尊敬的各位同道，結(jié)核病是我國(guó)面臨的一個(gè)極為嚴(yán)重和突出的公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健問題。在歷史上和現(xiàn)在都構(gòu)成了對(duì)人類健康的重要影響。盡管經(jīng)過多年的有效防治，但發(fā)病率仍處于較高水平。而在世界范圍內(nèi)，我國(guó)還處于第二大結(jié)核疫情國(guó)的位置上，所以「我們?nèi)绾紊羁陶J(rèn)識(shí)結(jié)核病相關(guān)的問題」是擺在整個(gè)中國(guó)醫(yī)學(xué)界面前的一個(gè)重要問題。為此我們必須進(jìn)行思考，怎樣能夠更加有效地在我們國(guó)家防治肺結(jié)核？我們的結(jié)核病防治體系、體制、機(jī)制到底應(yīng)該如何設(shè)置？我想，這是達(dá)到肺結(jié)核良好防治目標(biāo)的一個(gè)重要方面。
今天我就此從「現(xiàn)狀與數(shù)據(jù)、我國(guó)結(jié)核病診治技術(shù)與難題、我國(guó)結(jié)核病防治體系面臨的問題、不同疫情國(guó)家結(jié)核病防控體系比較、及展望我國(guó)結(jié)核病防治體系發(fā)展方向」這5個(gè)方面來與大家談一點(diǎn)想法。
一、現(xiàn)狀與數(shù)據(jù)
首先，我們了解一下關(guān)于結(jié)核病防治的基本數(shù)據(jù)。大家可以看到，2020年之前，結(jié)核病仍然是全球十大主要的疾病死亡原因之一，而醫(yī)學(xué)界對(duì)控制結(jié)核病寄予厚望。
由于全球結(jié)核病疫情反彈，世界衛(wèi)生組織早在2014年就提出，到2035年應(yīng)當(dāng)終止結(jié)核病的流行。隨之，也提出了一系列具體的任務(wù)目標(biāo)和指標(biāo)：即與2015年相比較，2020年結(jié)核病的死亡率下降35%，發(fā)病率下降20%；到2035年，結(jié)核病死亡率下降95%，發(fā)病率下降90%。但是2035年的目標(biāo)，離我們還有多遠(yuǎn)？
（一）年新發(fā)結(jié)核病人數(shù)基本持平，發(fā)病率下降緩慢
紅線是可以達(dá)到目標(biāo)的理想發(fā)病率的下降速度，藍(lán)線顯示的是理想死亡率下降速度；而右側(cè)圖顯示的是理想下降速度和實(shí)際下降曲線還是有很大差距的。
> 2018-2019年期間，全球結(jié)核病發(fā)病率年下降速度僅為2.3％/年，但2025年下降速度應(yīng)達(dá)到10%/年；
基于上述情況，我們必須要充分的認(rèn)識(shí)到，要達(dá)到2035年所謂的「終止結(jié)核病流行」的目標(biāo)是非常有難度的。而且，現(xiàn)在我們?cè)凇冈缙诎l(fā)現(xiàn)結(jié)核病」方面還有很多地方需要改進(jìn)。
（二）發(fā)現(xiàn)且接受治療的耐藥結(jié)核病患者比例低
2019年全球估算有46.5萬耐多藥患者（ MDR/RR-TB ）。其中50%的耐藥病例發(fā)生在印度（27％）、中國(guó)（14％）和俄羅斯聯(lián)邦（8％）。盡管2019年比2018年多10％的耐多藥結(jié)核病患者（206,030例 vs 186,883例）被發(fā)現(xiàn)和接受了治療，但仍然有多于50%的耐藥結(jié)核病患者未能被發(fā)現(xiàn)。
從這點(diǎn)來看，中國(guó)既是一個(gè)結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重，同時(shí)也是耐藥和耐多藥結(jié)核病比例較高的國(guó)家，這反映了我國(guó)一個(gè)很大的問題——結(jié)核病的流行范圍廣、結(jié)核病的發(fā)病率依然在相對(duì)高水平上，我們對(duì)結(jié)核病的控制不良；而耐藥和耐多藥結(jié)核病患者的比例較高，接受有效的治療的比例較低，我們?cè)谥委熕缴线€有很大的努力空間。這就是我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)上和治療上的主要現(xiàn)狀。
而從我國(guó)一系列關(guān)鍵的結(jié)核病指標(biāo)上（包括總結(jié)核病發(fā)病人數(shù)/率、HIV陽性的結(jié)核病發(fā)病人數(shù)/率、耐多藥結(jié)核病人數(shù)/率等等）可以看出，中國(guó)在結(jié)核病的發(fā)病率和死亡人數(shù)依然位于很高的水平，我國(guó)結(jié)核病防控負(fù)擔(dān)仍然很重。而我們的預(yù)期指標(biāo)是，到2020年我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率應(yīng)該降到52/10萬，而死亡人數(shù)應(yīng)該降到26,000人或以下。但是2019年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明我們離里程碑目標(biāo)還有一定距離。
截止目前，2020年的報(bào)告還沒有出來，我們預(yù)期達(dá)到這個(gè)目標(biāo)（52/10萬）是很困難的，這就是我們現(xiàn)在面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。大家必須充分的認(rèn)識(shí)到，截止目前，結(jié)核病依然是嚴(yán)重危害中國(guó)人民健康的重要疾病。
而這不僅僅是「得結(jié)核病」本身，它會(huì)造成一系列嚴(yán)重的健康問題，一旦患上結(jié)核病，哪怕治愈之后，它對(duì)機(jī)體的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響依然是醫(yī)學(xué)界值得關(guān)注的。特別是，結(jié)核病是與宿主免疫應(yīng)答密切相關(guān)的慢性感染性疾病，會(huì)造成機(jī)體免疫系統(tǒng)的紊亂。因此結(jié)核病的防控具有重大的、現(xiàn)實(shí)的意義、對(duì)民眾的健康極為重要。
二、現(xiàn)有結(jié)核病防診治技術(shù)及難題
首先，我們需要厘清「結(jié)核分枝桿菌感染與結(jié)核病」，結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性感染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可以侵入全身多個(gè)器官， 但以肺部最常見，占80%以上；結(jié)核病主要由呼吸道傳播，傳染源是排菌患者；患者咳嗽飛沫數(shù)可含上千個(gè)細(xì)菌，不足10個(gè)結(jié)核分枝桿菌就可感染、致病。結(jié)核分枝桿菌為胞內(nèi)菌，繁殖緩慢，繁殖一代時(shí)間是一般細(xì)菌的 48倍；研究顯示，結(jié)核病的密切接觸者中大概有30%會(huì)被感染，而其中60-90%的人發(fā)病是在感染后2年之內(nèi)?；顒?dòng)性結(jié)核病患者可感染多達(dá)10-15人/年。這些都為結(jié)核病的防控帶來了難度。
臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)能夠用之于疾病防控診治的主要技術(shù)手段，而臨床醫(yī)學(xué)包括五大要素——「防、診、控、治、康」。結(jié)核病亦是如此。
預(yù)防方面：易患人群多、能夠感染的環(huán)境多。我們需要關(guān)注結(jié)核病重點(diǎn)人群：呼吸系統(tǒng)慢性疾病、老年人、糖尿病人、免疫抑制劑使用者、艾滋病人、密切接觸者等。
診斷方面：近年來，結(jié)核病診斷方面雖然已經(jīng)有了很大進(jìn)展，但我們內(nèi)心要有一個(gè)很清醒的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到它并不盡完善，目前結(jié)核病患者中病原學(xué)陰性結(jié)核病占比約50%。因此，我們需要更加敏感的早期診斷、快速診斷技術(shù)和產(chǎn)品。
控制方面：已經(jīng)得了結(jié)核病的患者作為一個(gè)傳染源，能不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效隔離？防止小病變大病、防止傳播？耐藥及痰陽菌陽患者的住院管理該如何做？這涉及很多方面的問題。
治療方面：也就是糾正「病理生理狀態(tài)」，實(shí)際上是標(biāo)準(zhǔn)化治療、短程治療、藥敏或分子診斷指導(dǎo)下的耐藥治療現(xiàn)在都存在著需要關(guān)注的技術(shù)難點(diǎn)和問題。
康復(fù)方面：我們需要促進(jìn)康復(fù)、維持功能，在公眾宣傳、追蹤隨訪、防止復(fù)發(fā)等方面同樣存在需要解決的技術(shù)和策略問題。
總體來說，不能說結(jié)核病無所作為，它是「大有可作為」的一個(gè)病，它是可以診斷的、可以治療的、也是可以控制的。但是總體而言，其防治效果仍然欠佳。
在診斷技術(shù)上：
1、病原學(xué)診斷技術(shù)：
病原學(xué)診斷是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其依賴排菌量。病原學(xué)診斷技術(shù)包括痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)診斷。目前的診斷方法仍不盡完善。比如，痰涂片靈敏度低 (含菌量1000條mL的樣本)，陽性率低 于30%，且無法區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌（NTM）；細(xì)菌培養(yǎng)靈敏度高（含菌量100條 mL的樣本），但培養(yǎng)周期長(zhǎng)，通常大于三周 ；分子診斷簡(jiǎn)單、敏感，快速，但患者診斷陽性率僅提高至55%。而在各級(jí)的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了專門的胸科醫(yī)院或結(jié)核病醫(yī)院以外，在綜合醫(yī)院里，這些方面從應(yīng)用到應(yīng)用的效果和水平上都還存在著很大的問題。
2、免疫學(xué)輔助診斷：不依賴排菌量，近年有一系列的進(jìn)展。
PPD，我們現(xiàn)在PPD實(shí)驗(yàn)的免疫原性到底夠不夠？PPD技術(shù)特異性較差，且受疫苗等因素干擾；結(jié)核分枝桿菌特異性IFN-γ釋放，可診斷感染，但無法鑒別診斷結(jié)核病， 特異性僅80%、操作復(fù)雜耗時(shí)長(zhǎng)；抗體檢測(cè)一直不成熟其特異性差，世界衛(wèi)生組織從2011年起已經(jīng)禁止用血清學(xué)方法診斷活動(dòng)性結(jié)核病 ；另外，利用熒光定量PCR方法開展宿主基因檢測(cè)，如去年獲批的IP-10.TB產(chǎn)品，目前還有待更多數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。
3、臨床診斷：主要包括X-Ray 和病理診斷，而這些技術(shù)均需要鑒別診斷。尤其對(duì)于一些不甚嚴(yán)重的、面積不大的肺結(jié)核，胸片的診斷效果是非常有限的。
在預(yù)防方面，到目前為止，結(jié)核病缺乏有效的預(yù)防性疫苗和感染后治療性疫苗。卡介苗對(duì)于預(yù)防兒童的重癥結(jié)核病有一定幫助，而對(duì)預(yù)防成人結(jié)核病上幫助不大；在治療上，缺乏高效統(tǒng)一的治療方案和有效的療效指標(biāo)；在基礎(chǔ)研究方面，盡管結(jié)核病是一個(gè)古老的疾病，但仍尚未闡明其致病機(jī)制和免疫機(jī)制，特別是「結(jié)核病發(fā)生以后對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答的干擾和影響」始終是在免疫學(xué)上認(rèn)識(shí)不盡充分和不盡透徹的問題。
目前我們擁有的技術(shù)可使結(jié)核病可診、可防、可控，但仍效果不佳。應(yīng)用起來也還有很多現(xiàn)實(shí)的困難，在深化認(rèn)識(shí)方面，我們還有很大繼續(xù)努力的空間，所以，如何應(yīng)用這些技術(shù)方法？如何組成有效的防診治體系來使這些方法得到應(yīng)用、而且取得良好、滿意的效果？這是我們面臨的一個(gè)大問題。
于是我們就要想到，技術(shù)方法的有限性，我們靠什么去彌補(bǔ)呢？
三、我國(guó)結(jié)核病防治體系面臨的問題
一方面來講深入科學(xué)研究，發(fā)展診治技術(shù)，另一方面在現(xiàn)有的技術(shù)可及范圍之內(nèi)，如何運(yùn)用現(xiàn)有的「防、診、控、治、康」相關(guān)技術(shù)進(jìn)行體系建設(shè)尤其重要。
在「防」的方面，疫苗的效果不佳，目前關(guān)鍵是要早發(fā)現(xiàn)或者防止易感者患??；在「診」的方面，還多有未盡人意之處，沒有辦法100%的及時(shí)診斷，早發(fā)現(xiàn)早隔離也困難；在「控」的方面，關(guān)鍵是取決于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷、隔離結(jié)核病患者，但由于存在著診斷延誤滯后，一些不盡完備、未盡協(xié)調(diào)的原因使傳染源未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和集中管理；在「治」的方面，結(jié)核病治療是冗長(zhǎng)的，因此加強(qiáng)規(guī)范治療和監(jiān)測(cè)患者治療效果也同樣存在著問題；在「康」方面，由于不規(guī)范治療等原因，結(jié)核病復(fù)發(fā)和產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)較高，2020年WHO報(bào)告顯示結(jié)核病的復(fù)發(fā)率為6.8%，且復(fù)發(fā)結(jié)核病患者中耐藥幾率較高（風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是新發(fā)患者的4.2倍），極易成為結(jié)核病重要的持續(xù)性傳染源。
因此，我國(guó)結(jié)核病防治體系遇到的瓶頸問題是結(jié)核病的診斷延誤。而診斷的延誤必然會(huì)帶來治療的延誤，治療的延誤必然增加隔離傳染源和切斷傳播途徑的困難。
造成結(jié)核病診斷和治療延誤的原因，除了在技術(shù)方面還存在暫時(shí)難以逾越的難題之外，在現(xiàn)有防治體系方面還存在：綜合醫(yī)院在功能劃分上缺失；綜合醫(yī)院結(jié)核病診治能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)結(jié)核病認(rèn)知度不夠等原因。
首先，我國(guó)目前實(shí)施「疑似結(jié)核病患者」分級(jí)診療制度，綜合醫(yī)院中的醫(yī)生習(xí)慣了「長(zhǎng)安久治」，對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知度和診、治的能力都不足，導(dǎo)致綜合醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)和診斷結(jié)核病的「橋頭堡」上就出現(xiàn)了延誤耽擱。
目前，在綜合醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到結(jié)核病疑似患者之后，要求轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)的胸科醫(yī)院或者結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，而這個(gè)過程并不方便。有數(shù)據(jù)顯示，因癥就診患者首診為綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院及私人診所等的比例為80-90%，其中70%以上患者首診綜合醫(yī)院。2010年的全國(guó)流調(diào)數(shù)據(jù)顯示93.1%有肺結(jié)核癥狀的患者首診單位是各級(jí)各類的綜合醫(yī)院，僅有6.9%的患者首診單位是結(jié)防機(jī)構(gòu)。在轉(zhuǎn)診之前，患者們往往是在綜合醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院內(nèi)輾轉(zhuǎn)，這種情況就造成診斷時(shí)間的大大延誤耽擱，導(dǎo)致傳播。
「專病專治」的結(jié)核病防治體系導(dǎo)致了綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的溝通不暢?！钢匾暿裁词虑榫桶咽裁词虑楠?dú)立起來」的防控體系，并不一定是對(duì)它的強(qiáng)化，這種「獨(dú)立」其結(jié)果必然造成獨(dú)木難支。為了強(qiáng)化結(jié)核病的診斷和治療所設(shè)置的獨(dú)立的結(jié)核病診治體系，實(shí)際上變成了延誤耽擱結(jié)核病的診斷、有效治療、能夠?qū)颊邔?shí)行周全照護(hù)的限制因素。大部分?？漆t(yī)院的診療功能「專且薄」，尤其不利于伴有多器官慢性病的老年結(jié)核病患者。
而且，從我國(guó)醫(yī)療結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)字來看，綜合醫(yī)院占比全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近70%，但發(fā)揮結(jié)核病診療作用卻非常弱。因此，如果綜合醫(yī)院不主動(dòng)承擔(dān)起結(jié)核病診療的話，結(jié)核病的防治就會(huì)出現(xiàn)很大的問題。
張文宏團(tuán)隊(duì)近期研究數(shù)據(jù)同樣表明我國(guó)結(jié)核病診斷延誤現(xiàn)象嚴(yán)重。從發(fā)病，出現(xiàn)各種典型和不典型的癥狀（結(jié)核經(jīng)常以不典型癥狀居多）后的初步診斷、再到轉(zhuǎn)診和確診的時(shí)間中位數(shù)是62天，一般為22~155天，從確診到開展治療的時(shí)間中位數(shù)為4.7天，所研究患者中治療時(shí)間延誤最長(zhǎng)可達(dá)84天。
想一想看，在確診之前的時(shí)間里，一名活動(dòng)性結(jié)核病患者會(huì)傳染多少患者？如果能夠把診療時(shí)間縮短會(huì)不會(huì)更好？該怎么縮短？
其次，綜合醫(yī)院結(jié)核病診治能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。如下圖所示，首次到非定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者診斷延遲率明顯較高（左），首次到一級(jí)及以下綜合醫(yī)院就診的患者診斷延遲率最高（右）。
我國(guó)結(jié)核病防治體系中，非定點(diǎn)醫(yī)院（主要指的是綜合醫(yī)院）由于結(jié)核病診療職能上的缺失，而自身的業(yè)務(wù)又很繁忙，綜合醫(yī)院早診早治結(jié)核病的能力和意識(shí)日漸薄弱，已經(jīng)成為了一個(gè)突出的問題，造成結(jié)核病診斷的時(shí)間延長(zhǎng)，傳播風(fēng)險(xiǎn)增高，進(jìn)而造成鑒別診斷困難乃至誤診幾率增大。
結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)檢測(cè)，其有效開展與否也是診斷是否延遲的關(guān)鍵因素。痰涂片對(duì)診斷效率非常重要，就診時(shí)行痰涂片抗酸染色檢測(cè)的患者較未行痰抗酸染色的患者者更能達(dá)到有效就診的目的（98.1% vs 45.0%，下圖左）。但其檢查覆蓋率在綜合醫(yī)院是非常低的，非定點(diǎn)醫(yī)院開展痰涂片率百分比平均僅僅為15%左右，即使在三級(jí)綜合醫(yī)院也不足30% （下圖右）。
綜合醫(yī)院中僅有20%的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有分枝桿菌培養(yǎng)的能力 （下圖左），但即使是在具備分枝桿菌培養(yǎng)能力的醫(yī)院，僅有不到10％的非定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)開展細(xì)菌培養(yǎng)（下圖右）。
分子診斷可以大大提升結(jié)核病的診斷效率 （圖左），在定點(diǎn)醫(yī)院開展較為普遍，而主動(dòng)開展分子生物學(xué)檢測(cè)的非定點(diǎn)醫(yī)院比例極低，在三級(jí)醫(yī)院也僅7.5% （下圖右）。結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)在綜合了痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)以及快速的分子生物學(xué)檢測(cè)后，患者中病原學(xué)診斷陽性率也不過50%多，近一半的患者診斷是靠胸片、病理結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)性治療來確診，或者通過間接的指標(biāo)來確認(rèn)的（如NGS等）。
我（編者注：指王辰院士）帶年輕醫(yī)生出門診的時(shí)候，我經(jīng)常督促他們：這位患者應(yīng)該查一個(gè)T-SPOT、血沉、PPD實(shí)驗(yàn)、結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)相關(guān)檢測(cè)……現(xiàn)在這些檢查很少處方，這就是很大的問題。現(xiàn)在綜合醫(yī)院里醫(yī)護(hù)人員，對(duì)一個(gè)懷疑結(jié)核的、長(zhǎng)期低熱咳嗽的患者「想去查T-SPOT的、想起做PPD的，想起進(jìn)行結(jié)核病原相關(guān)檢查的、想起做血沉的、想起觀察CT上有沒有結(jié)核相關(guān)表現(xiàn)」的意識(shí)、比例和能力都是明顯下降的。而且我甚至要嚴(yán)重的強(qiáng)調(diào)、用英文開玩笑說：「it's my favorite（這是我的偏好）」。這樣才能讓他們留一點(diǎn)印象，進(jìn)而去做相關(guān)的檢查。臨床上，不但相關(guān)處方比例低，即便進(jìn)行了處方，綜合醫(yī)院檢驗(yàn)科相關(guān)結(jié)核病檢測(cè)的能力也是堪憂的。
「從診斷延誤到治療延誤」是一個(gè)非常嚴(yán)重和突出的現(xiàn)象。從診斷延誤到治療延誤也不僅僅是一步之遙。張文宏團(tuán)隊(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，只有4%首診去非定點(diǎn)醫(yī)院的患者在第一次就診時(shí)接受了抗結(jié)核治療，在非定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院，分別有12.1%和16.7%的患者首診服用氟喹諾酮作為抗菌藥物。其中，61%的患者癥狀改善，近半數(shù)患者因癥狀緩解而推遲下次就診時(shí)間，延誤治療 。
總之，在結(jié)核病首診的綜合醫(yī)院里，從人員上、從職能上，從臨床到實(shí)驗(yàn)室體系建設(shè)上都是明顯缺乏的，造成了診斷和治療延誤。
那么，中國(guó)的情況是不是世界的普遍現(xiàn)象呢？有沒有國(guó)家能為我們提供借鑒呢？我們需要比較下不同疫情國(guó)家的結(jié)核病防治體系和經(jīng)驗(yàn)。
四、比較不同疫情國(guó)家結(jié)核病防治體系和經(jīng)驗(yàn)
結(jié)核病的防治體現(xiàn)了重大的歷史變革，以結(jié)核病為例，醫(yī)學(xué)進(jìn)展上分成幾個(gè)重要階段：第一個(gè)重要階段，從不知道致病病原體是什么的「癆病」到柯赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，另一個(gè)重要階段是20世紀(jì)40年代開始出現(xiàn)了一系列抗結(jié)核藥物，結(jié)核病的治療發(fā)生改變。
那么在抗菌素發(fā)明之前，已知結(jié)核病是可以傳染的，但又沒有有效治療方法的時(shí)候，怎么辦？
大家意識(shí)到結(jié)核病人需要隔離起來好好休養(yǎng)，為此就在山上設(shè)置了很多所謂的「chest hospital」（胸科醫(yī)院），或者結(jié)核療養(yǎng)院，為什么胸科醫(yī)院都選到山上、郊區(qū)？就是出于第一是隔離、第二是療養(yǎng)的考慮。
世界上第一個(gè)療養(yǎng)院是1854年德國(guó)醫(yī)生布雷曼在巴伐利亞阿爾卑斯山脈戈?duì)栘愃苟喾虻慕⒌?。著名圣地達(dá)沃斯建立于1860年。1930年以前，結(jié)核病的治療一般以療養(yǎng)為主，其原則為：完全休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、新鮮空氣、充足陽光，以提高病人的免疫力、抵御結(jié)核病。治療結(jié)核病無特效藥，其治愈率僅為25%，且病死率和復(fù)發(fā)率高，70%～80%的中度和重度肺結(jié)核病人在十年內(nèi)死亡。所以說，有休養(yǎng)和隔離為主的療法與其說是有效，不如說是給患者的一種心理依托。
20世紀(jì)的40年代以來，鏈霉素、異煙肼這一系列藥物的出現(xiàn)，使人們忽然發(fā)現(xiàn)結(jié)核是有辦法治療的，因此進(jìn)入結(jié)核病的「化療時(shí)期」。
1965年，利福平問世，1972年，短程化療方案使結(jié)核病的常規(guī)療程縮短約1/2～1/3。自1980年起正式進(jìn)入了以異煙肼加利福平為主的短程化療時(shí)代，使療程縮短了6～9個(gè)月。
于是在綜合醫(yī)院、基層診所里，只要診斷了結(jié)核病就可以開始治療了。開始治療后，患者由迅速排菌變成不排菌。因此，專科的醫(yī)院的職能有所下降，而綜合醫(yī)院收治患者增多，它的診斷能力、治療能力需要逐步提高。
所以，真正的有藥可治之后，在人類的結(jié)核病防治史上，繼「發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、知道其傳染性，主要手段是隔離」階段轉(zhuǎn)化成了「可治」階段。進(jìn)而，隨著重要的觀念轉(zhuǎn)變——過去結(jié)核病患者需要隔離的，而現(xiàn)在借用一名德國(guó)胸科醫(yī)生的話「Considered it as a common disease（視為一個(gè)尋常的疾病）」。
看一看不同疫情國(guó)家結(jié)核病數(shù)據(jù)與現(xiàn)狀。
例舉耐藥率的情況，中國(guó)、印度、俄羅斯是高發(fā)病、高耐藥國(guó)家；而法國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、日本等低耐藥、低發(fā)病國(guó)家，都從結(jié)核病高發(fā)的階段，迅速經(jīng)歷了「結(jié)核病能夠有效治療」和「綜合醫(yī)院開展結(jié)核病治療」，結(jié)果可以看出，結(jié)核發(fā)病率迅速下降，及時(shí)、合理的治療率迅速上升，每年發(fā)病人數(shù)逐步減少/耐藥人數(shù)、比例相比其它國(guó)家比例極低。
低疫情國(guó)家及時(shí)把結(jié)核病診治的職能賦予綜合醫(yī)院，結(jié)核病發(fā)病之后，最早的就診地點(diǎn)在綜合醫(yī)院、在社區(qū)診所，大幅提高了早診早治幾率。
醫(yī)學(xué)絕不僅僅是一個(gè)技術(shù)的問題，醫(yī)學(xué)在很大程度上是基于技術(shù)和醫(yī)學(xué)原理，要適應(yīng)相應(yīng)的社會(huì)體系、采取相應(yīng)的社會(huì)行動(dòng)。
西歐、北美等低疫情國(guó)家結(jié)核病防診治體系與防控效果息息相關(guān)，這些國(guó)家結(jié)核病防診治體系實(shí)現(xiàn)了「從專科的日光療養(yǎng)院到全國(guó)范圍內(nèi)的綜合防治」的變化；由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和開業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)診治、負(fù)責(zé)上報(bào)登記，疾控部門統(tǒng)一管理 ；首診醫(yī)院即診療、耐藥患者診治規(guī)范、集中管理，以及具備健全的醫(yī)療保險(xiǎn)等。
反觀高疫情國(guó)家，往往是獨(dú)立的、上報(bào)體系不健全的衛(wèi)生服務(wù)體系，以及有被動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者為主、患者的管理上存在問題、國(guó)家投入的不足及分流等特點(diǎn)。首先，我們來看看法德等歐洲國(guó)家結(jié)核病防控特點(diǎn)：
1、有《傳染病防治法》可依；2、上報(bào)系統(tǒng)詳盡：以患者為中心的報(bào)告系統(tǒng)，首診即上報(bào)；3、醫(yī)院治療，實(shí)驗(yàn)室力量雄厚，管理職責(zé)清晰：診防治體系鏈條簡(jiǎn)單、清晰；將結(jié)核病納入肺科疾病診療；疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)分析和監(jiān)管數(shù)據(jù)、公眾宣傳等；綜合醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院等負(fù)責(zé)診治結(jié)核病；耐藥或者廣泛耐藥結(jié)核病需要集中在指定的肺科醫(yī)院住院治療；綜合醫(yī)院與第三方結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室緊密合作；所有菌陽結(jié)核病患者均開展藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)下的（耐藥）結(jié)核病治療。法德目前更致力于對(duì)公眾的廣泛教育及降低患者接受結(jié)核病診治的門檻；致力于構(gòu)建健全的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。
日本也基本相似：
1、有《傳染病法》，結(jié)核病防治策略每5年進(jìn)行完善；2、全面篩查早發(fā)現(xiàn)：對(duì)所有胸部X射線存在異常陰影者或者咳嗽咳痰2周以上者進(jìn)行結(jié)核病篩查（3次痰涂+3次痰培+1次PCR）；3、綜合醫(yī)院治療，實(shí)驗(yàn)室力量雄厚：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作緊密，前者負(fù)責(zé)診治、報(bào)告，后者負(fù)責(zé)管理和監(jiān)督、監(jiān)測(cè)；結(jié)核病防治的實(shí)施鏈條包括衛(wèi)生福利部、衛(wèi)生中心、附屬醫(yī)院、結(jié)核病療養(yǎng)院和開業(yè)醫(yī)生；所有涂陽菌陽患者必須收入醫(yī)院/療養(yǎng)院，直至痰轉(zhuǎn)陰；擁有發(fā)達(dá)的商業(yè)化實(shí)驗(yàn)室，高質(zhì)量痰液收集，初診患者均實(shí)施藥敏實(shí)驗(yàn)；臨床-微生物實(shí)驗(yàn)室合作緊密等。
我們國(guó)家獨(dú)立的結(jié)核診治體系，和前蘇聯(lián)的體系一脈相承。在當(dāng)時(shí)結(jié)核病高度流行、我國(guó)農(nóng)業(yè)社會(huì)迅速轉(zhuǎn)為社會(huì)主義社會(huì)，這種專業(yè)性的防治體系不是沒有幫助的，歷史上有它的作用。但是，在現(xiàn)在這個(gè)形勢(shì)下，這可能是「結(jié)核發(fā)病居高不下」和「耐多藥結(jié)核增多」的一個(gè)重要原因。
俄羅斯結(jié)核病防控體系：
1、面臨的挑戰(zhàn)：一是耐藥結(jié)核病比例高，初治結(jié)核病患者中高達(dá)32-35%；二是結(jié)核病和艾滋病混合感染比例高，在每年新發(fā)和復(fù)發(fā)患者中有19%的患者是TB-HIV共感染，而其診療難度比單一結(jié)核病要高很多。2、全民篩查、專病管理：實(shí)施全民每年一次的結(jié)核病篩查政策（成人每年一次胸片）；國(guó)家肺結(jié)核和傳染病醫(yī)學(xué)研究中心專負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、追蹤、監(jiān)管以及實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等工作；各級(jí)結(jié)核病?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)診治；活動(dòng)性肺結(jié)核患者接受強(qiáng)制性治療；菌陽患者藥敏指導(dǎo)下的治療政策以及基層醫(yī)療治療能力建設(shè)是俄羅斯結(jié)核病防治的經(jīng)驗(yàn)之談；俄羅斯聯(lián)邦有4家國(guó)家級(jí)結(jié)核科研所，11家國(guó)家級(jí)成人結(jié)核療養(yǎng)所，12家結(jié)核呼吸中心，156家抗結(jié)核防治所（2018年底數(shù)據(jù)）。3、問題：醫(yī)防相對(duì)獨(dú)立，信息溝通隔絕；體系框架較為復(fù)雜。
印度結(jié)核病防控體系：
而印度是社會(huì)發(fā)展階段和整體公共衛(wèi)生體系的問題，1、疫情嚴(yán)峻：是世界上結(jié)核病流行最為嚴(yán)重的國(guó)家，在 WHO 確定的全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位列第一，每年新發(fā)肺結(jié)核病人約200萬，占全球病人總數(shù)的1/3， 耐藥患者總數(shù)全球第一。2、結(jié)核病公立-私立合作伙伴診療模式成主導(dǎo)：在印度，全國(guó)注冊(cè)的私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比80%以上，處理全球近1/6的結(jié)核病患者；沒有通過結(jié)核病培訓(xùn)的人員，無論是公立機(jī)構(gòu)還是私人醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都不能從事臨床醫(yī)生工作；全國(guó)統(tǒng)一的上報(bào)系統(tǒng)及其監(jiān)管有待完善；缺少協(xié)調(diào)機(jī)制、溝通不暢；尤其在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、管理等方面需要完善。
五、我國(guó)結(jié)核病防控體系改革方向探討
每名臨床醫(yī)生一定是要有「社會(huì)醫(yī)學(xué)」、「公共衛(wèi)生」思維的。我國(guó)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，但公共衛(wèi)生體系建設(shè)絕對(duì)不只是疾控體系的建設(shè)。疾控體系當(dāng)然是公共衛(wèi)生體系的有機(jī)組成部分，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校、衛(wèi)生管理部門等都是公共衛(wèi)生中極為重要的組成部分。
在結(jié)核病防控方面，如何減低患者就醫(yī)的門檻？如何構(gòu)建我國(guó)現(xiàn)代結(jié)核病防診治體系？
面對(duì)實(shí)現(xiàn)2035終止結(jié)核病流行目標(biāo)的緊迫性，必須及時(shí)打破結(jié)核病預(yù)防體系與臨床體系交流不暢的現(xiàn)狀；及時(shí)賦能綜合醫(yī)院結(jié)核病診療功能，早診斷早控制早治療；及時(shí)改善綜合醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)結(jié)核病診治陌生的現(xiàn)狀；及時(shí)解決患者更愿意到醫(yī)療條件較好的綜合醫(yī)院尋求醫(yī)療，卻需要轉(zhuǎn)診的矛盾。因此，綜合醫(yī)院要主動(dòng)的承擔(dān)職能，及時(shí)加強(qiáng)綜合醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的訓(xùn)練、教他能力等等，從「防、診、控、治、康」五個(gè)方面進(jìn)行綜合的、系統(tǒng)的安排。
展望我國(guó)結(jié)核病防治體系發(fā)展方向，我們建議：構(gòu)架新體系、提高綜合醫(yī)院診治能力；形成新機(jī)制、加快醫(yī)防融合和綜合防治；制定新措施、確保早防早診早控早治。
最后， 我們強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)教育層次、從機(jī)構(gòu)設(shè)置上、從體制機(jī)制上、從人才隊(duì)伍建設(shè)上進(jìn)行徹底改革，以期達(dá)到真正的醫(yī)防融合。
參考文獻(xiàn) （可上下滑動(dòng)瀏覽）
[1] The World Health Organization. Global tuberculosis report 2020
特別感謝
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所
劉海鷹 研究員
專家介紹
王辰
呼吸病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)專家。主任醫(yī)師，教授，中國(guó)工程院院士。中國(guó)工程院副院長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長(zhǎng)。國(guó)家呼吸臨床研究中心主任，國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心主任，中日醫(yī)院呼吸中心主任。
劉海鷹
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)研究所副所長(zhǎng)。大學(xué)本科畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)。2000年于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士畢業(yè)后，在英國(guó)格拉斯哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院感染與免疫中心任職研究助理并取得博士學(xué)位，主要研究?jī)?nèi)容是T細(xì)胞在感染、炎癥中的免疫調(diào)節(jié)作用。2005年至2007年期間，在德國(guó)柏林馬普感染生物學(xué)研究所做博士后，主要研究抗結(jié)核免疫。2007年入職中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)研究所后，繼續(xù)以結(jié)核病等我國(guó)重要傳染病為研究模型，從事感染免疫學(xué)研究。
本文由《呼吸界》編輯 Jerry 整理、排版，感謝劉海鷹教授的審閱修改！
* 感謝賽沛（上海）商貿(mào)有限公司的大力支持
本文完
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