股骨轉子間骨折(IFF)是指發(fā)生于髖關節(jié)囊線以外至小轉子下方區(qū)域內(nèi)的骨折。據(jù)統(tǒng)計,全球髖部骨折大約以每年160萬的數(shù)量遞增。股骨轉子間骨折保守治療時間長,需長期臥床,并發(fā)癥發(fā)生率高,傷后第1年死亡率高達23%~34%。目前國內(nèi)外學者多主張在患者能夠耐受手術的條件下,早期手術,獲得良好的骨折復位及穩(wěn)定固定,早期功能鍛煉。目前臨床上股骨轉子間骨折的治療手段多種多樣。本文就目前常見的幾種治療方式作一綜述。
保守治療
股骨轉子間骨折保守治療主要適用于有些高齡患者,合并有嚴重的基礎疾病,全身情況極差或其他一些原因不能耐受手術者。保守治療常采用的方法有皮牽引、脛骨結節(jié)牽引、穿“丁字鞋”等。但保守治療容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥如褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等,死亡率高,目前國內(nèi)外學者多數(shù)主張盡早手術,牢固固定,早期功能鍛煉。
手術治療
手術治療的目的是使骨折獲取穩(wěn)定、堅強固定,便于患者早期功能鍛煉,減少并發(fā)癥的發(fā)生。Dornk等研究結果顯示,IFF患者早期手術治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組。隨著內(nèi)固定器械和手術方法的改進,轉子間骨折手術方法日趨多樣。
多根針固定
早期內(nèi)固定材料不理想,IFF患者多采用透視下閉合復位骨折或有限切開,用3~4根斯氏針或加壓螺紋釘或雙頭加壓螺紋釘?shù)冗M行固定。該方法操作簡單,時間短,創(chuàng)傷小,不需輸血,費用低。但固定強度差,患者不能夠早期功能鍛煉,且易出現(xiàn)針道松動、拔釘、骨折移位、斷針及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。目前臨床上已經(jīng)很少應用。
髓外固定系統(tǒng)
Jewett板 Jewett于1941年最先報道了該內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉子間骨折。該內(nèi)固定裝置由三翼釘和側板組成,鋼板與釘為一體,有固定頸干角(90°~35°),對穩(wěn)定型骨折固定效果良好,但對不穩(wěn)定型骨折,早期下床活動可造成釘折彎斷釘、松動、釘尖穿破股骨頭及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。隨著股骨轉子間骨折內(nèi)固定技術的發(fā)展,20世紀50年代后Jewett板已經(jīng)很少使用。
角鋼板 角鋼板最先由AO學派提出并用于臨床。其設計為一整體結構,有較好的力學強度和抗旋轉能力,固定牢靠。但角鋼板的操作技術要求較高,要求一次性成功;同時手術創(chuàng)傷大,出血多;早期活動后易發(fā)生髖內(nèi)翻。
動力髖螺釘(DHS) 動力髖螺釘(DHS)由波蘭學者ErnstPohl于1951年設計,最初用于治療股骨頸骨折,1964年美國Calwson首先報道用于治療股骨轉子間骨折,后經(jīng)國際內(nèi)固定協(xié)會(AO/ASIF)改進稱為動力髖螺釘。20世紀70年代以來DHS曾被認為是治療股骨轉子間骨折最經(jīng)典的方法。其通過較粗的拉力螺釘及側方鋼板,將股骨頭頸與股骨干固定為一體,并具有靜力及動力滑動加壓的作用,可起到良好的骨折復位效果。DHS抗旋能力較差,在骨折粉碎嚴重時,由于DHS置于股骨近端外側,位于負重力線的外側,動力臂長,容易發(fā)生拉力螺釘切出、釘板斷裂及退釘?shù)炔l(fā)癥。目前對于股骨轉子下骨折,DHS已經(jīng)是禁忌證。D.VanEmbden等強調(diào)骨折的分型十分重要,正確的分型可以指導內(nèi)置物的選擇以及骨折的準確復位。童培建等報道了267例內(nèi)固定治療轉子間骨折,其中42例內(nèi)固定失敗,DHS占16例,骨質疏松是導致內(nèi)固定失敗的又一很重要的因素。隨著科學技術的發(fā)展,后期有學者對DHS進行改進,還出現(xiàn)了MSP、TSP、角度可調(diào)鋼板、雙鉤螺釘、側方鋼板聯(lián)合髓內(nèi)針等,但其療效均有待臨床驗證。
動力髁螺釘(DCS) 動力髁螺釘(DCS)是20世紀70年代末美國Neer等最早推薦應用的。最初用于股骨遠端髁間骨折的固定,隨著多次改進,最終發(fā)展成DCS,并用于治療髖部骨折。DCS具有懸臂梁系統(tǒng)設計特點,負重力首先加于鋼板的短臂,然后再分散至各螺釘上,使應力發(fā)散,鋼板不宜變形,DCS螺釘固定時滑動螺釘入點較高,并且能在骨折近端股骨頸內(nèi)增加一枚螺釘固定,增加了近端的抗屈曲旋轉能力,對不穩(wěn)定骨折也具有良好的適應證。國內(nèi)張兆德等研究認對Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折及外側壁粉碎骨折的行DCS內(nèi)固定術比DHS更恰當。對首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨折不愈合的患者DCS螺釘可為其翻修術的一種方法被應用。但DCS不分左右側,術中也存在鋼板前緣貼附不佳、手術出血多、創(chuàng)傷大等缺點。
經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)又稱Gorfried鋼板,20世紀90年代,Gorfried從微創(chuàng)治療的理念出發(fā),在動力髖螺釘?shù)幕A上研制出一種治療股骨轉子間骨折的新型內(nèi)固定釘板系統(tǒng)-經(jīng)皮加壓鋼板。其主要由1塊鋼板、2枚股骨頸動力螺釘和3枚股骨干螺釘構成,其雙軸固定系統(tǒng)加強了抗旋轉穩(wěn)定性,兩顆平行的股骨頸螺釘有效地防止股骨頭旋轉和螺釘滑脫,具有靜力和動力加壓的作用,可允許患者早期部分或完全負重,可預防DHS螺釘切割并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮加壓鋼板最大的優(yōu)點在于其可通過軟組織沿股骨干滑移,通過微創(chuàng)切口置入,手術時間短,術中出血少。Yang等、Gian-cola等有關經(jīng)皮加壓鋼板治療IFF病例報道中也得出相似結論。PCCP鋼板具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、受輻射少、能早期活動、方便護理等特點,是治療股骨轉子間骨折即安全又有效的微創(chuàng)手術,對股骨轉子間骨折合并有內(nèi)科疾病的老年患者也具有良好的適應證。
股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定板是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎上,結合AO的點接觸接骨板和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢而研發(fā)出來的一種全新的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)。其中Smitll-Nephew公司PERI-LOCPFP(以下簡稱PFP)具有代表性。PFP設計特點是:(1)在股骨近端擁有多達6種不同的螺釘選擇,5顆螺釘支持股骨頸及頭部,1顆對準股骨距。多點固定在粗隆區(qū)最大程度增加了置入物抵抗旋轉和內(nèi)翻應力的能力,另外每個孔都具備鎖定和非鎖定選擇,利用鎖定和非鎖定型螺釘,PERI-LOC系統(tǒng)能夠建立角穩(wěn)定結構,能有效的對抗成角塌陷以及旋轉移位,在增強穩(wěn)定性的同時能有效地協(xié)助復位;(2)鋼板解剖型帶弓形的干部使其對骨質的覆蓋最大化,并向下延伸至股骨干以獲得置入物的良好貼合;(3)通過可透射線的瞄準器進行微創(chuàng)操作,可減少可能產(chǎn)生的軟組織損傷和對血供的破壞。PERI-LOC系統(tǒng)能夠建立角穩(wěn)定結構,有效的對抗成角塌陷以及旋轉移位,在增強穩(wěn)定性的同時能有效地協(xié)助復位。該方法簡單,創(chuàng)傷少,應力集中少,符合生物內(nèi)固定要求,能減少內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死、塌陷等并發(fā)癥。目前PFP已經(jīng)成為治療IFF較為常見的手段,但其研究效果還有待大規(guī)模臨床試驗驗證。
髓內(nèi)固定系統(tǒng)
Gamma釘 Gamma釘是由法國Gross于1989年最早應用于臨床治療股骨轉子間骨折的髓內(nèi)系統(tǒng),目前已經(jīng)發(fā)展到第3代。其由髓內(nèi)主釘、近端拉力螺釘和遠端鎖定釘3部分組成。主釘有10°外翻角,安插較容易。主釘置入髓腔后與股骨頸內(nèi)的拉力螺釘將股骨頭、頸、骨折段與股骨干重新結為一體,使應力力臂內(nèi)移,張應力與壓應力隨之減低,能有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生;髓內(nèi)主釘?shù)倪h端鎖定釘設計可防止旋轉及下肢短縮;適用于粗隆間的各種類型骨折;減少了術后臥床時間,允許早期負重。Sad-owski等在研究中發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定,手術及住院時間縮短32%,失血量減少24%,對于不穩(wěn)定骨折髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢。
但Gamma釘也有其自身存在的缺點。Gamma釘?shù)耐夥禽^大,為10°,形成了三點負重,應力集中在與釘尾部相接觸的股骨外側皮質,易造成術后局部疼痛及應力骨折;股骨頭頸內(nèi)為單根拉力螺釘,因為它的防旋螺釘抗旋轉作用不足,所以釘尖部較易導致應力集中,如果發(fā)生拉力螺釘自股骨頭穿出,或者拉力螺釘位置放置不當都比較容易導致髖內(nèi)翻畸形,Gamma釘遠端擴髓過程中,處置不當,有可能發(fā)生股骨干爆裂性骨折。國內(nèi)曾憲林等報道50例股骨轉子間骨折患者采用Gamma釘技術手術治療,術后隨訪4~29個月,15例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中髖內(nèi)外翻5例,拉力螺釘切出及下肢短縮2例,下肢外旋畸形3例,髖關節(jié)痛2例,膝關節(jié)痛并僵直1例,股骨鎖釘處骨折1例,內(nèi)固定失敗1例。Gamma釘技術治療股骨轉子間骨折的并發(fā)癥是多方面的,術前對患者全身狀態(tài)的正確評估、對骨折分型正確認識,熟練掌握手術技巧,有助于少并發(fā)癥的發(fā)生。
股骨近端髓內(nèi)釘(PFN及PFNA) PFN是AO組織針對Gamma釘?shù)脑O計缺陷,改良設計而成。PFNA由主釘、螺旋刀片、遠端鎖定釘和鎖緊螺帽組成。其特點為:(1)釘近端的直徑減小,不必擴髓,縮短了操作時間,避免Gamma釘置入時可能造成的股骨干骨折,減少出血及脂肪栓塞等的發(fā)生;(2)髓內(nèi)主釘?shù)耐夥菫?°,符合股骨的解剖形態(tài),使髓內(nèi)釘插入時順利;(3)近端可置入2枚拉力螺釘進入股骨頭.進一步增加了抗旋轉能力,減少每枚螺釘承載的負荷,大大降低拉力螺釘切割和斷釘?shù)陌l(fā)生率;(4)遠端2個交鎖釘孔分別為圓形和橢圓形,便于自由選擇動態(tài)及靜態(tài)交鎖;(5)遠端直徑較小,應力集中少,且遠端鎖釘螺栓距釘尾較遠.能有效預防股骨干骨折的發(fā)生。
這些設計使PFN更適于伴骨質疏松的老年、粉碎性骨折患者。1997年PFN在歐洲推出后,目前被廣泛認為是治療IFF的較好方式。但多數(shù)臨床研究表明PFN同樣存在骨折斷端骨吸收、拉力螺釘切出股骨頭、大轉子鈣化、內(nèi)翻畸形的風險。PFNA是PFN的改進型,集中了PFN的所有特點,而且克服了PFN諸多技術上的不足:進針點位于股骨大轉子的頂端,更符合股骨的解剖結構;螺旋刀片移除的骨量少,具有更大的抗拔出力和更好的抗旋轉及防塌陷能力;PFN-A的尖端及凹槽設計,避免了PFN釘尾處的應力集中而易造成股骨干骨折的缺點;股骨頭頸內(nèi)一枚防旋刀片取代2枚拉力螺釘,增加了防旋能力,避免了“Z”字效應。YakeLiu等報道了一組股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療轉子間骨折的研究,得出PFNA是一種十分有效而且安全的方式用于治療不同類型股骨轉子間骨折,即使對于骨質較疏松患者依然有效。PFNA缺點是打入螺旋刀片前需要良好的復位及臨時固定,否則打入螺旋刀片時常導致骨折部位分離;股骨近端螺旋刀片打入過深后較難拔出,要求打入盡量一次成功,這需要術者良好的手術技巧。另外術中需反復透視調(diào)整確定內(nèi)固定物處于理想位置,增加了醫(yī)患X線攝入。
聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(InterTAN) InterTan髓內(nèi)釘是Russell于2005年針對股骨轉子間骨折設計的。其雙釘系統(tǒng)抗股骨頭旋轉作用更強,術中抗旋轉刀片能維持骨折復位位置,擰入拉力螺釘時頭頸位置不變動;類似關節(jié)假體的主釘近端設計使得釘體與髓腔更加匹配,更加符合股骨近端的生物力學特點;近端主釘內(nèi)空心鎖釘設計使得在必要時限制股骨頸內(nèi)螺釘?shù)幕瑒映蔀榭赡堋?br style="LINE-HEIGHT: 27px; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255); FONT-FAMILY: 仿宋, 仿宋_GB2312; WORD-WRAP: break-word; WHITE-SPACE: normal; COLOR: rgb(68,68,68); FONT-SIZE: large">捷邁解剖型髓內(nèi)釘CM頭髓釘(ZNNCM) 捷邁解剖型CM頭髓釘(亞洲型)是捷邁公司近年推出的一種新型髓內(nèi)釘。ZNN系統(tǒng)CMASia長度為180mm,近端直徑15.5mm,前傾角15°,2種CCD角(125°、130°),重要的是擁有1275mm的前弓弧度,這樣的解剖型設計允許:(1)老年患者可能存在骨性關節(jié)炎或者關節(jié)炎后遺癥造成股骨前弓增加或過度彎曲;(2)容易從股骨彎曲處穿過;(3)降低術中醫(yī)源性骨折。ZNNCM長釘為螺旋形態(tài),并有螺旋的溝槽。
螺旋型的髓內(nèi)釘術中可沿著螺旋型通道,使經(jīng)大粗隆插入和取出更簡單,髓內(nèi)釘表面的螺旋型溝槽本身可降低剛度,特別對于更粗的髓內(nèi)釘,可便于插入,并增強骨痂固定。帶有角穩(wěn)定鎖定選擇的髓內(nèi)釘顯示出較高的剛度,在軸向受力下可減少骨折斷端的成角。Stabilize技術是一種簡單有效的方法,通過使用全螺紋螺釘實現(xiàn)成角鎖定。這個特點也可在骨折較差的情況下減少退釘?shù)陌l(fā)生。ZNNCM的出現(xiàn)是髓內(nèi)釘技術的一個重大的進步,其獨特的解剖型設計,Stabilize(長釘遠端鎖定),簡便的工具,為富有挑戰(zhàn)的骨折提供穩(wěn)定性,但其療效還有待臨床驗證。
外固定支架
固定架治療老年股骨轉子間骨折是介于保守治療與切開內(nèi)固定兩種之間的方法。外固定架由螺釘和連桿組成,結構簡單,易于拆裝,具有手術時間短、組織創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點,而且不需要二次手術取出內(nèi)固定物。 Christodoulou等用外固定架和DHS治療轉子間骨折,認為同DHS相比,外固定架手術時間短(35min:75min),術中不需輸血。但外固定支架治療股骨轉子間骨折也有其并發(fā)癥:釘?shù)栏腥?、松動,另外也存在臥床時間較長、固定強度不高、不能早期負重等缺點,容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,僅適用于全身情況差的Evans-JensenI型及II型股骨轉子間骨折。
人工關節(jié)置換術
上世紀80年代以來,國外開始應用人工髖關節(jié)置換治療IFF,取得了良好療效。尤其是合并股骨頭壞死、骨性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎的高齡患者發(fā)生的嚴重粉碎性股骨轉子間骨折,內(nèi)固定往往不能取得良好效果,應用“股骨矩重建”技術,行人工關節(jié)置換術可早期下地活動,減少并發(fā)癥,提高生活質量。
Girasole等報告一組雙極骨水泥半髖關節(jié)置換患者術后平均5d可下地負重。Rodop等對54例老年人新鮮不穩(wěn)定股骨轉子間骨折行半髖關節(jié)置換,術后1年Harris評分優(yōu)良率達80%。但也有部分學者認為股骨轉子間骨折很少發(fā)生不愈合和股骨頭壞死,人工關節(jié)置換為終極性手術,股骨轉子間骨折一期行關節(jié)置換,術前需慎重考慮,嚴格掌握其適應證。國內(nèi)劉璠等曾對內(nèi)固定與關節(jié)置換治療股骨轉子間骨折療效對比,發(fā)現(xiàn)住院時間、手術時間兩組差異無統(tǒng)計學意義,而人工關節(jié)置換組的術中出血量、輸血量、住院費用較內(nèi)固定組多,但術后負重時間較內(nèi)固定組提前。Kim等進行了一項關于人工關節(jié)置換和內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折的隨機性、前瞻性比較研究。全面考慮患者的年齡、性別、受傷前的健康狀態(tài)、骨質疏松的Singh指數(shù)及骨折類型,指出人工關節(jié)置換與內(nèi)固定治療股骨轉子間骨折在住院時間、術后2年患肢功能、負重、總體并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學意義。
結語
對于股骨轉子間骨折,原則上只要無絕對手術禁忌,應早期手術治療,早期恢復功能。任何固定物都具有其適應的指征,因此應根據(jù)骨折類型,內(nèi)固定物生物力學特點及患者全身狀況,選擇合適的治療方式。術中應遵循操作原則,完善手術技巧,術后加強圍手術期護理,提高療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
聲明:【本文轉自網(wǎng)絡,版權歸原作者所有。若轉載未能找到原作者和原始出處,還望諒解,如原作者看到本文,歡迎聯(lián)系滬寧網(wǎng)絡認領(可發(fā)郵件至gk@zggkhc.com或直接在公眾號留言),滬寧網(wǎng)絡會在后續(xù)文章聲明中標明。如覺侵權,滬寧網(wǎng)絡會在第一時間刪除。多謝!】