作者·Alice 來(lái)源·醫(yī)格心領(lǐng)域
難治性高血壓是指在改變生活方式的基礎(chǔ)上，服用了合理可耐受的足量的≥3種降壓藥物（包括利尿劑）進(jìn)行治療1個(gè)月之后，血壓仍然沒有達(dá)標(biāo)或者服用了≥4種降壓藥物血壓才能得到有效控制的高血壓，遵循難治性高血壓治療流程，確保它的治療效果，難治性高血壓的治療流程（表1）。
表1、難治性高血壓的治療流程
難治性高血壓的治療要盡量使血壓控制到目標(biāo)水平，在最大程度上降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該類疾病以藥物治療為主，如果患者的血壓經(jīng)過聯(lián)合用藥難以控制，才會(huì)選擇其他降壓治療方法。
一、難治性高血壓的藥物治療
難治性高血壓的治療不僅要使血壓控制達(dá)到目標(biāo)水平，還要降低心血管發(fā)病和死亡的發(fā)病率。臨床醫(yī)生需要為患者制定合理的降壓方案，個(gè)體化保護(hù)靶器官的策略，督促患者提高依從性，改善其不良的生活方式。
1、針對(duì)病因進(jìn)行治療
難治性高血壓患者當(dāng)中有相當(dāng)部分患者屬于繼發(fā)性高血壓，針對(duì)這部分患者的治療，解除病因是基礎(chǔ)，在病因解除之后大部分患者的血壓能夠保持正常，并且達(dá)到了治愈的目的。例如，醛固酮增多癥可以選擇醛固酮拮抗劑治療、長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑治療或手術(shù)治療；嗜鉻細(xì)胞瘤可以選擇α受體阻滯劑降壓治療或手術(shù)切除細(xì)胞瘤治療；腎臟或其血管疾病可以選擇手術(shù)血運(yùn)重建、動(dòng)脈成形術(shù)及腎臟移植等方式進(jìn)行治療；其他繼發(fā)性疾病均可以根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行相應(yīng)的治療，患者的血壓能夠得到比較好的控制。
2．根據(jù)患者病情，制定合理的降壓方案
降壓方案的合理與否，表現(xiàn)在藥物聯(lián)合種類不夠或是藥物劑量不足。臨床上首選降壓藥的特點(diǎn)包括：?jiǎn)我唤祲褐委熕幬锝祲悍磻?yīng)有較高的治療效果、每日服用一次的長(zhǎng)效降壓制劑，調(diào)整劑量的次數(shù)少、長(zhǎng)期服用此類藥物能夠降低血管風(fēng)險(xiǎn)、副作用小，對(duì)血糖、血脂及腎功能影響比較小等。
降血壓治療的聯(lián)合用藥原則包括：盡量使用最低劑量，尤其是在利尿劑作為聯(lián)合用藥的一種組成的情況下、能夠聯(lián)合的藥物最好能夠相互減少副作用反應(yīng)，并且發(fā)揮其協(xié)同降壓的作用及選擇能夠增大降壓效應(yīng)的藥物等。
臨床醫(yī)生在選擇聯(lián)合用藥的過程中，需要考慮藥物的作用機(jī)理、副作用和患者血壓情況和相關(guān)并發(fā)癥。難治性高血壓較好的聯(lián)合是在利尿劑基礎(chǔ)上，加用轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑。
對(duì)于高腎素及高交感活性的患者以RAS阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑治療為主。對(duì)于容量增高及循環(huán)RAS低下的患者，在強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限鹽的同時(shí)，適當(dāng)增加噻嗪類利尿藥的用量。以收縮壓升高為主或老年患者應(yīng)該增加CCB劑量。通常的三藥聯(lián)合方案推薦RASI抑制劑＋CCB＋噻嗪類利尿劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以考慮加用螺內(nèi)酯或聯(lián)合β受體阻滯劑、α受體阻滯劑及β受體阻滯劑等。
3、根據(jù)患者血壓情況，個(gè)體化調(diào)整治療方案
有些難治性高血壓患者對(duì)降壓藥物存在一定的抵抗作用，并且由于這部分患者伴隨其他相關(guān)并發(fā)癥，心血管風(fēng)險(xiǎn)比較高，因此，在其治療過程中，需要定期監(jiān)測(cè)此類患者的血壓指標(biāo)，高度關(guān)注患者的靶器官損傷情況，監(jiān)測(cè)降壓藥物的副作用，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。
4、提高患者依從性，及時(shí)進(jìn)行健康教育
難治性高血壓治療的關(guān)鍵在于提高患者長(zhǎng)期治療率的依從性和持續(xù)性。我們所有的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該參與其中。相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)高血壓的科普教育及社會(huì)健康教育，提高老百姓對(duì)高血壓及其遠(yuǎn)期心血管危害的認(rèn)識(shí)。
臨床醫(yī)生需要與患者積極溝通，告知患者降壓藥物的相關(guān)知識(shí)、高血壓相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及日常生活的注意事項(xiàng)等。另外，臨床醫(yī)生建立隨訪機(jī)制，監(jiān)督患者堅(jiān)持藥物治療，及時(shí)調(diào)整降壓方案，在合理選擇聯(lián)合用藥的前提下，選擇性價(jià)比高的藥物，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡量簡(jiǎn)化治療方案，選用長(zhǎng)效制劑或復(fù)方制劑。
5、重視生活方式干預(yù)
研究發(fā)現(xiàn)，生活方式的改善對(duì)高血壓患者的血壓有較好的控制作用。因此，積極促使患者減重，保持正常的體重，盡量將體重指數(shù)控制在25 kg／m2以下。限制鈉鹽的攝入，增加高纖維和低脂飲食，適量補(bǔ)充富含維生素和電解質(zhì)的新鮮蔬菜和水果；增加體力活動(dòng)，每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)至少半小時(shí)。同時(shí)注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。
二、難治性高血壓的有創(chuàng)介入治療
難治性高血壓患者在進(jìn)行規(guī)范合理的強(qiáng)化治療干預(yù)之后，仍有部分患的血壓控制不良，近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)成為藥物治療控制不良的難治性高血壓患者的較好選擇。
腎交感神經(jīng)過度激活是高血壓的發(fā)病或維持的重要病理生理基礎(chǔ)，并且腎交感神經(jīng)纖維進(jìn)出腎臟絕大部分經(jīng)腎動(dòng)脈主干外膜，其解剖特點(diǎn)決定了腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)可選擇性消融大部分腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性的目的。對(duì)于臨床上明確判斷為難治性高血壓患者，無(wú)法耐受多種降壓藥物聯(lián)合治療或治療依從性很差的高血壓患者，在患者知情同意的情況下可以考慮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)。
總之，難治性高血壓是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進(jìn)展的高血壓現(xiàn)象，合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療是控制血壓的關(guān)鍵，對(duì)藥物治療無(wú)效者，介入性腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)可能是一種有效的治療方法，但是需要臨床醫(yī)生嚴(yán)格選擇相關(guān)適應(yīng)癥。
一附院內(nèi)分泌科在內(nèi)分泌高血壓篩查方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)Ω鞣N內(nèi)分泌高血壓進(jìn)行篩查確診，幫助患者更好選擇治療方案，如有需要可以電話預(yù)約床位0313-8041519（醫(yī)辦室）；15530397396許崢嶸；15530396532任衛(wèi)東（科室主任）
【鏈接】
美國(guó)《心臟》雜志上發(fā)表了
頑固性高血壓的診斷及治療一文
主要包括以下10點(diǎn)
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1、高血壓是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，是全球死亡率增加的主要原因。
2、頑固性高血壓的定義是在接受3種或以上的降壓治療后血壓仍>140/90mmHg。
3、英國(guó)NICE指南指出這三種降壓藥物需包括理想劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（或血管緊張素受體阻滯劑），鈣通道阻滯劑和利尿劑。
4、對(duì)看似頑固性高血壓的患者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，以避免假性高血壓的問題。
5、引發(fā)假性高血壓的原因有：門診血壓測(cè)量技術(shù)差；病人未按照醫(yī)囑服用藥物；對(duì)某些降壓藥物患者不耐；白大衣高血壓等。
6、監(jiān)測(cè)用藥依從性的金標(biāo)準(zhǔn)是檢查患者用藥后的尿液，方法是高效液相色譜-質(zhì)譜法，檢測(cè)相應(yīng)的藥物代謝產(chǎn)物。
7、依據(jù)英國(guó)NICE指南使用了A+C+D三種降壓藥物仍不能控制血壓的頑固性高血壓患者，重點(diǎn)應(yīng)放在第四種藥物的選擇。A是指血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑，C是指鈣拮抗劑，D是指噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。
8、雖然頑固性高血壓的病因并未完全搞清，但是被接受的一種假說是腎臟不適當(dāng)?shù)拟c潴留。因此，NICE指南推薦如果血鉀<4.5mmol>
9、對(duì)于不能耐受螺內(nèi)酯的患者，基于證據(jù)的治療選擇有限。但是，如果血鉀<4.5mmol>
10、目前，腎臟去交感神經(jīng)化治療、頸動(dòng)脈壓力感受器刺激以及動(dòng)靜脈吻合的治療獲益還不完全明確，因此臨床不常規(guī)使用。
內(nèi)容來(lái)源醫(yī)格APP，作者|王吉云·北京同仁醫(yī)院
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