說到心電圖上的波形， P、QRS、T張嘴就來；說到心電圖上的間期，對(duì)于PR間期和ST段也是如數(shù)家珍。因?yàn)镻、QRS和T波能夠顯示基礎(chǔ)的心律，PR間期能看到有無房室傳導(dǎo)阻滯，ST段可以看出有無急性心肌缺血。
唯獨(dú)QT間期，默默無聞，不受重視，甚至很多人想不起QT間期的定義?？蓪?shí)際上，不重視QT間期，往往使病情萬(wàn)分兇險(xiǎn)，甚至威脅患者性命！最近我們就遇到了這樣1起病例。
患者為60歲女性，既往擴(kuò)張性心肌病，否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病史。
本次因突發(fā)暈厥2小時(shí)入院，患者入院前在休息時(shí)突發(fā)心悸，而后快速發(fā)生意識(shí)喪失，伴抽搐及小便失禁，2分鐘后恢復(fù)意識(shí)，清醒后自覺乏力，否認(rèn)其余不適。
就診于我院，急診測(cè)血壓 130/60mmHg，心率 90次/分，雙肺呼吸音清，心界左大，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無明顯可凹性水腫。測(cè)血鉀3.5mmol/L，心電圖可見頻發(fā)室早、短陣室速（圖1）。
圖1：患者心電圖記錄到了頻發(fā)室早和短陣室速，QTc明顯延長(zhǎng)。如果沒有手里的心電圖，對(duì)于患者暈厥的原因，我們還需要鑒別很多，到底是體位性低血壓，還是血管迷走性暈厥，抑或是心源性暈厥？如為心源性暈厥，到底是心肌的問題、冠脈的問題，還是瓣膜的問題，或者心律失常的問題？但有了這份心電圖，鑒別診斷可就被限制的很窄了，因?yàn)檫@圖上透漏了太多的信息。從圖1中我們明顯注意到，患者心律并不穩(wěn)定，可見竇律，但存在頻發(fā)的室早和短陣室速，如果把竇性心律比喻成平靜的水面，那頻發(fā)的室早就是一個(gè)個(gè)波濤，在合適的條件下，可能引起水面的劇烈震蕩。1、室早常見，為什么這個(gè)病人的室早我們這么重視呢？2、QT間期這種風(fēng)險(xiǎn)，到底是我們危言聳聽的猜想，還是確有其事呢？且看圖2，在不久后，患者主訴眼前發(fā)黑，心電監(jiān)測(cè)可見室速，立刻完善心電圖提示為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6s，后自行終止。圖2：R on T后誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，患者出現(xiàn)了黑矇癥狀。試想，這一陣室速持續(xù)的時(shí)間再長(zhǎng)一點(diǎn)，是不是患者就會(huì)發(fā)生了暈厥呢？再往壞處想象一下，如果室速?zèng)]有自行終止，轉(zhuǎn)化成了室顫，又沒能及時(shí)除顫，是否就造成了猝死了呢？而在圖2中，造成間斷扭轉(zhuǎn)性室速這一臨床惡果的根源，就是那明顯延長(zhǎng)的QT間期。倒置后的T波，在QRS波后遲遲不能結(jié)束，室早又提前到來，剛好落在了T波的后半部分，這正是心臟電學(xué)不穩(wěn)定的時(shí)間，宛如干柴和烈火，一觸即燃，立刻轉(zhuǎn)化為狂風(fēng)暴雨般的室速，并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀。致命殺手中，QT間期延長(zhǎng)，值得留下姓名。1、QT間期延長(zhǎng)可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性者為長(zhǎng)QT綜合征，由遺傳所致；繼發(fā)性者可找到繼發(fā)的原因；2、繼發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征最常見的原因?yàn)殡娊赓|(zhì)異常，藥物，心肌缺血和慢心律依賴性；3、繼發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征慎用胺碘酮，必要時(shí)可使用異丙腎；4、尖端扭轉(zhuǎn)性室速多能自行終止，但也可蛻化為室顫，造成猝死，無可逆原因，或者原因不能去除者，需植入ICD進(jìn)行猝死預(yù)防。李學(xué)斌 教授
李學(xué)斌，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心臟電生理室主任。長(zhǎng)期從事心律失常的診治工作，共完成導(dǎo)管射頻消融術(shù)、心臟起搏器手術(shù)萬(wàn)例以上，最小年齡10個(gè)月，最大年齡100歲。并指導(dǎo)國(guó)內(nèi)數(shù)百家醫(yī)院開展了心臟介入手術(shù)，足跡遍布除西藏以外的全國(guó)各地，并多次應(yīng)邀赴朝鮮進(jìn)行手術(shù)和指導(dǎo)工作。在國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行了自動(dòng)閾值奪獲起搏器、三腔心臟起搏器、右室雙部位心臟起搏等研究，也是目前國(guó)內(nèi)完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術(shù)者之一，并獲得全國(guó)CRT技術(shù)推廣普及獎(jiǎng)。鑒于在房顫導(dǎo)管消融領(lǐng)域的成績(jī)，獲中華心電生理和起搏分會(huì)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。主編主譯多部學(xué)術(shù)專著，發(fā)表論文上百篇，其中SCI論文10余篇，作為主要負(fù)責(zé)人完成國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目心臟電生理及起搏高級(jí)研討班講座共20余期，“新概念心電圖”20余期，為我國(guó)培養(yǎng)了大批心臟電生理和起搏方面的專業(yè)人才。何金山，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部八年制博士生，師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學(xué)斌教授，除了掌握心內(nèi)科常見疾病診治外，在郭教授和李教授指導(dǎo)下對(duì)心律失常、心電圖及心內(nèi)電生理進(jìn)行深入研究，喜歡把復(fù)雜、枯燥的知識(shí)通過簡(jiǎn)單、幽默的形式表現(xiàn)出來。已在《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》堅(jiān)持專欄作者1年余，在《Circulation》，《中華心血管病雜志》，《中國(guó)心臟起搏與電生理雜志》及《中國(guó)心血管雜志》等國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表多篇文章。[1]Michael B. Liu, Nele Vandersickel, Alexander V, Panfilov, Zhilin Qu. R-From-T as a Common Mechanism of Arrhythmia Initiation in Long QT Syndromes. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e007571. DOI: 10.1161/CIRCEP.119.007571[2]Napolitano C, Bloise R, Monteforte N, Priori SG. Sudden cardiac death and genetic ion channelopathies: long QT, Brugada, short QT, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, and idiopathic ventricular fibrilla- tion. Circulation. 2012;125:2027-2034. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 111.055947[3]Chiang CE, Roden DM. The long QT syndromes: genetic ba- sis and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1–12. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00716-6[4]Morita H, Wu J, Zipes DP. The QT syndromes: long and short. Lancet. 2008;372:750-763. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61307-0[5]Halkin A, Roth A, Lurie I, Fish R, Belhassen B, Viskin S. Pause-dependent torsade de pointes following acute myocardial infarction: a variant of the acquired long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1168–1174. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01468-1[6]Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350:1013-1022. doi: 10.1056/NEJMra032426 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文作者：何金山
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