因此，在診斷NAPH之前，應(yīng)嚴(yán)格確定出血表現(xiàn)是否高度符合NAPH診斷標(biāo)準(zhǔn)。
臨床相關(guān)知識(shí)
NAPH約占非創(chuàng)傷性SAH的5%。與動(dòng)脈瘤出血相比，NAPH患者通常更年輕，較少合并高血壓。
鑒別診斷
與CTA陰性的非創(chuàng)傷性SAH鑒別的疾病包括隱匿性血管異常，例如動(dòng)脈瘤或血管畸形，特別是當(dāng)SAH的出血表現(xiàn)不符合NAPH診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)。為進(jìn)一步確診，對(duì)這些患者需行DSA檢查。
教學(xué)要點(diǎn)
識(shí)別NAPH對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)進(jìn)一步影像學(xué)檢查非常重要。已確診NAPH的患者可能無需DSA檢查。
圖1 42歲女性，急性頭痛。A.軸位平掃CT顯示出血位于中腦前方并填充腳間池。少量出血沿左側(cè)環(huán)池漫延至四疊體池左側(cè)份（白箭）。B.CTA容積再現(xiàn)重組圖像上，右側(cè)小腦上動(dòng)脈起始處見一小漏斗狀膨突（白箭），這是正常變異，并非動(dòng)脈瘤。CTA顯示其余動(dòng)脈均為陰性。C.后循環(huán)正位DSA證實(shí)了CTA的結(jié)果。這是一種典型的NAPH
圖2 48歲女性，急性頭痛。A.軸位平掃CT顯示SAH位于中腦周圍腦池，但更多的出血位于外側(cè)裂池并向外擴(kuò)散。該患者需進(jìn)一步行CTA檢查。由于該例SAH的表現(xiàn)不符合NAPH診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使CTA顯示正常，也需要行DSA檢查。B.基底動(dòng)脈冠狀位最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像顯示基底動(dòng)脈末端小動(dòng)脈瘤（白箭），系責(zé)任動(dòng)脈瘤
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