慢性萎縮性胃炎 ( chronic atrophic gastritis， CAG) 是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭 受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴腸上皮化 生和 ( 或) 假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病 ［1 ］ 。 2011 年一項多中心臨床流行病學調(diào)查顯示 ［1 ］ ，中 國 CAG 患者的發(fā)病率約為 35. 1%。有研究對 1985—2009 年間在上海某醫(yī)院就診的 1592 例 CAG 患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，有 349 例 ( 21. 92%) 進展為 異型增生，47 例 ( 2. 95%) 進展為胃癌 ［2 ］ 。CAG 常見的臨床表現(xiàn)為胃脘部飽脹不適、胃痛、噯氣 等，我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，噯氣為 CAG 患者常見的 主癥之一。
噯氣是指胃失和降，胃中濁氣上逆，經(jīng)食道由 口排出的一種病癥，其聲沉長，不似呃逆之聲短 促，多見于飽食之后 ［3 ］ ?！?/span>黃帝內(nèi)經(jīng)》將這一癥狀 稱為 “噫 ” ，《素問·宣明五氣》曰 : “五氣為病， 心為噫” 。噯氣病名首見于 《丹溪心法》 ，并提出 本證乃 “胃中有火有痰所致” 。 《說文解字》釋 “噫”為 “飽食息也” ，即飽食之氣也。 關(guān)于噯氣的治療，多數(shù)醫(yī)家從和降胃氣、疏肝 理氣、宣發(fā)肺氣等方面進行辨證治療，我們在臨證 中發(fā)現(xiàn)，CAG 以噯氣為主要表現(xiàn)的患者常伴有心 煩易怒、焦慮抑郁、夜寐不安等癥狀，在治療中從 清心火、通心竅、溫心陽、滋心陰等方面入手，收 效顯著。
1 “心為噫”之理
《素問·宣明五氣》云 : “五氣所病: 心為噫， 肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆 為噦為恐，大腸小腸為泄，下焦溢為水，膀胱不利 為癃，不約為遺溺，膽為怒，是謂五病。 ”明代張 景岳 《類經(jīng)》認為，“ ……是心、脾、胃三臟皆有 是證，蓋由火土之郁，而氣有不得伸舒，故為此 證” 。清代張志聰 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰 : “陰 氣而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故上走心為噫。蓋 此因胃氣上逆于心，故為噫” 。
1. 1 五行相生，土生于火
心為火臟，乃君主之官，脾胃屬中土，為水谷 之海，按照五行生克制化規(guī)律，相生的次序為 “火生土” ，對應(yīng)其臟腑即為心生脾，此種臟腑相 生關(guān)系體現(xiàn)了心與脾生理上母子之間的密切聯(lián)系， 心的氣血陰陽對脾具有促進和滋生作用，從而可維 系脾正常生理功能的發(fā)揮。明代趙獻可 《醫(yī)貫· 五行論》曰 : “若夫土者，隨火寄生，即當隨火而 補，然而補火，有至妙之理，陽明胃土，隨少陰心 火而生，故補胃土者補心火” 。清代陳士鐸 《石室 秘錄》曰 : “膻中為脾胃之母，土非火不生，心火 不動。必得相火之往來以生之，而后胃氣能入，脾 氣能出也” 。
1. 2 位置相近，經(jīng)絡(luò)相通
心居膈上，脾胃居膈下，二者位置相近，僅一 膜之隔，正如 《素問·平人氣象論》所云 : “胃之 大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng) 衣，脈宗氣也” 。其 “虛里”相當于心尖搏動處。 《素問·脈解》曰 : “太陰……所謂上走心為噫者， 陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫 也 。 ”《素問·四時刺逆從論》曰 : “刺五臟，中心 一日死，其動為噫。 ”張景岳曰 : “噫，噯氣也” ; 又曰 : “心在氣為噫，噫見則心氣絕矣” 。以上論述 均說明了噯氣與心密切相關(guān) 。 《靈樞·經(jīng)別》曰: “足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾， 上通于心，上循咽出于口，上 ( 出 頁 ) ，還系目系， 合于陽明也” ，表明足陽明胃經(jīng)與心經(jīng)有著密切聯(lián) 系。明代張景岳 《類經(jīng)》曰 : “按 《九針論 》《宣明 五氣篇》 ，俱曰心為噫 。 《口問篇》曰寒氣客于胃， 厥逆從下上散，復(fù)出于胃故為噫。此篇則兼而言之， 蓋寒氣犯于心、脾、胃三經(jīng)，俱能為噫也” 。
2 “心為噫”之治
2. 1 火土之郁，清心降火
明代張景岳 《類經(jīng)》曰: “ ……是心、脾、胃 三臟皆有是證，蓋由火土之郁，而氣有不得伸舒， 故為此證” ; 清代唐宗海 《血證論》曰 : “心下為 陽明之部分，乃心火宣布其化之地，……火降血 行，氣上水布，則此地廓然。設(shè)若火不降，則血不 下，而滯于此矣。設(shè)若氣不布，則水不散，而結(jié)于 此矣” 。心火不降、心氣不行，壅滯于陽明中土， 導(dǎo)致氣機升降失司，而發(fā)噯氣。正如清代張琦 《素問釋義》所言 : “噫為脾病而出于心，子傳母 也，火土之郁，氣不得伸，則噫出之” 。
此類患者臨床多兼見胃脘灼熱，口干口苦，心 煩易怒，夜寐不安，大便干結(jié)，小便短赤，舌尖紅、 苔黃燥，脈滑數(shù)等癥，如晉代王叔和 《脈經(jīng)·平人 迎神門氣口前后脈》曰 : “足太陰經(jīng)也，……煩不 得臥，腸鳴” 。治療宜清心降火、和胃降逆，臨床 上藥用連翹、黃連、梔子、淡竹葉等。 連翹性涼微苦，歸心、肺、小腸經(jīng) ， 《珍珠 囊》載 : “泄心經(jīng)客熱，一也; 去上焦諸熱，二 也; 為瘡家圣藥，三也” ; 《藥性論》言其 “主通 利五淋，小便不通，除心家客熱” 。黃連苦寒，歸 心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，瀉心火、解熱毒， 為治痢止嘔之要藥 ，《藥性賦》云其 “消心下痞滿 之狀 ” ; 《藥類法象》曰 : “瀉心火，除脾胃中濕 熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐” 。梔子 味苦性寒，歸心、肺、三焦經(jīng) ，《名醫(yī)別錄》稱其 “療目熱亦痛，胸心、大小腸大熱，心中煩悶，胃 中熱氣 ” ; 《本草經(jīng)疏》曰 : “清少陰之熱，則五內(nèi) 邪氣自去，胃中熱氣亦除 ” ; 《醫(yī)學啟源》曰 : “療 心經(jīng)客熱，除煩躁，去上焦虛熱，治風” 。
2. 2 豁痰開竅，化濕和中
《丹溪心法》認為本病乃 “胃中有火有痰所 致 ” ， “凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩 為暈，心嘈雜、怔忡、驚悸，為寒熱痛腫，為善治 痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣 而順矣 ” ; 《醫(yī)學正傳》曰 : “其證或兼噯氣，或兼 痞滿，或兼惡心，漸至胃脘作痛，乃痰火之為患 也 ” ; 《醫(yī)學入門》曰 : “不因飲食常噯者，虛也， 蓋胃有濁氣，膈有濕痰，俱能發(fā)噯” 。 此類患者臨床多兼見脘腹痞塞不舒，頭暈目眩 心悸，嘔惡納呆，胸膈滿悶，身重困倦，大便不 爽，舌苔厚膩，脈沉滑。治療宜豁痰開竅，化濕和 中，臨床上藥用石菖蒲、郁金、豆蔻、砂仁等。 石菖蒲味苦辛，大溫，歸心、肝、脾經(jīng)，始載 于 《神農(nóng)本草經(jīng)》 ，并列為上品，謂其 “主治風寒 濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳 目，出音聲 ” ; 《本草經(jīng)疏》云此藥 “辛能四達以 散邪結(jié)，此通利心脾二經(jīng)之要藥也。陽氣開發(fā)，芬 芳輕揚，氣重于味，辛兼橫走，故能下氣開心” 。 豆蔻辛溫而不燥，具芳香之氣，歸肺、脾、胃經(jīng)， 《開寶本草》曰 : “止吐逆，反胃，消谷下氣” ; 《珍珠囊補遺藥性賦》曰 : “其用有四: 破肺中滯 氣，退口中臭氣，散胸中冷氣，補上焦元氣” 。砂 仁味辛性溫，歸脾、胃、腎經(jīng) ， 《珍珠囊》曰: “治脾胃氣結(jié)滯不散 ” ; 《日華子本草》曰 : “治一 切氣，霍亂轉(zhuǎn)筋，心腹痛 ” ; 《本草經(jīng)疏》曰 : “氣 味辛溫而芬芳，香氣入脾，辛能潤腎，故為開脾胃 之要藥，和中氣之正品” 。
2. 3 溫補心陽，活血化瘀
《素問·至真要大論》曰 : “太陽之勝，凝凓 且至，……寒厥入胃，則內(nèi)生心痛，……太陰之 復(fù)，厥氣上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否 滿。 ”清代張志聰 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰 : “陰 氣而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故上走心為噫。蓋 此因胃氣上逆于心，故為噫。 ”心陽虛衰，心血瘀 阻，母病及子，脾胃失運，胃氣上逆，而致噯氣。 此類患者臨床多兼見胃脘疼痛，痛有定處，入 夜尤甚，畏寒喜暖，入睡困難，或伴黑便，舌紫暗 或瘀斑、脈澀等癥。治療宜溫補心陽，活血化瘀， 臨床上藥用郁金、甘松、丹參、姜黃等。 郁金辛散苦泄，性寒清熱，入心、肺、肝經(jīng)， 《本草備要》曰 : “行氣，解郁; 泄血，破瘀，涼 心熱，散肝郁 ” ; 《本草從新》載 : “能開肺金之 郁 ” ; 《本草匯言》曰 : “其性輕揚，能散郁滯，順 逆氣，上達高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗” 。甘松溫而不熱，甘而不滯，香而 不燥，辛香行散，歸脾、胃經(jīng)，善開脾郁，為理氣 止痛、醒脾健胃之佳品 ，《日華子本草》謂其 “治 心腹脹，下氣 ” ; 《本草匯言》云 : “醒脾暢胃之藥 也 ” ; 《開寶方》曰 : “主心腹卒痛，散滿下氣，皆 取溫香行散之意，其氣芳香，入脾胃藥中，大有扶 脾順氣、開胃消食之功” 。丹參味苦微寒，歸心、 心包、肝經(jīng) ，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰 : “心腹邪氣，腸 鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益 氣 ” ; 《名醫(yī)別錄》曰 : “養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣， 腰脊強，腳痹，除風邪留熱，久服利人” 。
2. 4 滋陰降火，益氣安神
李東垣在 《脾胃論·養(yǎng)心安神調(diào)制脾胃》中有 “善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯，…… 則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也”之說。 清代陳士鐸 《石室秘錄》曰 : “膻中為脾胃之母， 土非火不生，心火不動。必得相火之往來以生之， 而后胃氣能入，脾氣能出也” ; “心火，本生胃土 也，而心火畏腎水之侵，不敢去生胃土，則胃氣轉(zhuǎn) 虛不能制腎水之勝，而水益侵胃土矣” 。
此類患者臨床多兼見胃脘部隱痛，嘈雜，饑不 欲食，口燥咽干，潮熱盜汗，夜寐欠安，大便秘 結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)，或胃脘隱痛，時輕時重， 喜溫喜按，面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，易 醒，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。治療宜滋陰降火、益氣安 神，臨床上用百合、石斛、麥冬、酸棗仁、合歡 皮、夜交藤等藥物。
百合甘寒，歸心、肺經(jīng) ， 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰: “主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補中益氣” ; 《日 華子本草》曰 : “安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟” 。 石斛甘、微寒，歸胃、腎經(jīng) ; 《本草衍義》曰: “治胃中虛熱 ” ; 《本草再新》曰 : “理胃氣，清胃 火，除心中煩渴，療腎經(jīng)虛熱，安神定驚，解盜 汗，能散暑” 。麥冬甘、微苦，微寒，歸心、肺、 胃經(jīng) ，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰 : “主心腹結(jié)氣，傷中傷 飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣 ” ; 《名醫(yī)別錄》曰 : “療 虛勞客熱，口干煩躁，……定肺氣，安五臟” 。酸 棗仁甘、酸、平，歸肝、膽、心經(jīng) ， 《名醫(yī)別錄》 曰 : “主煩心不得眠，臍上下痛，血轉(zhuǎn)久泄，虛汗 煩渴 ” ; 《本草匯言》曰 : “斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓， 和胃運脾” 。合歡皮甘、平，歸心、肝、肺經(jīng)， 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰 : “主安五臟，和心志，令人歡 樂無憂 ” ; 《本草匯言》曰 : “甘溫平補，有開達五 神，消除五志之妙應(yīng)也” 。夜交藤甘、平，歸心、 肝經(jīng) ，《本草正義》曰 : “治夜少安寐 ” ; 《飲片新 參》曰 : “養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠” 。
3 典型病例
患者，女，61 歲。1 年前因情志不暢出現(xiàn)噯 氣、胃脘部燒灼感，在當?shù)蒯t(yī)院電子胃鏡檢查診斷 為慢性萎縮性胃炎，病理示: 胃竇部腺體中度腸上 皮化生; B 超示: 肝、膽、胰、脾未見明顯占位性 病變，口服西沙比利、多潘立酮、奧美拉唑等藥， 效果不明顯。之后求治于當?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)院，先后應(yīng)用 旋覆代赭湯、柴胡疏肝散、丁香柿蒂散等湯藥加減 治療，癥狀緩解不明顯，近 1 個月來癥狀加重。刻 診: 噯氣頻發(fā)，伴胃脘部燒灼感，心煩易怒，失眠 多夢，口干口苦，大便偏干，舌尖紅、苔薄黃，脈 弦細。證屬火土之郁、胃失和降，治宜清心解郁、 和胃降逆，藥用: 石菖蒲 20g，郁金 12g，百合 20g，烏藥 6g，蒲公英 20g，香櫞 15g，炒枳實 15g，茯苓 20g，當歸 12g，白芍 20g，合 歡 皮 12g，生地黃 20g，香附 20g，蓮子心 9g，連翹 15g，白茅根15g，豆蔻6g，淡竹葉9g。同時囑其 忌食過甜、過辣、過咸及油炸類之品。1 周后噯氣 緩解，胃脘部燒灼感減輕，大便較前通暢，夜寐轉(zhuǎn) 安，之后在上方基礎(chǔ)上加減服藥 8 周后，癥狀消 失，6 個月后隨訪，噯氣未再復(fù)發(fā)。
按語: 患者老年女性，有明顯情志不暢史，氣 機郁滯，日久化火，火土郁結(jié)，胃失和降，而發(fā)噯 氣。方中石菖蒲芬芳清揚，開心孔，通九竅，下氣 開心; 郁金芳香宣達，善散郁滯，二藥相合，取菖 蒲郁金湯之義，開心竅，散邪郁，共為君藥。豆蔻 芳香醒脾，消谷下氣。百合歸心肺經(jīng)，安心益智， 滋養(yǎng)陰津; 烏藥開郁散寒，舒暢經(jīng)氣，二藥一靜一 動，潤而不滯?；颊?/span>心煩易怒，口干口苦，心火旺 盛，加連翹泄心經(jīng)客熱，淡竹葉、蓮子心清心降火; 失眠多夢加合歡皮解郁安神，配以香櫞、香附疏肝 行氣，枳實和胃消痞。患者久病，火邪傷陰，加生 地黃、白芍以滋養(yǎng)陰津，同時配伍白茅根清熱而不傷 陰。諸藥合用，清心解郁，和胃降逆，則噯氣自除。
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