文章來源： 中華骨科雜志, 2022,42(4) : 251-257
作者：田旭 東靖明
橈骨頭骨折是上肢創(chuàng)傷中的常見疾病，最主要的致傷原因是沿前臂的縱向暴力，常合并尺骨冠突骨折、肘關(guān)節(jié)韌帶損傷、前臂骨間膜損傷、下尺橈關(guān)節(jié)損傷等。治療橈骨頭骨折時應根據(jù)具體的骨折類型決定采用何種方法。絕大多數(shù)的MasonⅠ型骨折通?？刹捎帽Ｊ刂委煟鴮τ贛ason Ⅱ、Ⅲ型骨折則需要手術(shù)治療。手術(shù)治療方案通常包括橈骨頭切除、切開復位內(nèi)固定、橈骨頭置換等。對不合并肘關(guān)節(jié)或前臂縱向不穩(wěn)定的單純粉碎性橈骨頭骨折，可采用橈骨頭切除的方法治療，但如果合并肘關(guān)節(jié)或前臂縱向不穩(wěn)定，則禁忌采用橈骨頭切除術(shù)，建議使用內(nèi)固定或橈骨頭置換。鑒于目前對于橈骨頭骨折的治療逐漸規(guī)范化，本文將對橈骨頭骨折的流行病學調(diào)查及解剖與生物力學、損傷機制、臨床診斷以及治療等內(nèi)容進行綜述，為臨床患者的個體化治療方案提供思路。
一、文獻檢索策略
以'橈骨頭骨折'、'橈骨頭固定'、'橈骨頭置換'、'橈骨頭切除'為中文關(guān)鍵詞在CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中進行檢索，以'radial head fracture'、'radial head fixation'、'radial head arthroplasty'、'radial head excision'為英文關(guān)鍵詞在PubMed、Embase、Wed of Science數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。文獻的納入標準為：①文獻類型為已發(fā)表的論著、綜述；②文獻內(nèi)容與橈骨頭骨折密切相關(guān)；③同類型的優(yōu)先選擇相對近期發(fā)表或在權(quán)威雜志上發(fā)表的文獻。排除標準：①文獻質(zhì)量差、病例數(shù)量少、證據(jù)等級低的文獻；②重復文獻或者無法獲得全文的文獻；③非中文、英文的外文文獻。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建立至2021年10月13日。根據(jù)納入與排除標準共檢索文獻9 319篇，最終納入58篇英文文獻（圖1）。
圖1 文獻檢索流程圖，最終納入英文文獻58篇
二、橈骨頭骨折的流行病學調(diào)查
橈骨頭骨折占所有肘關(guān)節(jié)骨折的33%[4]。隨著年齡的增長，橈骨頭骨折的發(fā)病率體現(xiàn)為女性多于男性，文獻報道男女比例為1∶1.3。女性橈骨頭骨折發(fā)病高峰在55~64歲，而男性在30~39歲[5]。
三、橈骨頭的解剖與生物力學特點
橈骨頭并非位于頸部的中央，而是存在一定的偏心距，平均為21°，其解剖形狀大多為橢圓形，有些形狀更圓，這種形態(tài)的不一致性可能會對其生物力學產(chǎn)生影響。橈骨頭表面略微凹陷，覆蓋有軟骨，其外周也被軟骨覆蓋，與尺骨近端橈切跡形成上尺橈關(guān)節(jié)，未形成上尺橈關(guān)節(jié)的部分橈骨頭軟骨相對較薄，約占1/3周長，即所謂的'安全區(qū)'，對應腕部的區(qū)域在橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)之間，約有90°的范圍[6]。由于此區(qū)域不會隨橈骨頭的旋轉(zhuǎn)而進入上尺橈關(guān)節(jié)，因此在臨床上常被用來放置內(nèi)固定。 橈骨頭對軸向負荷和縱向穩(wěn)定性至關(guān)重要，可以傳遞約60%的肘關(guān)節(jié)負荷。Morrey等[7]通過一項生物力學研究證明，肘關(guān)節(jié)在屈曲0°~30°時負荷傳遞最大，旋前大于旋后，尤其是當肘部伸直、前臂充分旋前時負荷傳遞可高達90%的體重。Guss和Rettig[8]指出，前臂縱向的力量是通過肱橈關(guān)節(jié)、前臂骨間膜、下橈尺關(guān)節(jié)韌帶和三角纖維軟骨復合體傳遞，而且橈骨頭和上述軟組織結(jié)構(gòu)是限制橈骨向近端移動的主要因素。 橈骨頭是肘關(guān)節(jié)抗外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。這種穩(wěn)定作用在韌帶功能不全的情況下最為明顯。Morrey等[7]指出，橈骨頭在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時可作為抗外翻應力的二級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，即使在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶完好的情況下，切除橈骨頭也會改變肘關(guān)節(jié)的運動學和外翻穩(wěn)定性。另外，切除橈骨頭會顯著影響后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，如同時存在外側(cè)副韌帶損傷，則肱骨小頭就會因失去橈骨頭前外側(cè)面的力學支撐而導致后脫位。
四、橈骨頭骨折的損傷機制
導致橈骨頭骨折的損傷機制很多，主要根據(jù)傷情的復雜性和損傷能量的大小進行判斷[9,10,11]。絕大多數(shù)情況下，在前臂旋前并輕度屈肘時橈骨頭受到軸向的應力，肱骨小頭與橈骨頭撞擊導致骨折，通常累及橈骨頭前外側(cè)。另外，橈骨頭骨折也可由直接暴力導致或作為全身多發(fā)傷的一部分。 橈骨頭骨折常伴有肘關(guān)節(jié)軟組織損傷。2005年，Itamura等[12]在對24例MasonⅡ和Ⅲ型骨折患者的MRI研究中證實，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷率為54%，橈尺側(cè)副韌帶損傷率為80%；50%的患者存在兩條韌帶同時受傷，Ⅱ型和Ⅲ型分別有30%和91%的患者同時合并肱骨小頭的軟骨損傷。Kaas等[13]報告17例橈骨頭骨折患者中8例合并外側(cè)副韌帶損傷，其中也包括MasonⅠ型骨折患者。因此，在治療橈骨頭骨折時，需明確是否合并橈骨干以及韌帶損傷。此外，有研究證實橈骨頭骨折還會合并骨間膜損傷。McGinley等[14]認為MasonⅢ型骨折均合并骨間膜損傷，因此對橈骨頭骨折患者需行前臂和腕關(guān)節(jié)的影像學檢查，以排除Essex-Lopresti損傷。Ring[15]將橈骨頭骨折合并的損傷歸納為五種：①橈骨頭骨折合并骨間膜損傷（Essex-Lopresti損傷）；②橈骨頭骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或肱骨小頭骨折；③橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位；④肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（橈骨頭骨折合并尺骨冠突骨折以及肘關(guān)節(jié)后脫位）；⑤經(jīng)尺骨鷹嘴骨折后脫位（后孟氏損傷）。他同時指出，在復雜的橈骨頭骨折患者中有10%會同時合并肘關(guān)節(jié)以外的損傷，如手部、腕關(guān)節(jié)的損傷等。
五、橈骨頭骨折的分型
1926年，Cutler[16]最早將橈骨頭骨折進行分型：1型為裂紋骨折；2型為橈骨頭骨折造成1個移位的骨折塊；3型為橈骨頭骨折造成兩個或兩個以上移位的骨折塊；4型為橈骨頸骨折。1949年，Gaston等[17]首次描述了橈骨頭骨折合并損傷的重要性，并建議如果橈骨頭骨折與肘關(guān)節(jié)脫位相關(guān)，則采用不同的治療方案。 1954年，Mason[18]在回顧了100例橈骨頭骨折及其治療后，將橈骨頭骨折分為三型：1型為無移位骨折或邊緣骨折；2型為有移位的部分骨折；3型為粉碎移位骨折，涉及整個橈骨頭。1962年，Johnston[19]增加了第四種類型，即橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位（不考慮骨折移位或粉碎程度）。1997年，Hotchkiss[20]對Mason分型進行了改良，將2型骨折定義為可修復的橈骨頭骨折，并會影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能；3型骨折定義為不可修復的橈骨頭骨折。 2018年，Morrey等[21]也對Mason分型進行改良，其分型保留了原始的Mason分型法，添加了對合并損傷的描述，對未治療的損傷使用小寫字母表示，對已經(jīng)治療和治療的方式均以大寫字母表示。其中m代表內(nèi)側(cè)副韌帶、l代表外側(cè)副韌帶、c代表尺骨冠突、o代表尺骨鷹嘴、d代表肱尺關(guān)節(jié)脫位、X代表橈骨頭切除、F代表內(nèi)固定、P代表橈骨頭假體置換。如MasonⅡ，l表示MasonⅡ型橈骨頭骨折伴外側(cè)副韌帶損傷；MasonⅡ，L，P表示MasonⅡ型橈骨頭骨折采用橈骨頭置換外側(cè)副韌帶修補術(shù)術(shù)后。 綜上所述，橈骨頭骨折有許多分型方法，而目前臨床上應用得最為廣泛的是Johnston改良的Mason分型法。
六、橈骨頭骨折的治療
橈骨頭骨折治療方案的制定需要評估患者因素，如年齡、職業(yè)、優(yōu)勢手和自身要求等，然后獲取其影像學資料，評估骨折的類型，如骨折塊的數(shù)量、骨質(zhì)量、關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度、干骺端骨丟失和移位等，根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案。2020年，Khawar等[2]提出橈骨頭骨折基本診療路徑（圖2），主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 圖2 橈骨頭骨折的基本診療路徑[摘自：Khawar H, Craxford S, Ollivere B. Radial head fractures[J]. Br J Hosp Med (Lond), 2020, 81(4): 1-6. DOI: 10.12968/hmed.2019. 0404. ] （一）非手術(shù)治療 目前，臨床公認的非手術(shù)治療的適應證包括：MasonⅠ型骨折、涉及范圍<25%的橈骨頭邊緣骨折及移位<2 mm的骨折。也有很多學者指出，只要不影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，即使骨折累及范圍超過25%，也可以行非手術(shù)治療[22,23,24,25]。Akesson等[26]對49例橈骨頭骨折患者采用石膏外固定，平均固定2周，治療后平均隨訪19年，其中82%的患者表示滿意，僅有6例因預后不佳而需要切除橈骨頭。Duckworth等[27]對移位的粉碎性橈骨頭骨折分別采用非手術(shù)和手術(shù)治療，術(shù)后的功能結(jié)果相似。需要注意的是非手術(shù)治療通常在早期配戴外固定以穩(wěn)定骨折、減少疼痛，但應避免因長時間固定而導致肘關(guān)節(jié)僵硬。因此，在非手術(shù)治療橈骨頭骨折時，應鼓勵患者在能忍受疼痛的情況下盡早活動和進行物理治療，必要時可抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，以減輕對骨折部位的壓力和疼痛。 （二）手術(shù)治療 橈骨頭對肘關(guān)節(jié)的生物力學和功能至關(guān)重要，因此傷后需對骨折進行固定和（或）必要的重建[28,29,30,31,32,33,34,35,36]。手術(shù)指征主要包括橈骨頭大部分關(guān)節(jié)面受累的粉碎性骨折、影響前臂旋轉(zhuǎn)的橈骨頭骨折、合并肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的橈骨頭骨折等。手術(shù)方式主要包括橈骨頭切除、切開復位內(nèi)固定和橈骨頭置換。 1．橈骨頭切除 橈骨頭切除術(shù)是治療粉碎性橈骨頭骨折的傳統(tǒng)方法，并可以獲得滿意的療效。Iftimie等[37]對51例MasonⅡ~Ⅳ型橈骨頭骨折的患者采用橈骨頭切除術(shù)，術(shù)后平均隨訪17年，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，96%的患者評價為優(yōu)良。Hildebrand等[38]的研究表明大多數(shù)接受橈骨頭切除術(shù)的患者術(shù)后功能尚可接受，但肘關(guān)節(jié)外翻角卻增加了5°~11°，橈骨向近端移位1.5~2.5 mm。Mebouinz等[39]在2008至2018年間對11例接受橈骨頭切除術(shù)的患者進行回顧性研究，平均隨訪47.6個月，結(jié)果顯示伸屈范圍為97.73°±16.03°，旋前和旋后分別為76.8°和74.5°，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為83.2分，其中9例患者整體功能恢復、2例患者表現(xiàn)為嚴重的關(guān)節(jié)炎和肘關(guān)節(jié)功能不佳。因此，目前一致認為橈骨頭切除會影響遠期肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并可形成嚴重的關(guān)節(jié)炎[40,41,42,43,44]。但是，Yang等[45]對19例橈骨頭骨折脫位且骨折范圍<50%的患者在關(guān)節(jié)鏡下切除部分橈骨頭，經(jīng)過兩年的隨訪，所有患者肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定完全消失。 我們認為橈骨頭切除術(shù)仍然可以作為一種治療粉碎性橈骨頭骨折的選擇，但通常只適用于運動需求低、久坐不動的患者或其他治療失敗者。該方法的手術(shù)禁忌證包括合并尺骨冠突骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和前臂骨間膜損傷。 2．切開復位內(nèi)固定 Morrey等[21]認為，如果橈骨頭粉碎為3個或3個以上的骨折塊時內(nèi)固定的效果不滿意。對此我們持不同意見，認為除術(shù)前影像學判斷橈骨頭骨折明顯不可修復外，無論骨折塊的數(shù)量多少均應嘗試內(nèi)固定治療。但需要指出的是，在手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)橈骨頭確實無法固定，則應放棄固定，改為切除或者置換術(shù)治療。 橈骨頭骨折切開復位內(nèi)固定的基本原則：恢復橈骨頭的解剖位置，維持穩(wěn)定的固定，實現(xiàn)正常的頭頸對位關(guān)系。手術(shù)時應檢查橈尺側(cè)副韌帶是否損傷，如果損傷會造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要及時修復。另外，在術(shù)中應該注意保護骨間背神經(jīng)、通過前臂旋前可以使神經(jīng)遠離切口。 內(nèi)固定的選擇應該根據(jù)骨折的類型決定。對于簡單的部分橈骨頭骨折，微型埋頭空心釘是非常好的選擇；由于空心釘末端可以埋入軟骨內(nèi)，因此無須考慮'安全區(qū)'的問題。Iacobellis等[46]使用埋頭空心釘治療32例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折取得了滿意的療效。另外，低切跡的微型鋼板常被用于治療不穩(wěn)定的橈骨頸骨折或橈骨頭頸聯(lián)合骨折，將橈骨頭固定到頸部。鋼板放置時需要注意將其安置于'安全區(qū)'范圍。Cr?nlein等[47]對24例MasonⅢ、Ⅳ型患者使用低切跡微型鋼板行切開復位內(nèi)固定治療，術(shù)后經(jīng)平均30個月的隨訪，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為（98±4）分，肘關(guān)節(jié)自我評估得分（elbow self-assessment score，ESAS）為（96.54 ± 2.95）分，證實使用低切跡的微型鋼板治療橈骨頭粉碎性骨折是一種可靠、安全的手術(shù)方法，可獲得良好的功能結(jié)果，并建議在選擇橈骨頭切除或置換前應首先嘗試切開復位內(nèi)固定。Zaratini等[48]回顧性分析了59例MasonⅡ型骨折患者，其中24例行橈骨頭切除術(shù)，35例采用切開復位內(nèi)固定術(shù)；平均隨訪時間分別為157個月和125個月，結(jié)果顯示采用切開復位內(nèi)固定較橈骨頭切除殘余疼痛更少、活動范圍更大、力量更好。此外，接受內(nèi)固定治療的患者發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的概率較低。Ring等[15]回顧性分析了56例采用切開復位內(nèi)固定治療橈骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，其中30例為MasonⅡ型骨折，26例為MasonⅢ型骨折；在14例骨折粉碎成3個或3個以上骨折塊的患者中，3例發(fā)生內(nèi)固定失敗，6例骨折不愈合需要切除，只有1例結(jié)果滿意。因此他們認為，切開復位內(nèi)固定是治療骨折塊少于3塊的輕微粉碎性骨折的最佳選擇。由于鋼板放置會有'安全區(qū)'的限制，所以對于合并頸部骨折的橈骨頭骨折如果部分骨折塊位于'安全區(qū)'以外，采用鋼板固定會有一定的難度，應使用埋頭釘多方向的固定模式。Wu等[49]使用埋頭釘多方向固定的方法治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，將埋頭釘從橈骨頭斜向固定到橈骨頸，起到斜向支撐作用（圖3）。這種固定模式較鋼板固定具有更好的功能結(jié)果和活動范圍。目前，還有學者介紹采用關(guān)節(jié)鏡輔助橈骨頭復位技術(shù)[50,51]，但仍待進一步研究。 圖3 采用埋頭釘治療橈骨頸骨折示意圖，將埋頭釘從橈骨頭斜向固定到橈骨頸，起到斜向支撐作用 橈骨頭骨折切開復位內(nèi)固定的適應證包括移位較大或影響前臂旋轉(zhuǎn)的MasonⅡ型骨折，以及可以修復的MasonⅢ、Ⅳ型骨折，但如果骨折粉碎為3個或3個以上的骨折塊，或橈骨頭粉碎難以修復時，則需考慮行橈骨頭置換。 3．橈骨頭置換 對粉碎性橈骨頭骨折，如果難以復位或不能維持堅強固定則一般采用橈骨頭置換術(shù)。橈骨頭置換術(shù)通常用于MasonⅢ、Ⅳ型骨折，尤其是存在合并損傷時，如尺骨冠突骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、肘部多發(fā)骨折脫位、前臂Essex-Lopresti損傷或下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時[52]。Chen等[53]對45例橈骨頭粉碎性骨折患者行前瞻性隨機橈骨頭金屬假體置換與切開復位內(nèi)固定對照試驗，經(jīng)平均2年的隨訪，結(jié)果顯示相對于切開復位內(nèi)固定，采用金屬假體置換橈骨頭可獲得更好的功能。另外，有文獻比較了內(nèi)固定和橈骨頭置換治療MasonⅢ型橈骨頭骨折的療效，結(jié)果表明橈骨頭置換的效果優(yōu)于切開復位內(nèi)固定[54,55]。 目前，橈骨頭假體主要以組配式假體為主（圖4），因其可在術(shù)中根據(jù)實際橈骨頭的大小、高度及橈頸部的長度靈活選擇合適的假體進行組合。假體柄主要有三種類型：松弛柄、壓配柄、水泥柄。假體頭也包括三種類型：圓形單極頭、圓形雙極頭、解剖頭。具體假體的使用主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗。Dotzis等[56]對14例采用松弛柄假體進行橈骨頭置換的患者進行平均5.3年隨訪，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、植入物松動、肘外翻、肱骨小頭骨質(zhì)疏松、前臂或腕部疼痛的癥狀。 圖4 目前臨床使用較多的組配式假體 A Wright松弛柄假體 B Acumed生物柄假體 C Tornier雙極假體 隨著臨床經(jīng)驗的不斷增加，金屬假體的應用逐漸成為主流，橈骨頭雙極假體的適應證有所改變。Nosenzo等[57]對17例MasonⅢ、Ⅳ型骨折患者采用雙極假體置換治療后平均隨訪27.7個月的結(jié)果進行評估，并發(fā)癥發(fā)生率為30%，主要是假體松動需要翻修。其原因考慮為生物型假體柄可能導致肱橈關(guān)節(jié)半脫位、脫位或肱骨小頭骨侵蝕。隨著時間的推移，雙極關(guān)節(jié)會產(chǎn)生許多磨損顆粒，導致骨溶解，并可能影響肘關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定性。因此，雙極橈骨頭假體主要用于術(shù)前肱橈關(guān)節(jié)對位不良。然而，Antoni等[58]對58例橈骨頭骨折脫位患者分別采用單極或雙極假體治療，經(jīng)過平均42.7個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單極和雙極橈骨頭假體在治療肘部骨折脫位方面沒有差異，隨訪時的臨床和影像學結(jié)果及并發(fā)癥和翻修率均接近。因此，我們認為對于各種類型的橈骨頭假體在臨床使用上到底孰優(yōu)孰劣還有待進一步研究。 總之，橈骨頭骨折看似簡單，但在臨床上需根據(jù)受傷機制、骨折分型及是否存在合并損傷等諸多因素選擇適合患者個體的最佳治療方案。
參考文獻（略）
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