高血壓是心力衰竭、冠狀動脈疾病、卒中等疾病的常見危險(xiǎn)因素。高血壓性心臟病可表現(xiàn)為多種形式的心律失常，其中以心房顫動最為常見。另外，高血壓患者亦可出現(xiàn)室上性及室性心律失常，尤其高血壓合并左心室肥厚、冠脈疾病或心衰的情況下更是如此。
鑒于高血壓與心律失常之間的緊密聯(lián)系，近期，歐洲心律協(xié)會（EHRA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）聯(lián)合發(fā)布有關(guān)高血壓合并心律失常的共識文件，全文發(fā)表在 EHJ 上，本文為其重點(diǎn)內(nèi)容。
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室上性心律失常
左室肥厚伴頻發(fā)室上性期前收縮的患者出現(xiàn)房顫幾率較高，可延長心電圖觀察時(shí)間從而提高房顫發(fā)現(xiàn)率。
改變生活方式以及控制理想血壓可用于管理絕大多數(shù)室上性期前收縮患者，尤其是對于存在左室肥厚的患者。
房顫是高血壓性心臟病的主要表現(xiàn)，高血壓管理應(yīng)最優(yōu)化。
卒中預(yù)防是房顫患者管理的核心，發(fā)現(xiàn)高血壓并有效控制血壓，可將卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)最小化。
靜止性房顫較為常見，高血壓患者應(yīng)行機(jī)會性篩查發(fā)現(xiàn)潛在房顫。
高血壓尤其是左室肥厚的患者可因睡眠呼吸暫停出現(xiàn)竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)障礙，而這些患者又易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙。因此，高血壓患者應(yīng)評估是否合并睡眠呼吸暫停。
高血壓尤其是存在左室肥厚的患者心房和心室水平均可出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲，從而導(dǎo)致房顫或心源性猝死，若出現(xiàn)左室支傳導(dǎo)阻滯則提示心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，高血壓患者應(yīng)評估是否存在傳導(dǎo)延遲及左束支傳導(dǎo)阻滯。
靜息心率增加（＞80～85 次/分）提示高血壓患者預(yù)后不良，無合并癥的高血壓患者可考慮使用β受體阻滯劑或其它藥物降低心率。
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高血壓合并室上性心律失常治療
對于不適合射頻消融以及β受體阻滯劑、地爾硫卓、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或維拉帕米等藥物療效欠佳或存在禁忌的癥狀性室上性心動過速患者，應(yīng)口服胺碘酮。
房顫患者治療重點(diǎn)為卒中預(yù)防，高血壓合并房顫患者在血壓控制良好的基礎(chǔ)上可考慮使用口服抗凝藥。
對于存在其它卒中危險(xiǎn)因素，CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 分的房顫患者，應(yīng)服用華法林或新型口服抗凝藥（NOAC），且優(yōu)選后者。
采用 HAS-BLED 評分系統(tǒng)評估出血風(fēng)險(xiǎn)，評分 ≥ 3 分的患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪，并糾正可逆的危險(xiǎn)因素（例如未控制的高血壓），單獨(dú) HAS-BLED 高評分不能作為終止口服抗凝藥的理由。
對于高血壓患者，如接受抗心律失常藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作癥狀性房顫，應(yīng)行房顫消融術(shù)以進(jìn)一步控制節(jié)律。房顫消融是特定患者抗心律失常藥物治療的首選替代方案。
對于嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者，例如重度左室肥厚、既往心梗和心衰病史或顯著影響血流動力學(xué)的心臟瓣膜病，不可使用氟卡尼或普羅帕酮；左室肥厚患者不可使用索他洛爾；射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者不可使用地爾硫卓或維拉帕米。
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室性心律失常
針對頻發(fā)室性期前收縮或非持續(xù)性室性心律失常患者需詳細(xì)詢問病史和體格檢查，并抽血化驗(yàn)，行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 小時(shí)動態(tài)心電圖等檢查。
高血壓合并室性心律失?；颊邞?yīng)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查評估高血壓性或結(jié)構(gòu)性心臟病。
發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮和或非持續(xù)性室性心律失常應(yīng)進(jìn)一步行經(jīng)胸超聲心動圖或心臟磁共振評估是否存在結(jié)構(gòu)性心臟疾病。
對于可疑冠脈疾病合并頻發(fā)室性期前收縮或相關(guān)癥狀的患者，可行運(yùn)動負(fù)荷或其它功能試驗(yàn)評估心肌缺血情況，若需要可進(jìn)一步行 CTA 等非侵入性檢查或冠脈造影。
血清學(xué)檢查，包括電解質(zhì)水平、血糖和甲狀腺激素水平可用于評估可逆性、繼發(fā)性心室異位節(jié)律病因。
發(fā)現(xiàn)非藥物源性室性心律失常（包括酒精、咖啡因攝入及服用其它興奮劑）應(yīng)記錄在既往史中，從而提出適當(dāng)建議或幫助。
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高血壓合并室性心律失常治療
控制并維持合適的血壓水平應(yīng)成為高血壓合并室性心律失常，尤其是重度左室收縮功能障礙（EF＜35%）的首要目標(biāo)。
β受體阻滯劑可應(yīng)用于高血壓合并冠脈疾病和心衰患者的管理。
ACEI 和 ARB 可應(yīng)用于高血壓合并心源性猝死高危患者的管理。
高血壓合并左室肥厚患者應(yīng)注意避免低鉀血癥或使用延長 QT 間期的藥物。
對于持續(xù)性室性心律失?；蝾l發(fā)非持續(xù)性室性心律失常伴左室收縮功能障礙的患者，β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和 sacubitril/valsartan 可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。另外，在降壓治療基礎(chǔ)上行射頻消融和/或植入 ICD。
對于血流不穩(wěn)定性室性心律失常的恢復(fù)期患者，若預(yù)計(jì)存活期超過 1 年，應(yīng)植入 ICD 以減少猝死及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。
對于持續(xù)性重度左室收縮功能障礙患者，充分控制血壓及心衰管理后，仍持續(xù)存在頻發(fā)室性期前收縮的情況下，如有缺血性心臟病明顯證據(jù)，可植入 ICD。
抗心律失常藥物不應(yīng)常規(guī)用于心衰合并無癥狀室性心律失?；颊?。
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高血壓合并非瓣膜性房顫抗凝共識
絕大多數(shù)房顫合并高血壓患者應(yīng)服用口服抗凝藥以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，包括僅有高血壓單一危險(xiǎn)因素的房顫患者。
房顫抗凝應(yīng)達(dá)到合適的抗凝強(qiáng)度（例如 TTR ≥ 65%～70%）從而獲得最佳獲益風(fēng)險(xiǎn)比。
相比于維生素 K 拮抗劑，NOAC 安全性更高且依從性更佳。
最佳血壓控制有助于最小化房顫相關(guān)卒中及口服抗凝藥相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。目前服用口服抗凝藥的房顫患者，其血壓控制目標(biāo)值為收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。
收縮壓持續(xù) ≥ 180 mmHg 或舒張壓持續(xù) ≥ 100 mmHg 的高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎服用口服抗凝藥。
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