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1.難治性高血壓的定義
難治性高血壓診斷最重要的前提是患者確實在完全改善生活方式的基礎上，除外繼發(fā)性，應用可耐受的3種或3種以上降壓藥（包括利尿劑）四周以上收縮壓≧140mmHg和/或舒張壓≧90mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物才可能有效控制的也稱為難治性高血壓。
2.難治性高血壓的流行病學
早在20世紀60年代，國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)有一些高血壓患者的血壓非常難以控制，故提出了“難治性高血壓”的一個臨床現(xiàn)象，阜外醫(yī)院劉力生教授在發(fā)現(xiàn)大動脈炎的同時就有了“難治性高血壓”的臨床概念。2008年美國的ACCOMPLISH試驗發(fā)現(xiàn)，無論合并或不合并糖尿病，血壓未達標者（血壓≧140/90mmHg）為26％；西班牙一項臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所謂難治性高血壓占正在接受治療的高血壓患者的12.2％；中國的HOT-CHINA研究顯示，研究人群中難治性高血壓占1.9％；2015年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告：我國成人高血壓患病率為25.2%，其中有8-20%難治性高血壓；我門診隨訪15年的156例高血壓患者中，4例所謂難治性高血壓（2.6%），分別為大動脈炎2例、腎動脈狹窄及原發(fā)性醛固酮增多癥各1例。
3.難治性高血壓的新進展
1．更加重視生活方式的嚴格管理：國內(nèi)外均有研究證實良好的生活習慣確實有助于血壓的達標或降至理想水平。不良的生活習慣如高鹽飲食、肥胖、煙酒嗜好、精神焦慮、睡眠差等，最終加大降壓難度。不客氣的講我第一次接診的高血壓患者中，大約90%以上的患者真不把生活方式的改變當回事，接診患者后我最重要的前提就是患者必須按我的要求改變生活方式，否則不予進一步診治。在這里非常希望患者一定要尊重生命從自身做起，醫(yī)生只是您健康生命的協(xié)助者，絕不是捍衛(wèi)者，更不是救命者。
2．藥物治療進展：目前有三種新藥：
A.腦啡肽酶抑制劑(諾欣妥，LCZ696)：在我國已經(jīng)上市，主要是由血管緊張素受體拮抗劑（纈沙坦）與腦啡肽酶抑制劑前體(AHU377)對等結(jié)合的復合物。分別對抗腎素-血管緊張素-醛固酮受體系統(tǒng)與腦啡肽酶系統(tǒng)活性，前者抑制血管收縮，后者增強血管舒張，兩者協(xié)同可能產(chǎn)生更理想的降壓效果；
B.新型醛固酮受體拮抗劑依普利酮：可用于對螺內(nèi)酯不耐受的患者；
C.內(nèi)皮素受體拮抗劑達盧生坦：我國目前僅限于動物實驗，是選擇性內(nèi)皮素α受體拮抗劑,有強烈的血管擴張作用,對頑固性高血壓患者可能是一種新的選擇方法。我國相關(guān)研究資料比較少，國外的研究結(jié)果降壓是肯定的，但副作用如水腫、乏力比較明顯，應引起我們的高度重視。
3.非藥物治療進展：主要包括以下4種：
A.介入治療：主要包括經(jīng)導管去腎交感神經(jīng)術(shù)及頸動脈壓力感受器刺激：⑴.經(jīng)導管去腎交感神經(jīng)術(shù)，主要機理是腎交感神經(jīng)傳入纖維的過度激活→中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性↑，全身交感神經(jīng)活性亢進，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結(jié)構(gòu)和功能改變，周而復始導致血壓的持續(xù)高水平；反過來腎交感神經(jīng)傳出纖維的過度興奮也可產(chǎn)生和分泌過多的去甲腎上腺素，使腎血管收縮→腎血流量↓使腎臟和全身腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌↑，周而復始導致血壓進一步的升高，加大降壓難度；⑵.頸動脈竇壓力感受器刺激裝置植入術(shù)：通過刺激頸動脈壓力感受器，提升迷走張力，從而使血壓和心率下降，期望達到有效降壓的目的。
上述兩種介入治療在臨床是否真正獲益?短期有效還是長期有效？性價比如何？仍存在很大爭議，需要臨床特別是我們中國自己的數(shù)據(jù)來證實。目前而言，上述兩種介入治療不應也不會常規(guī)用于臨床，但需要相關(guān)專業(yè)人員臨床的各種治療和篩查后，在真正的難治性高血壓患者中，謹慎選擇、適時介入、仔細觀察并及時總結(jié)。
B.手術(shù)治療：主要包括三種手術(shù)方法：⑴.微血管減壓術(shù)：主要針對三叉神經(jīng)痛原性的高血壓，屬于探查性手術(shù)，將可能產(chǎn)生血管壓迫的血管或/和蛛網(wǎng)膜條索條松解，將其用Teflon墊片與神經(jīng)根分離，達到降壓的目的；⑵.髂動靜脈吻合術(shù)：由于動脈血管順應性差是引發(fā)高血壓機制之一，理論上應用動靜脈吻合術(shù)將下肢靜脈血管床并入動脈系統(tǒng)，可能改善大動脈與小動脈的順應性，進而達到有效降壓的目的。2015年柳葉刀雜志刊登一篇研究結(jié)果和結(jié)論認為髂動靜脈吻合術(shù)的降壓效果明顯優(yōu)于單純藥物治療，國內(nèi)目前沒有類似研究報告，需要進一步臨床驗證；⑶.腦深部電刺激術(shù)：則是在治療中風后疼痛綜合征的同時，伴隨著血壓的下降和壓力感受器的敏感性增加，目前該方法還沒有在臨床應用，但為臨床治療難治性高血壓提供了一個新的思路。
C.降壓治療儀：目前只有以色列設計的“雷帕特降壓儀”，主要機理是通過誘導患者減慢呼吸頻率→使外周血管張力下降→血管阻力下降→血壓下降。
D.高血壓疫苗：基于免疫反應參與高血壓的病理機制，日本學者研發(fā)了高血壓疫苗，主要針對人體的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。第一階段的結(jié)果肯定了疫苗的安全性及有效性，第二階段小樣本結(jié)果顯示晨起血壓下降明顯，有待臨床進行大規(guī)模的研究以便進一步證實疫苗的安全性和有效性。
點評：目前臨床都比較重視難治性高血壓的非藥物治療。我個人體會最重要的是難治性高血壓的準確診斷（附診療流程圖），一定要注意患者生活方式確實改變否？繼發(fā)性高血壓是否可除外等？目前還沒有足夠證據(jù)證明非藥物治療難治性高血壓的有效性和安全性，包括現(xiàn)在比較熱門的腎交感神經(jīng)消融術(shù)的兩個隨機對照試驗結(jié)果均為陰性，但仍為治療難治性高血壓提供了新的思路及方法，需要在臨床中繼續(xù)摸索。謝謝大家，下期再見！（如果您對高血壓相關(guān)問題有疑問，歡迎您在文末留言區(qū)留言，將有機會獲得張麟老師的解答哦！）
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