歡迎您點(diǎn)擊收聽(tīng)悅讀血壓016期
悅讀
1.高血壓合并心房顫動(dòng)的臨床意義
高血壓是心房顫動(dòng)（房顫）最重要的病因和危險(xiǎn)因素，有研究數(shù)據(jù)顯示，血壓增高可使房顫的發(fā)生率增加1-2倍左右。在臨床實(shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)高血壓合并房顫對(duì)患者的最大危害是腦卒中，高血壓合并房顫的患者，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)要比沒(méi)有房顫的高血壓患者增加2-3倍，心衰的發(fā)生比例也明顯增加。也有研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中，收縮壓每下降12mmHg，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就可以降低約24%。因此，高血壓與房顫的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后高度相關(guān)。
2.房顫的流行病學(xué)
房顫是目前最常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈逐漸增加趨勢(shì)，最新的數(shù)據(jù)顯示，在60歲以下的人群中房顫的發(fā)病率約為1%，年齡在75-80歲的人群中房顫的發(fā)病率增加至12%，80歲以上的老人中約有1/3患有房顫，房顫患者中有50%合并有高血壓。
3.高血壓發(fā)生房顫的可能機(jī)制
高血壓引發(fā)房顫的具體機(jī)制仍不十分明確，根據(jù)高血壓引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功能改變的病理生理機(jī)制，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：
1.血壓持續(xù)升高造成左心室及左心房的壓力負(fù)荷增加，引起心肌細(xì)胞的肥大和心肌間質(zhì)纖維化，左房結(jié)構(gòu)改變和心房肌纖維化，是高血壓導(dǎo)致房顫的重要環(huán)節(jié)；
2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活：是導(dǎo)致高血壓患者血壓持續(xù)增高的重要原因；
3.交感神經(jīng)的過(guò)度激活或者交感-迷走神經(jīng)功能失調(diào)也是導(dǎo)致血壓持續(xù)升高的主要原因。
4.高血壓合并房顫的臨床分類(lèi)
目前傾向是兩種分類(lèi)法：
1.按持續(xù)時(shí)間分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。通常認(rèn)為陣發(fā)性房顫指能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)；持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作1年以上的患者；永久性房顫指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24-48小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者；
2.按有無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病分為病理性房顫和特發(fā)性房顫。特發(fā)性房顫（孤立性房顫）往往發(fā)生在年齡較輕者，多數(shù)小于50歲。
5.高血壓合并房顫的治療
高血壓合并房顫的藥物治療：
1、首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)有效降壓是硬道理，將血壓控制在理想水平可明顯減少房顫的發(fā)作；
2、首選利尿劑以減少心臟壓力和容量負(fù)荷；
3、針對(duì)發(fā)病機(jī)制ACEI及ARB應(yīng)該講是房顫上游治療的主要用藥；
4、如果患者心室率在正常范圍，可以加服倍它受體阻滯劑對(duì)應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活；
5、高血壓合并房顫應(yīng)該給予抗凝治療，但最重要的前提是血壓一定要在安全及理想范圍，因?yàn)檠獕哼^(guò)高可能造成抗凝過(guò)程中腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝不足也容易導(dǎo)致缺血性腦卒中。
總之，高血壓合并房顫的抗凝治療需要患者的高度重視和配合，更需要醫(yī)生的精細(xì)調(diào)整和指導(dǎo)。
高血壓合并房顫的非藥物治療：以及抗凝治療等將在以后幾期進(jìn)行詳細(xì)的介紹。
6.病例分析
門(mén)診患者：女，73歲。主因：間斷發(fā)作性心悸5年，加重伴氣短一周。既往高血壓病史30余年,血壓最高達(dá)180/100 mmHg,間斷服用降壓藥（絡(luò)活喜），也未定期復(fù)查血壓。近一周因情緒波動(dòng)，間斷心悸發(fā)作次數(shù)頻繁,3-4次/日,每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),發(fā)作時(shí)多有氣短不伴明顯胸痛及放散。社區(qū)醫(yī)院門(mén)診做心電圖示快速房顫,HR 156次/分,以快速房顫轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)明顯發(fā)熱及心絞痛癥狀。飲食、睡眠尚可,大、小便正常。既往無(wú)明確糖尿病、冠心病或心衰病史，但去年出現(xiàn)2次短暫性腦缺血癥狀。
查體：一般情況可，血壓160/100mmHg，雙肺野呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率96次/分，心律齊，A2>P2，可聞及第三心音。腹部平軟，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙下肢不腫。
輔助檢查：心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早，ST-T非特異性改變；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，陣發(fā)性房顫，房撲（2:1下傳）；胸片：心影輕度增大，雙肺野紋理增粗，未見(jiàn)實(shí)變及腫塊影；超聲心動(dòng)圖提示：左室肥厚, 射血分?jǐn)?shù)55%；血生化：大致正常。
臨床診斷：高血壓病，左室肥厚，心功能代償，心律失常，陣發(fā)性房顫，房撲（2：1下傳）。
主要治療：
1.根據(jù)患者間斷陣發(fā)性房顫發(fā)作5年，建議住院擬行射頻消融術(shù)，但患者拒絕；
2.將血壓維持在理想水平：雅施達(dá)4mg/日，速尿及螺內(nèi)酯各10mg/日，倍他樂(lè)克12.5mg Q12h。
3.一周后復(fù)查，癥狀有明顯緩解，陣發(fā)性心悸發(fā)作一次，持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解。查體：血壓130/76mmHg,心率74次/分，律齊。將倍他樂(lè)克改為早服25mg，晚服倍他樂(lè)克12.5mg,其它藥物同前；
4.此后每月隨訪，連續(xù)半年，病情相對(duì)穩(wěn)定，血壓維持在100-120/60-70mmHg之間，心率在60-70次/分左右；
5.因患者冬季在海南期間，沒(méi)有及時(shí)根據(jù)血壓的降低而將降壓藥減量或調(diào)整用藥，發(fā)生低血壓狀態(tài)后，自行停用所有降壓藥后的第三天，陣發(fā)性心悸癥狀復(fù)發(fā)，急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療平穩(wěn)后速返京，入住朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科，聽(tīng)從醫(yī)生建議，成功射頻消融手術(shù)并維持上述降壓藥，血壓一直在理想水平，隨訪至今3年病情平穩(wěn)。
點(diǎn)評(píng)：臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者對(duì)醫(yī)生建議射頻消融術(shù)的不理解或拒絕，主要原因是醫(yī)生在建議時(shí)，沒(méi)有也不可能承諾手術(shù)100%的成功。這里我特別希望患者能理解并相信醫(yī)生，當(dāng)您選擇了信任的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并配合治療時(shí)，我相信您選擇的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定會(huì)為您盡力、盡責(zé)、盡天職。尊重醫(yī)學(xué)，尊重科學(xué)、也是對(duì)自己生命的尊重。下期再見(jiàn)！
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