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股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底以下、小轉(zhuǎn)子下緣水平以上部位的骨折，是老年人的常見損傷，患者平均年齡較股骨頸骨折高。老年人的轉(zhuǎn)子間骨折常在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生，股骨上端的結(jié)構(gòu)變化對骨折的發(fā)生與骨折的固定有較大影響。轉(zhuǎn)子部血運豐富，骨折時出血多，但愈合好，很少有骨不連發(fā)生。

身體失去平衡而跌倒時，負重側(cè)下肢將承受過度外旋、內(nèi)旋或內(nèi)翻的傳導暴力，或于跌地時大轉(zhuǎn)子直接受力而導致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。老年人的股骨上端因骨質(zhì)疏松而力學強度下降，骨折危險性明顯增加。轉(zhuǎn)子部受到內(nèi)翻及向前成角的復合應(yīng)力時，往往在小轉(zhuǎn)子部形成高應(yīng)力區(qū)，導致小轉(zhuǎn)子或包括股骨距的蝶形骨折，或該部的壓縮骨折，骨折近端嵌入遠端，而將遠骨折片內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨壓縮，復位后可在遠骨折端留下三角形骨缺損。小轉(zhuǎn)子區(qū)的蝶形或嵌插骨折，均可顯著減弱股骨后內(nèi)側(cè)支柱的穩(wěn)定性，復位后有明顯的髖內(nèi)翻傾向。

老年人跌倒后髖部疼痛，不能站立或行走。局部腫脹壓痛，傷肢外旋一般較股骨頸骨折明顯，可伴短縮內(nèi)收畸形。由于系囊外骨折且局部血供較豐富，傷后出血較多，加以患者多是老年人，應(yīng)注意發(fā)生創(chuàng)傷性休克的可能。

1、Evans分類法

（股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans分類法；A、Ⅰ型；B、Ⅱ型）

Ⅰ型：

指骨折線從股骨大粗隆的外上方斜向內(nèi)下方(小粗隆)。該型又分為四型。

（1）通過大小粗隆之間的裂縫骨折，或骨折間移位不超過3mm。此型不僅穩(wěn)定，且愈合快，預(yù)后好。

（2）大粗隆上方開口，而小粗隆處無嵌頓或稍許嵌頓(不超過5mm)，伴有輕度髖內(nèi)翻畸形。此型經(jīng)牽引后易達到解剖對位，且骨折端穩(wěn)定、預(yù)后好。

（3）于小粗隆部有明顯嵌頓，多為近側(cè)斷端內(nèi)側(cè)緣嵌插至遠側(cè)端松質(zhì)骨內(nèi)。不僅髖內(nèi)翻畸形明顯，牽出后，被嵌頓處殘留骨缺損，以致很容易再次髖內(nèi)翻，甚至持續(xù)牽引達4個月以上，也仍然無法消除這一缺損。因此屬于不穩(wěn)定型。此種特點在臨床上常不被初學者所注意。

（4）粉碎性骨折，與前者同樣屬于不穩(wěn)定型骨折，主要問題是因小粗隆部骨皮質(zhì)碎裂、缺損或嵌入等而易繼發(fā)髖內(nèi)翻畸形。因此，在治療上問題較多。

Ⅱ型

指骨折線由內(nèi)上方(小粗隆處)斜向外下方(股骨干上端)，實際上是粗隆下骨折，易引起變位。主要是近側(cè)端外展、外旋及前屈，而遠側(cè)端短縮及內(nèi)收，這類骨折多需手術(shù)治療。

2、改良Boyd分類法（kyleGustilo分類法）

（1）Ⅰ型無移位骨折，穩(wěn)定。

（2）Ⅱ型有移位，伴小轉(zhuǎn)子小塊骨折，近骨折段內(nèi)翻,穩(wěn)定。

（3）Ⅲ型有移位，伴后內(nèi)側(cè)粉碎性骨折和大轉(zhuǎn)子骨折，近骨折段內(nèi)翻，不穩(wěn)定。

（4）Ⅳ型轉(zhuǎn)子間及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折，伴轉(zhuǎn)子下骨折，不穩(wěn)定。

Ⅰ、Ⅱ型骨折的后內(nèi)側(cè)支柱和股骨距保持較好的整體性，骨折面整復對合后能夠支撐股骨上端的偏心載荷而不易發(fā)生塌陷。Ⅲ、Ⅳ型骨折后,轉(zhuǎn)子部后內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)失去完整性,受載時骨折端內(nèi)后側(cè)易塌陷而內(nèi)翻。

（改良Boyd分類法四型）

（一）EvansⅠ型骨折

治療的基本要求是充分糾正和防止內(nèi)翻移位。穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折可采用牽引治療。但老年患者可因長期臥床引起較多并發(fā)癥，甚至導致死亡。因此，許多學者建議即使骨折穩(wěn)定也應(yīng)采用內(nèi)固定，使患者能早期坐起和下床活動。不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折特別是后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)有嚴重損傷時，牽引治療常難以防止髖內(nèi)翻畸形，應(yīng)選用較可靠的內(nèi)固定治療。

穩(wěn)定的Evans Ⅰ型骨折，或BoydⅠ或Ⅱ型骨折，若做內(nèi)固定治療可考慮較簡單的經(jīng)皮三枚螺紋釘內(nèi)固定。螺紋釘應(yīng)傾斜度較大，最下一枚螺紋釘仍應(yīng)緊靠股骨距和股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)或采用“V”形釘強斜度固定。手術(shù)創(chuàng)傷很小，尤其是前者，進釘?shù)拇量谉o需縫合，手術(shù)次日患者可坐起，2-3周后可用雙拐下床做不負重活動。

不穩(wěn)定的EvanⅠ型骨折，或Boyd Ⅲ、Ⅳ型骨折，應(yīng)選用更加堅強的內(nèi)固定，主要有以下兩類。

1、釘-板類：

以動力性髖關(guān)節(jié)螺釘(DHS)為代表。

動力性髖關(guān)節(jié)螺釘是專門為股骨轉(zhuǎn)子間骨折設(shè)計的內(nèi)固定裝置。貫穿骨折段的螺釘與安放在股骨上段外側(cè)的鋼板籍套簡相連，加上股骨頭上的載荷可分解為促使近骨折段內(nèi)翻和沿螺釘軸線下壓的兩個分力，釘板的特殊連接方式可有效地抵抗內(nèi)翻分力而保留使骨折線加壓的軸向分力，從而保持骨折部的穩(wěn)定性。理想的螺釘位置應(yīng)在拉力骨小梁和壓力骨小梁的交界處和股骨頭的中心，并偏向股骨頸的內(nèi)側(cè)。如局部有嚴重骨質(zhì)疏松，螺釘易于失穩(wěn)而導致內(nèi)固定失敗。

2、髓內(nèi)固定裝置：

如Ender釘、Gamma釘、PFN釘、PFNA釘?shù)取?/strong>

髓內(nèi)固定裝置的主要優(yōu)點是降低了彎曲力臂的長度，因而降低了作用于固定裝置上的彎矩,提高了裝置的穩(wěn)定性。

（1）Ender釘

Ender 釘需在X線片透視指引下，將幾枚(一般為3枚)可彎曲成弧形的鋼針從股骨內(nèi)倮打入髓腔，穿過骨折線到達股骨頭部。優(yōu)點為不需切開骨折部、創(chuàng)傷小、操作比較簡便、手術(shù)時間短。但Ender釘控制旋轉(zhuǎn)的能力不完全可靠。

（2）Gamma釘

Gamma 釘是由Zickel釘演化而來。它由一根近側(cè)粗、遠側(cè)細的髓內(nèi)針和一枚通過髓內(nèi)針插入股骨頸部的拉力螺釘組成。根據(jù)髓內(nèi)針遠端有無交鎖螺釘，又可分為動力型和靜力型。Gamma釘控制旋轉(zhuǎn)的能力比較強。

 

（3）PFN釘

PFN 釘是由國際內(nèi)固定研究學會(AO/ASIF)設(shè)計的，其具備Gamma釘力臂短，彎矩小及動力加壓的優(yōu)點，同時還增加了防旋的髖螺釘，頸內(nèi)雙釘承重，增加了防旋、抗拉、抗壓能力，遠端的凹槽設(shè)計減少了應(yīng)力集中造成的再骨折。但對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，愈合過程中可能出現(xiàn)髖內(nèi)翻，承重的拉力釘可能出現(xiàn)退釘，防旋釘也可能切割入關(guān)節(jié)腔。因此在手術(shù)時需要獲得更好的復位，對兩枚螺釘?shù)奈恢梅植家灿泻芨叩囊蟆?/p>

（4）PFNA釘

PFNA 釘是在PFN基礎(chǔ)上改進而來的，主釘頂端6°的外翻弧度使主釘可以順利插入髓腔，近端部分由螺旋刀片替代了傳統(tǒng)的拉力螺釘，可同時達到抗旋和穩(wěn)定支撐的作用。

二、EvansⅡ型骨折

遠骨折片有向上內(nèi)移位的強烈傾向，牽引或一般的鋼釘固定均較難控制。如患者全身情況允許，以切開復位內(nèi)固定為宜。

術(shù)前可先做脛骨結(jié)節(jié)牽引，全身情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。內(nèi)固定可選擇釘-板固定(包括各種角鋼板)、Zickel釘固定或長短2枚相對重疊的梅花形髓內(nèi)釘固定。后者安放較簡易，可在顯露骨折線后先向近骨折段逆行擊入一枚較長的梅花形髓內(nèi)針，然后整復骨折，將上述髓內(nèi)針向遠骨折段順行擊入。再用一枚較短的梅花形髓內(nèi)針與第一枚髓內(nèi)針對合后擊入以充滿股骨近段髓腔。術(shù)后可做皮膚牽引或穿用“⊥”形鞋，以防止肢體旋轉(zhuǎn)。3-6周后持雙拐下地做不負重活動。

五、并發(fā)癥

1、全身并發(fā)癥

傷后應(yīng)注意防止創(chuàng)傷性休克，老年患者應(yīng)加強預(yù)防肺炎、壓瘡、尿路感染等因長期臥床所致的并發(fā)癥。如手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)盡早坐起和下床做不負重鍛煉。

2、局部并發(fā)癥

轉(zhuǎn)子間骨折很少發(fā)生骨不連，但髖內(nèi)翻畸形的發(fā)病率很高。如果內(nèi)固定欠堅固，不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折再移位的可能也較大，因此應(yīng)重視內(nèi)固定的選擇。一旦發(fā)生較嚴重的髖內(nèi)翻畸形且明顯影響行走功能時，需考慮截骨矯正手術(shù)。

六、康復鍛煉

1、去除牽引后，患者可在床上活動關(guān)節(jié)，叮囑患者積極鍛煉股四頭肌，在適度鍛煉1-2周后，可下床患肢不負重活動。

2、術(shù)后1周及牽引期間，應(yīng)平臥，盡量不要側(cè)臥于患側(cè)，側(cè)臥于健側(cè)兩腿間墊枕墊，平臥時在大腿間夾一枕墊等，防止髖部內(nèi)收畸形。術(shù)后2周后及解除牽引后就可以側(cè)臥于患側(cè)。

3、行手術(shù)內(nèi)固定的患者，術(shù)后第1天指導患者行股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)屈伸等活動。切口拆線后可扶拐或者助行器離床活動，患肢不負重直到骨折愈合。