肌腱轉(zhuǎn)移（muscletendon transfers，MTT）主要應(yīng)用于肩部疾病，這些疾病包括從不可修復(fù)的肩胛下肌和后上肩袖撕裂（rotatorcuff tears，RCT）到與前鋸肌麻痹或斜方肌麻痹相關(guān)的肩胛胸壁關(guān)節(jié)異?；顒樱╯capulothoracicabnormal motion，STAM）。

另外，MTT技術(shù)還可以應(yīng)用于逆行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（reverseshoulderarthroplasty，RSA）術(shù)后有癥狀的三角肌完全缺損和后方肩袖功能缺陷患者。在考慮為患者推薦MTT之前，患者必須是非手術(shù)治療無效，并且患者的肩關(guān)節(jié)必須保留一定的被動活動度。這篇綜述的目的是總結(jié)肩部MTT的解剖學(xué)、生物力學(xué)、診斷和手術(shù)指征。另外，我們還對MTT技術(shù)和潛在的并發(fā)癥進行了全面的闡述。

與MTT相關(guān)的肩部解剖結(jié)構(gòu)包括影響肩胛骨和肩關(guān)節(jié)活動的所有肌腱單元，肩胛骨穩(wěn)定器包括前鋸肌、斜方肌、大菱形肌和小菱形肌以及肩胛提肌，附著于肩胛骨的許多其他肌肉都有助于肩胛胸壁關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)活動，表Ⅰ總結(jié)了解剖結(jié)構(gòu)。

考慮為患者進行MTT之前，必須對患者進行全面的病史收集和體格檢查，同時獲得恰當?shù)挠跋駥W(xué)和電生理診斷，表Ⅱ全面回顧了這些方面的關(guān)鍵信息，表Ⅲ提供了MTT手術(shù)的手術(shù)指證。

肌肉轉(zhuǎn)移有4個原則：

• 首先，被轉(zhuǎn)移的肌肉應(yīng)該是可犧牲的：可用于轉(zhuǎn)移而不影響供體部位的功能。

• 其次，轉(zhuǎn)移和接受的肌腱單元應(yīng)具有相似的運動模式和張力。

• 第三，轉(zhuǎn)移肌腱應(yīng)該可以通過方向相似的生物力學(xué)來替代或增強缺損肌肉的功能。

• 最后，轉(zhuǎn)移的肌肉（至少4級肌力）應(yīng)能替代1級肌力的缺損肌肉。

物理治療是考慮MTT之前的主要治療方法，在前鋸肌功能缺陷的患者中，可以使用將肩胛骨壓至胸壁的支具，但文獻報告患者不能很好地耐受這種方法。創(chuàng)傷性前鋸肌麻痹患者應(yīng)接受6-9個月的非手術(shù)治療，在非創(chuàng)傷性前鋸肌麻痹中，恢復(fù)時間可能長達24個月。由于斜方肌麻痹，非手術(shù)治療翼狀肩胛的成功率較低。不可修復(fù)的RCT患者可能可以從側(cè)重于肩胛骨周圍、三角肌和剩余肩袖肌力強化的物理治療中獲益。非甾體抗炎藥和肩峰下激素注射可能可以用來減輕疼痛，但患者應(yīng)降低對這種治療改善功能的期望。

每種肌肉移植技術(shù)的優(yōu)缺點列于表Ⅳ。

一、胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移治療前鋸肌麻痹：

胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移是治療胸長神經(jīng)受損導(dǎo)致前鋸肌功能不全相關(guān)的STAM的有效技術(shù)，因為它可以減輕患者的疼痛并改善患者肩關(guān)節(jié)主動前伸（表Ⅴ）。這里介紹兩種主要的技術(shù)，間接技術(shù)（劈開轉(zhuǎn)移）和直接技術(shù)。

• 文獻中已充分描述了合并使用自體或同種異體肌腱增強手術(shù)間接轉(zhuǎn)移胸大肌肌腱的胸骨頭的間接技術(shù)。股薄肌和半腱肌的腘繩肌肌腱取自于同側(cè)下肢（圖1-A）。
• 通過三角肌胸大肌入路暴露和分離胸大肌的鎖骨頭和胸骨頭。將腘繩肌自體肌腱垂直穿過胸骨頭（Pulvertaft編織法）并用多根不可吸收的2號線縫合固定（圖1-B）。
• 然后暴露肩胛骨下角。移植物從腋下穿出到肩胛骨，并穿過肩胛骨下角的鉆孔以重建前鋸肌的力線（圖1-C）。
• 最后，在拉緊后將移植物與自身縫合固定，將肩胛骨復(fù)位于向前擠壓的位置（圖1-D）。

• 幾項隊列研究已經(jīng)證明了直接轉(zhuǎn)移技術(shù)的有效性（表V）。這種技術(shù)類似于間接轉(zhuǎn)移；然而，將胸大肌肌腱的鎖骨頭從肱骨上松解（圖2-A），獲得帶有5mm皮質(zhì)骨的胸大肌肌腱胸骨頭（圖2-B）。暴露肩胛骨下角，用鉗子從后向前穿過（圖2-C）。
• 然后將胸骨頭的皮質(zhì)骨插入固定與肩胛骨下角，并從解剖上修復(fù)胸大肌肌腱的鎖骨頭（圖2-D）。
• 這種直接技術(shù)的潛在優(yōu)勢是并發(fā)癥發(fā)生率較低（與自體移植物增強相比）和胸骨頭到肩胛骨的骨-骨愈合。

圖2：圖2-A至2-D：將胸大肌肌腱的胸骨頭（帶皮質(zhì)骨）直接轉(zhuǎn)移至右側(cè)肩胛骨下角。

圖2-A：區(qū)分胸大肌肌腱的鎖骨頭（星號）和胸骨頭（箭頭），將它們從肱骨上松解并標記，用于后續(xù)修復(fù)。

圖2-B：用擺鋸截下胸骨頭止點，帶5mm皮質(zhì)骨。

圖2-C：暴露肩胛骨下角，用卵圓鉗從后到前穿過。

圖2-D：將胸骨頭的骨性止點縫合固定于肩胛骨下角，并對鎖骨頭進行解剖修復(fù)。

據(jù)報道，這兩種技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在8-22%之間，包括血清腫、血腫、感染、神經(jīng)血管損傷、肩胛骨下角骨折、移植物松動、肌肉張力喪失、僵硬和翼狀肩胛復(fù)發(fā)。術(shù)后康復(fù)包括佩戴肩部固定器4-6周。早期的被動活動度（passiverange of motion，PROM）訓(xùn)練是被允許的，在4-6周開始主動活動度（activerange of motion，AROM）訓(xùn)練，并在12周加強抵抗阻力訓(xùn)練，并在6個月內(nèi)進展到正?；顒?。

Eden-Lange手術(shù)是治療斜方肌麻痹（脊髓副神經(jīng)麻痹）相關(guān)的STAM的經(jīng)典手術(shù)（表V）。該手術(shù)是將小菱形肌和大菱形肌側(cè)插入肩胛骨的中部，將肩胛提肌插入肩胛骨脊柱連接處，以穩(wěn)定肩胛骨。文獻已報道術(shù)后良好到極好的中期和長期結(jié)果，包括疼痛減輕、主動前伸和外展功能改善以及患者報告的臨床結(jié)果。

手術(shù)技術(shù)：

• 松解肩胛提肌并標記。將肩袖肌從肩胛骨抬高，多條編織縫線置于岡下窩的相鄰鉆孔中（圖3-C）。
• 然后，在肩峰內(nèi)側(cè)的肩胛岡處做一小切口，并鉆2個孔（圖3-D）。
• 然后將肩胛提肌通過軟組織隧道，并通過2個鉆孔用縫線將其固定于肩胛骨上（圖3-E）。

• 大小菱形肌連同它們的骨塊都被縫于岡下窩上（圖3-E），最后關(guān)閉切口（圖3-F）。

圖3：圖3-A至3-F：Eden-Lange轉(zhuǎn)移手術(shù)。

圖3-A：患者通常采用俯臥位或側(cè)臥位。在本病例中，患者患側(cè)為左肩，采用俯臥位。

圖3-B：分離松解大菱形肌和小菱形肌，帶小骨塊截下（箭頭），用縫線標記斜方?。ㄐ翘枺?。

圖3-C：肩袖肌肉從肩胛骨上抬起，并在岡下窩多個相鄰的鉆孔中穿過多根編織縫線（箭頭）。

圖3-D：在肩峰內(nèi)側(cè)的肩胛岡處做一個小切口，并鉆2個孔（箭頭）。

圖3-E：肩胛提肌通過軟組織通道，并通過2個孔的縫線固定于肩胛岡上。兩個菱形肌及其骨塊都用縫線固定于岡下窩。

圖3-F：用可吸收線最終閉合切口。

• 最近一項名為三肌腱轉(zhuǎn)移（tripletendontransfer，T3）的手術(shù)旨在更好地重建斜方肌三個頭的解剖結(jié)構(gòu)（表V）。在前文介紹的Eden-Lange手術(shù)中，菱形肌肌腱轉(zhuǎn)移的力線矢量是從遠端-外側(cè)到近端-內(nèi)側(cè)，這導(dǎo)致在肩胛骨上產(chǎn)生一個內(nèi)旋的力矩（而不是由原先斜方肌產(chǎn)生的外旋力矩）。T3手術(shù)中，肩胛提肌仍被轉(zhuǎn)移至肩胛骨外側(cè)。然而，小菱形肌和大菱形肌被轉(zhuǎn)移至肩胛提肌止點的內(nèi)側(cè)。

• 需要斜方肌內(nèi)側(cè)的投影。
• 找到肩胛提肌、小菱形肌和大菱形肌后，帶止點處5mm的骨皮質(zhì)分離，并用不可吸收的2號線標記（圖4-A）。
• 注意保護肩胛背神經(jīng)。將整個肩胛岡的骨皮質(zhì)用砂紙刮出血（圖4-B）。
• 上臂外展約70°以縮回肩胛骨。將肩胛提肌肌腱轉(zhuǎn)移至肩胛岡（直接置于肩峰后方）。
• 小菱形肌沿肩胛骨向轉(zhuǎn)移至該止點的內(nèi)側(cè)（圖4-C）。最后，大菱形肌止于小菱形肌止點的內(nèi)側(cè)（圖4-D）。

圖4：圖4-A至4-D：對一例右肩斜方肌麻痹的患者采用側(cè)臥位三肌腱轉(zhuǎn)移（T3）手術(shù)。

圖4-A：找到并截下肩胛提?。S色箭頭）、小菱形肌（綠色箭頭）以及大菱形?。ㄋ{色星形），帶止點處5mm的骨塊，并用不可吸收的2號線標記。保護肩胛背神經(jīng)。

圖4-B：將整個肩胛岡用骨剝分離，并磨至出血。

圖4-C：然后將肩胛提肌（黃色箭頭）直接轉(zhuǎn)移至肩峰后方的肩胛岡。小菱形肌（綠色箭頭）轉(zhuǎn)移至肩胛提肌內(nèi)側(cè)，附著于肩胛岡。最后，帶骨塊的大菱形?。ㄋ{星），附著于肩胛岡內(nèi)側(cè)。

圖4-D：患者側(cè)臥位的右肩T3轉(zhuǎn)移手術(shù)圖示。

這兩種技術(shù)的并發(fā)癥包括轉(zhuǎn)移肌肉整合失敗導(dǎo)致持續(xù)的肩胛骨功能缺陷。Eden-Lange手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為7.7%（持續(xù)的翼狀肩胛、神經(jīng)瘤和血清腫）。術(shù)后康復(fù)包括使用肩關(guān)節(jié)外展60-70°的肩關(guān)節(jié)支具6-8周。從8周時開始輕柔的輔助主動活動，12周時開始無限制的AROM訓(xùn)練，16-18周時進行輕柔的力量訓(xùn)練。6個月時患者可恢復(fù)活動。

二、MTT治療不可修復(fù)的肩胛下肌腱撕裂：

1、胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移：

• 對于不可修復(fù)的肩胛下肌腱撕裂，胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移已被證明是一種有效的補救措施，可以有效地治療單純肩胛下肌功能缺陷而不會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的前上脫位，從而改善疼痛、患者報告的結(jié)果和前伸，并顯現(xiàn)出持久的長期療效（表V）。

手術(shù)技術(shù)：

• 這種技術(shù)使用標準的三角肌胸大肌入路。松解胸大肌的胸骨頭和鎖骨頭（圖5-A）。

• 將三枚錨釘固定于小結(jié)節(jié)外側(cè)（圖5-B）?？p線穿過胸大肌的胸骨頭和鎖骨頭并拉緊（圖5-C）。

• 假如采用喙突下胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移技術(shù)，應(yīng)識別和保護肌皮神經(jīng)，以確保轉(zhuǎn)移術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動時不會牽拉肌皮神經(jīng)。并發(fā)癥包括感染、轉(zhuǎn)移肌腱斷裂（高達10%）、進行性肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)血管損傷（約1%），尤其是在采用喙突下轉(zhuǎn)移技術(shù)時。

圖5：圖5-A至5-C：胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移治療不可修復(fù)的肩胛下肌肌腱撕裂。

圖5-A：截下胸大肌的胸骨肋骨頭（橙色箭頭）和鎖骨頭（黃色箭頭），用不可吸收的2號線標記。

圖5-B：3枚錨釘置于小結(jié)節(jié)外側(cè)。

圖5-C：縫線穿過胸大肌的胸骨頭和鎖骨頭，并用交替半結(jié)拉緊。

• 康復(fù)包括吊帶固定6周，無需特定物理治療以促進轉(zhuǎn)移肌腱愈合，6-8周時采用輕柔的PROM訓(xùn)練，8-16周時開始和進一步AROM訓(xùn)練，16周-6個月時開始力量訓(xùn)練以及恢復(fù)正?；顒?。

2、背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移：

• 最近，背闊肌腱轉(zhuǎn)移為不可修復(fù)的肩胛下肌撕裂提供了另一種解決方案（表V）。

手術(shù)技術(shù)：

• 采用三角肌胸大肌入路，松解胸大肌肌腱止點的上緣（圖6-A）。上臂內(nèi)收外旋，暴露背闊肌肌腱止點（圖6B）。

• 使用尖椎在背闊肌止點的內(nèi)外側(cè)做3個孔。用線鋸連接鉆孔，用彎骨刀截下小骨塊（圖6-C）。

• 保護橈神經(jīng)的同時將背闊肌標記并鈍性分離，并將小結(jié)節(jié)上骨床磨出血。上臂內(nèi)旋，將轉(zhuǎn)移的止點用2個縫合錨釘固定于小結(jié)節(jié)外側(cè)（圖6-D）。

• 假如還有殘留的肩胛下肌腱，將其修復(fù)至背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移處。最后用脫礦骨基質(zhì)填充截骨部位，修復(fù)胸大肌上緣。

圖6：圖6-A至6-D：背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移治療右肩的不可修復(fù)肩胛下肌肌腱撕裂。

圖6-A：采用三角肌胸大肌入路，松解胸大肌肌腱止點的上緣（藍色箭頭）。

圖6-B：暴露背闊肌肌腱止點（藍色箭頭）。

圖6-C：在背闊肌止點周圍鉆孔，用骨刀截下背闊肌肌腱止點，帶一小骨塊（藍色箭頭）。

圖6-D：上臂內(nèi)旋，將轉(zhuǎn)移的止點用2個縫合錨釘固定于小結(jié)節(jié)外側(cè)（藍色箭頭）。

• 并發(fā)癥包括轉(zhuǎn)移肌腱斷裂（5%）和橈神經(jīng)損傷?？祻?fù)包括6周的吊帶固定，然后是輕柔的PROM訓(xùn)練，8周時開始AROM訓(xùn)練，4個月時力量訓(xùn)練，以及6個月時恢復(fù)正?；顒?。

三、MTT用于不可修復(fù)的后上RCT：

1、背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移：

• 背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移最早由Gerber等人于1988年提出，用于重建不可修復(fù)的岡上肌腱和岡下肌腱撕裂。肌腱從肱骨干上的止點被轉(zhuǎn)移至近端的大結(jié)節(jié)。既往文獻已描述了兩切口、單切口和關(guān)節(jié)鏡輔助的入路（表V）。

手術(shù)技術(shù)：

• 在切開方法中，背闊肌肌腱與大圓肌肌腹分離，并從肱骨干松解下來（圖7-A和7-B）。然后在三角肌下鈍性解剖至肩關(guān)節(jié)制造一個通道（圖7-C）。對近端大結(jié)節(jié)的最終固定應(yīng)在上臂屈曲30°、外展30°和外旋30°時進行（圖7-D）。

圖7：圖7-A至7-D：背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移重建左肩不可修復(fù)的岡上肌和岡下肌肌腱撕裂。

圖7-A：將背闊肌肌腱（藍色星號）與下方的大圓肌肌腹（藍色箭頭）分離，并從肱骨干（黃色箭頭）上松解下來。

圖7-B：用人體皮膚移植物（箭頭）來延長肌肉（藍色星號）肌腱單元。

圖7-C：肌腱（藍色箭頭）穿過三角肌下方，至肱骨頭頂部。

圖7-D：使用縫合錨釘（橙色箭頭）將MTT最終固定于大結(jié)節(jié)近端。

• 這種技術(shù)有幾個優(yōu)點，包括肩關(guān)節(jié)活動度、主觀肩關(guān)節(jié)評分（SubjectiveShoulderValue，SSV）和Constent評分的持續(xù)改善。帶或不帶大圓肌的背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移也可用于恢復(fù)原生肩關(guān)節(jié)和RSA術(shù)后肩關(guān)節(jié)的主動外旋。另外，與斜方肌下部肌腱轉(zhuǎn)移技術(shù)不同，本技術(shù)不需要同種異體肌腱。缺點包括肥胖患者暴露困難和術(shù)后需要進行生物反饋訓(xùn)練。并發(fā)癥包括腋下血腫、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肌腱愈合不良和/或創(chuàng)傷性失效。

2、改良的L'Episcopo肌腱轉(zhuǎn)移用于治療單純外旋功能缺陷（ILER）：

• 文獻已描述將背闊肌肌腱（帶或不帶大圓肌）轉(zhuǎn)移至大結(jié)節(jié)的后遠端用于改善單純外旋功能缺陷（isolatedloss of externalrotation，ILER）（表V）。

• 采用胸下間隔的單切口，通過胸下入路獲取肌腱。女性患者通常需要增強背闊肌肌腱。肌腱向后走行并通過骨道，固定于大結(jié)節(jié)后部的小圓肌水平。肌腱應(yīng)在上臂外旋20-30°時拉緊并固定于上臂。

這兩種技術(shù)的康復(fù)都包括使用肩關(guān)節(jié)支具保護6周，保持上臂外展45°，外旋30-45°。術(shù)后1周允許開始PROM訓(xùn)練，6周解除支具后可以允許AROM訓(xùn)練。力量訓(xùn)練和生物反饋訓(xùn)練在術(shù)后3個月開始，完全恢復(fù)大約需要9個月-1年。

3、斜方肌下部肌腱轉(zhuǎn)移：

• 最近，有學(xué)者提出使用同種異體跟腱增強的斜方肌下部MTT（表V）。這種轉(zhuǎn)移技術(shù)可以很好地重現(xiàn)岡下肌的解剖力線，不需要術(shù)后的生物反饋訓(xùn)練。在肥胖患者中，這種技術(shù)也可能比背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移更容易進行。需要進一步的研究證明其長期有效性，但短期和中期結(jié)果令人鼓舞。該手術(shù)的并發(fā)癥包括血腫、血清腫、感染和肌腱創(chuàng)傷性斷裂。

手術(shù)技術(shù)：

• 通過一個5cm的切口分離斜方肌下部。該切口位于肩胛岡下方內(nèi)側(cè)約1cm處，并與肩胛岡平行。仔細解剖岡下肌筋膜外側(cè)有助于識別斜方肌肌腹（圖8-A）。

• 鈍性解剖斜方肌的淺層和深層以分離斜方肌，但內(nèi)側(cè)有神經(jīng)血管束，需要注意。然后沿肩胛骨將斜方肌進行骨膜下剝離，使斜方肌中部和上部連接處完整。跟腱同種異體移植物可用于增強斜方肌肌腱轉(zhuǎn)移（圖8-B）。

• 通過關(guān)節(jié)鏡沿岡下筋膜建立通向大結(jié)節(jié)的通道（圖8-C）。同種異體移植物從內(nèi)向外穿過術(shù)區(qū)，通過關(guān)節(jié)鏡固定于大結(jié)節(jié)上（圖8-D）。

• 上臂位于外展70°和最大外旋，將同種異體移植物從內(nèi)向外劈開以形成上束和下束（圖8-E）。用Pulvertaft編織法將上束和下束穿過斜方肌下部以增強轉(zhuǎn)移（圖8-F）。

圖8：圖8-A至8-F：斜方肌下部肌腱轉(zhuǎn)移治療不可修復(fù)的右肩關(guān)節(jié)后上RCT。

圖8-A：通過一個5cm的后方切口分離斜方肌下部。該切口位于肩胛岡下方內(nèi)側(cè)約1cm處，并與肩胛岡平行。

圖8-B：用跟腱同種異體移植物增強。

圖8-C：在關(guān)節(jié)鏡的協(xié)助下，沿著岡下筋膜建立一個通往肱骨大結(jié)節(jié)的通道。白色箭頭顯示移植物縫線通過前外側(cè)的關(guān)節(jié)鏡通道。

圖8-D：跟腱同種異體移植物從內(nèi)向外穿過術(shù)區(qū)，通過關(guān)節(jié)鏡固定于大結(jié)節(jié)上。白色箭頭指示前外側(cè)縫合錨釘?shù)奈恢?，黑色箭頭指示大結(jié)節(jié)后外側(cè)縫合錨釘。

圖8-E：上臂位于外展70°和最大外旋，將同種異體移植物從內(nèi)向外劈開以形成上束和下束。用2號線（白色箭頭）將跟腱同種異體移植物縫合到完整的斜方肌下部肌腱上。兩個鉗子（黑色箭頭）讓同種異體移植物保持張力。

圖8-F：用Pulvertaft編織法將上束和下束穿過斜方肌下部以增強轉(zhuǎn)移；用多根2號編織線將跟腱固定于斜方肌下部肌腱單位。

• 康復(fù)包括外旋吊帶固定6周的保護階段，6周時開始PROM訓(xùn)練。通常術(shù)后4個月時開始力量訓(xùn)練，需要9個月到1年的時間完全恢復(fù)。

4、RSA與改良的L'Episcopo手術(shù)治療不可修復(fù)的后上RCT及肩袖撕裂相關(guān)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：

• 已有研究將改良的L'Episcopo轉(zhuǎn)移聯(lián)合RSA治療同時合并主動前伸和外旋功能喪失的患者（combinedloss of active forwardelevation and externalrotation，CLEER）（表V）。

手術(shù)技術(shù)：

• 二切口技術(shù)最初由Gerber等人提出。一個切口使用三角肌胸大肌入路暴露關(guān)節(jié)盂和肱骨以及植入假體。第二個切口位于腋窩皺褶后方外側(cè)，用來分離、松解背闊肌腱和大圓肌肌腱并為它們建立通道。

• 如上文小節(jié)所述，在大結(jié)節(jié)近端水平進行固定。Boileau等人將這種技術(shù)改良為單切口、三角肌胸大肌入路（圖9-A）。該技術(shù)包括將截下的肌腱繞肱骨外科頸后方止于肱骨干（圖9-B）。既往文獻描述了胸大肌肌腱殘端的固定，后來被改良為通過骨道在小圓肌水平的大結(jié)節(jié)遠端處固定（圖9-C）。

圖9：圖9-A至9-C：逆行肩關(guān)節(jié)置換加改良L'Episcopo肌腱轉(zhuǎn)移治療同時合并主動前伸和外旋功能缺陷。圖中手術(shù)是在一例沙灘椅體位患者的左肩完成的。

圖9-A：采用單切口的三角肌胸大肌入路，松解胸大肌并標記。分離松解背闊肌和大圓肌肌腱，編織成束并標記（綠色箭頭）。

圖9-B：截下的肌腱繞肱骨外科頸后方止于肱骨干。在肱骨上鉆孔固定（箭頭）。

圖9-C：術(shù)后最終X線片顯示3孔通道（箭頭）和逆行肩關(guān)節(jié)置換。

• 許多小型病例系列研究證明了這種技術(shù)可以改善患者滿意度和日常生活活動（activitiesof dailyliving，ADL）的中期和長期結(jié)果。然而，最近的一項隨機對照試驗表明，與接受單純RSA的患者相比，接受背闊肌和大圓肌肌腱轉(zhuǎn)移聯(lián)合RSA的患者在ADL、外旋評分、上臂、肩部和手部功能缺陷評分（Disabilitiesof the Arm, Shoulder and Hand，DASH）、美國肩肘外科醫(yī)生（AmericanShoulder and Elbow Surgeons，ASES）或簡單肩關(guān)節(jié)試驗評分（SimpleShoulder Test，SST）方面的結(jié)果沒有顯著差異。并發(fā)癥包括神經(jīng)麻痹、感染、假體脫位、肩峰骨折、三角肌斷裂和轉(zhuǎn)移肌腱斷裂。

• 康復(fù)包括在前6周使用60°的肩關(guān)節(jié)外展支具，6-8周時逐漸減少肩關(guān)節(jié)外展。活動度僅限于鐘擺練習(xí)，直到8周時開始緩慢進行PROM訓(xùn)練。患者在術(shù)后6個月時可恢復(fù)完全活動。

5、帶蒂胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移加RSA治療三角肌缺損：

• 最近有學(xué)者推薦對三角肌麻痹的患者進行帶蒂胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移，這些患者原本需要接受RSA（表V）。

手術(shù)技術(shù)：

• 通過擴大的三角肌胸大肌入路，將三角肌與胸大肌的鎖骨頭和胸骨頭上部一起重建（圖10-A）。制作大的全層內(nèi)側(cè)和上外側(cè)肌肉蒂以暴露胸大肌的三個頭、鎖骨遠端、肩峰和三角?。▓D10-B）。松解胸大肌鎖骨頭和胸骨頭上部的起點。然后松解肱二頭肌溝外側(cè)的胸大肌止點，肌肉蒂被翻起并抬至神經(jīng)血管束上方。胸大肌起點附著于鎖骨外側(cè)三分之一和肩峰前部的近端。止點附著于三角肌粗隆水平的肱骨遠端（圖10-C）。

圖10：圖10-A至10-C：最近提出的帶蒂胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移是一種新技術(shù)，用于治療有RSA指證的三角肌癱瘓患者。

圖10-A：通過擴大的三角肌胸大肌入路，將三角肌與胸大肌的鎖骨頭和胸骨頭上部一起重建。

圖10-B：制作大的全層內(nèi)側(cè)和上外側(cè)肌瓣以暴露胸大肌的三個頭、鎖骨遠端、肩峰和三角肌。

圖10-C：抬起并松解胸大肌。胸大肌起點附著于鎖骨外側(cè)三分之一和肩峰前部的近端。止點附著于三角肌粗隆水平的肱骨遠端。

• 這種帶蒂轉(zhuǎn)移被證明可以改善疼痛、主動前伸和外旋以及DASH評分。據(jù)文獻報道，大約6%的患者會發(fā)生肩峰骨折；然而，該研究只是一個單一的病例報告，需要長期研究來評估手術(shù)效果的持久性。對于術(shù)后康復(fù)，患者需要支具固定8周。8周時開始輔助主動活動。4個月時開始輕柔的力量訓(xùn)練（5個月內(nèi)避免被動拉伸肩關(guān)節(jié)）。6個月時進行可耐受的活動（各方向上的最大重量限制為7公斤）。

MTT可以有效減輕疼痛并改善肩關(guān)節(jié)的活動度和一系列肩部病變的患者報告結(jié)果，包括不可修復(fù)的肩胛下肌和后上方RCT、RSA環(huán)境中不可修復(fù)的后部RCT、與前鋸肌和斜方肌麻痹相關(guān)的STAM，以及三角肌完全缺損。肌腱轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥包括感染、血腫、肌腱轉(zhuǎn)移愈合失?。灰虼耍ㄗh由經(jīng)過充分培訓(xùn)的肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來實施這些復(fù)雜的手術(shù)。在考慮進行肌肉轉(zhuǎn)移之前，患者必須已充分接受非手術(shù)治療并保留一定的被動活動度。與患者就術(shù)后期望進行深入溝通也非常重要。未來的研究需要將當代肌肉轉(zhuǎn)移與其歷史對應(yīng)物進行比較。