一個陽光明媚的早晨，開始了一天的門診，突然來了一位60多歲的阿姨，顏面部有少量皮疹，有關(guān)節(jié)痛。她已經(jīng)間斷發(fā)熱2個多月了，吃了很多藥，也打了抗生素，都不管用。她弱弱地問了我一句：“醫(yī)生，我這是怎么了？”帶著這個問題，我們尋找蛛絲馬跡，順藤摸瓜，撥云見霧，最后阿姨被診斷為成人斯蒂爾病。那么什么是成人斯蒂爾病呢？
1. 概述
成人斯蒂爾病是一種病因未明的、以長期間斷發(fā)熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有周圍血白細胞總數(shù)增高和肝功能受損、淋巴結(jié)腫大、胸膜炎等多系統(tǒng)受累的臨床綜合征。1943年首先被報道，1946年相繼被描述，國內(nèi)1964年命名為“變應(yīng)性亞敗血癥”，隨著報道病例的不斷增多，上述名字相繼被國際及國內(nèi)所廢用，現(xiàn)統(tǒng)稱為成人斯蒂爾病（adult onset Still's Disease，AOSD）。
2. 臨床表現(xiàn)
1. 發(fā)熱：是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，體溫常達39℃以上。
2. 皮疹：是本病另一主要表現(xiàn)，可見于85%以上的患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部，常與發(fā)熱伴行，表現(xiàn)為發(fā)熱時出現(xiàn)，熱退后消失。
3. 關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)最常累及；約有80%以上的患者有肌肉酸痛。
4. 咽痛：多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，熱退后緩解，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效。
5. 其他表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛、心包積液等。
3. 實驗室檢查
1. 血常規(guī)：在疾病活動期，80%以上患者血白細胞計數(shù)≥15x109/L。
2. 紅細胞沉降率：幾乎100%的患者紅細胞沉降率增快。
3. 肝功：部分患者肝酶輕度升高。
4. 血液細菌培養(yǎng)：陰性。
5. 類風(fēng)濕因子和抗核抗體：陰性，僅少數(shù)患者可呈低滴度陽性。
6. 鐵蛋白：本病鐵蛋白增高，且與病情活動正相關(guān)。
4. 診斷
本病無特異性診斷方法，是建立在排除性診斷的基礎(chǔ)上，至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應(yīng)用較多的是美國Cush標準和日本標準（即Yamaguchi標準）。
表1. 美國Cush標準
必備條件
另需具備下列任何2項
①發(fā)熱≥39℃
①血白細胞≥15x109/L
②關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎
②皮疹
③RF<1:80
③胸膜炎或心包炎
④抗核抗體<1:100
④肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大
臨床實踐發(fā)現(xiàn)，按照Cush標準，有部分惡性腫瘤或其他彌漫性結(jié)締組織病可被誤診為本病，因此，在確立診斷前，需排除其他有類似臨床表現(xiàn)的疾病。
表2. 日本標準（Yamaguchi標準）
主要條件：
次要條件：
①發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上
①咽痛
②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上
②淋巴結(jié)和（或）脾腫大
③典型皮疹
③肝功能異常
④血白細胞≥10x109/L
④RF和抗核抗體陰性
排除：
1.感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和傳染性單核細胞增多癥）
2.惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤、敗血癥）
3.其他風(fēng)濕?。ㄓ绕涫嵌喟l(fā)性動脈瘤等）
診斷：符合5項或更多條件（至少含2項主要條件），可做出診斷。
5. 鑒別診斷
1. 惡性腫瘤：65%的成人斯蒂爾病患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)病，對于反復(fù)發(fā)作、治療效果不明顯者，一定要多次行骨髓穿刺及淋巴結(jié)活檢，以減少誤診、漏診。尤其注意淋巴瘤。
2. 感染性疾?。阂貏e注意敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染。
3. 其他結(jié)締組織病：
（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：以侵犯四肢小關(guān)節(jié)為主，多呈對稱性、持續(xù)性，以關(guān)節(jié)腫痛、晨僵與遺留畸形為特點；少有高熱等全身癥狀；RF、抗CCP抗體陽性；ESR、CRP常升高；關(guān)節(jié)攝片可見侵襲性改變及骨質(zhì)疏松。
（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：具備長期發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)癥狀等特點，發(fā)熱以低、中度熱常見；皮疹以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最典型；常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛；多數(shù)患者可有腎臟受累；活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血紅蛋白、白細胞總數(shù)減少和（或）血小板減少常見；ANA高滴度陽性，抗dsDNA抗體、抗Sm抗體多陽性；多伴明顯的內(nèi)臟損害。
（3）風(fēng)濕熱：常有前驅(qū)感染病史；有不規(guī)則發(fā)熱，輕、中度發(fā)熱較常見；有關(guān)節(jié)炎癥狀，以大關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)作后無變形遺留；皮疹主要為環(huán)狀紅斑或皮下結(jié)節(jié)；心臟炎和舞蹈癥為其主要特點，常伴心內(nèi)膜炎并遺留心瓣膜病變；實驗室檢查抗“O”大多陽性。
（4）原發(fā)性干燥綜合征：口干、眼干明顯，有猖獗性齲齒，約50%的患者有間歇性腮腺腫痛；發(fā)熱尤其是高熱不多見，也可有高熱，體溫甚至可達39℃以上；約1/4患者可出現(xiàn)皮疹；關(guān)節(jié)痛常見，70%~80%的患者有關(guān)節(jié)痛，3%~14%的患者有肌炎表現(xiàn)；腎小管酸中毒為其常見且主要的腎損害。實驗室檢查示，45.7%的患者ANA滴度升高，抗SSA、抗SSB抗體陽性率分別是70%和40%，43%的患者RF呈陽性，約20%的患者抗心磷脂抗體陽性；高球蛋白血癥明顯，以IgG升高為主；淚液分泌功能測定≤5mm/5min；唇腺活檢可鑒別。
（5）多發(fā)性肌炎和皮肌炎：主要臨床表現(xiàn)為對稱性四肢近端肌無力，有些患者伴有自發(fā)性肌痛與肌肉壓痛，骨盆帶肌受累時出現(xiàn)髖周及大腿無力，難以蹲下或起立，肩胛帶肌群受累時雙臂難以上舉；可有皮膚受累，皮疹可出現(xiàn)在肌炎之前、同時或之后，皮疹與肌肉受累程度常不平行。輔助檢查示肌酸激酶升高，大部分患者ANA陽性，部分患者RF陽性；肌電圖提示肌源性損害；肌活檢異常。
（6）大動脈炎：指累及主動脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥引起的不同部位動脈狹窄或閉塞，少數(shù)也可引起動脈擴張或動脈瘤，出現(xiàn)相應(yīng)部位缺血表現(xiàn)。多數(shù)患者在30歲以內(nèi)發(fā)病，多見于年輕女性，起病時可有全身不適、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等全身癥狀和血管狹窄或閉塞后導(dǎo)致的組織或器官缺血癥狀。
6. 治療
本病尚無根治的辦法，但如能及早診斷、合理治療，可以控制發(fā)作，防治復(fù)發(fā)。
1. 非甾體抗炎藥：急性發(fā)熱炎癥期的治療可首先單獨使用。約有1/4左右的成人斯蒂爾病患者經(jīng)合理使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）后可以控制癥狀，達到病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。一般NSAIDs需用較大劑量，病情緩解后需繼續(xù)使用1~3月，再逐漸減量。
2. 糖皮質(zhì)激素：
（1）是本癥最有效的藥物。對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，常用潑尼松0.5~1.0mg/kg/d，應(yīng)待癥狀控制、病情穩(wěn)定1~3個月后才開始遞減劑量，以最小有效維持量使用3~6個月。
（2）有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用中到大量糖皮質(zhì)激素。
（3）部分患者對常規(guī)劑量反應(yīng)不佳、病情嚴重者如頑固發(fā)熱重要臟器損害、嚴重血管炎、ESR極快、常規(guī)DMARDs聯(lián)合治療半年以上效果差，可給予大劑量激素（潑尼松≥1mg/kg/d），也可給予甲潑尼龍沖擊治療（通常劑量每次500~1000mg，緩慢靜滴，連續(xù)用藥3天，必要時1~3周后重復(fù)給予），間隔期及沖擊治療后，采用常規(guī)劑量潑尼松或甲潑尼龍口服，待病情穩(wěn)定，實驗室指標改善后逐步減量，維持治療，直至停藥。
3. 免疫抑制劑：激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、羥氯喹、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、環(huán)磷酰胺等。
4. 生物制劑：是難治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動的成人斯蒂爾病治療的新途徑。腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑、白介素（IL）-1拮抗劑以及IL-6抑制劑等已在國外開始用于治療成人斯蒂爾病。
5. 免疫治療：血漿凈化、免疫吸附、大劑量丙種球蛋白等。
6. 中醫(yī)中藥等治療。
7. 病情緩解
臨床癥狀和體征消失，血常規(guī)正常，ESR正常，血清鐵蛋白降至正常水平，則提示病情緩解。
病情緩解后首先遞減激素劑量，后逐漸減停免疫抑制劑，到單獨給予甲氨蝶呤維持，過渡到僅予NSAIDs，然后停藥觀察。
看了上述對成人斯蒂爾病的描述，似乎感覺很復(fù)雜呢，這就是免疫病的特點，也正因為它的復(fù)雜，才為治療提供了更多的選擇和思路。所以，如有您或者您身邊有這樣表現(xiàn)的人，一定記得來風(fēng)濕免疫科排除免疫相關(guān)性疾病。
這位阿姨經(jīng)小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨喋呤后，再未出現(xiàn)上述癥狀，她又可以繼續(xù)照顧她的孫兒了，不過一定要記得，按時復(fù)診！
作者：省人民李曉燕主任 來源：風(fēng)濕免疫圈
