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丘和明教授，致力于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、血證臨床研究30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。本文擬就丘教授診斷和治療血證的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討如下。

血證診斷與辨證，病位病性是其本。病位包括出血部位及臟腑病位，臟腑病位是中醫(yī)辨證血證的特色之一。病性即疾病的證候?qū)傩浴?/span>

 1    首辨出血部位如咯血與吐血，尿血與血淋，紅疹與紫斑，鼻衄較多而吞于胃者可見黑便等，均有似是而非、容易混淆之處。必須仔細(xì)問診及檢查，望出血之部位或出血之色質(zhì)，四診合參，分辨出血部位。

 2    詢問發(fā)病先后推測(cè)臟腑病位明確出血部位之后，還需尋找原發(fā)臟器，即審證求因。如：同屬鼻衄，但其臟腑病位有在肺、在胃、在肝的不同，應(yīng)加以辨識(shí)。凡血證，若繼發(fā)于咳喘之后者，多原發(fā)在肺；如先見心悸、氣短諸癥而后出血者，多原發(fā)在心；若繼發(fā)于于咳喘之后者，多原發(fā)在肺；如先見心悸、氣短諸癥而后出血者，多原發(fā)在心；若繼發(fā)于情志怫郁或恚怒之后，多原發(fā)在肝；如先見脘痛嘔惡、納差腹瀉而后出血者，多原發(fā)在脾胃；倘若繼發(fā)于腰膝軟、遺精耳鳴之后，當(dāng)考慮腎為原發(fā)之臟。

 3    根據(jù)經(jīng)絡(luò)和官竅理論確定臟腑病位某臟某腑的病變影響到血液的正常循行時(shí)，常常表現(xiàn)在其相應(yīng)的官竅出血。如“舌為心之苗”，故舌衄可定位在心。便血、痔血為腸中下血，而肺與大腸相表里，故可定位在肺、大腸?？炔浑x乎肺，“鼻為肺竅”，咳血、鼻衄可定位在肺。嘔血與吐血，血均自胃來，而“脾開竅于口”，故可定位在脾胃。足陽(yáng)明胃經(jīng)“上入齒中”，“脾主肌肉”，因而齒衄、肌衄亦可定位在脾胃。

 1   火證熱證起病急，病程短，血色鮮紅，兼見一派熱證，如身熱口渴、煩躁、便秘、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)或弦數(shù)等。又因火有虛火實(shí)火之分，熱有在氣分血分之別，熱在不同臟腑，癥狀各異，可依八綱虛實(shí)、氣血、臟腑等辨證方法辨別之。臨床上以此類證型最常見。

 2   虛證寒證起病緩，病程較長(zhǎng)，血色暗淡，兼見肢涼怯冷、體倦乏力、小便清長(zhǎng)、大便溏或下利清谷、舌淡有齒痕、苔白、脈虛或沉遲等虛寒證。還須結(jié)合臟腑辨證分清病位。此類證候以氣虛證較多見，陽(yáng)虛寒證較少見，且陽(yáng)虛寒證也多由氣虛損及陽(yáng)所致。

 3   血瘀證本證最易為醫(yī)者所忽視，但臨床卻不少見，由于瘀血壅阻脈道，致血液溢于脈外。起病或急或緩，病程或長(zhǎng)或短，出血血色暗紅，腹部或有痞塊，身有固定部位刺痛，脈沉澀。辨證血瘀，重在查舌，舌暗或青或有瘀斑，均系有瘀之征。有時(shí)前癥并不悉具，而僅舌現(xiàn)瘀象者，亦從瘀論治，?？墒招А?/span>

血證性質(zhì)多屬火、虛、瘀3類，由火熱亢盛、氣火上逆、血分有熱、瘀血阻滯所致者屬實(shí)證；由陰虛火旺、氣虛不攝、出血日久體虛等所致者屬虛證；臨床上更常見虛實(shí)夾雜之證。

治療血證，主要應(yīng)掌握治火、治氣、治血3個(gè)基本原則。治火者，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；治氣者，實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣；治血者，血熱宜涼血止血，血瘀宜活血止血，出血日久體虛或量多宜收斂止血。分而言之，常用止血法有下列4種。

 1    清熱涼血止血法為最常用治法，適用于臟腑實(shí)熱、氣火逆亂及血熱妄行所引起的血證。常用藥有：生地黃、赤芍、牡丹皮、玄參、犀角、黑梔子、黃芩、黃連、金銀花炭、側(cè)柏葉、茜草、大薊、小薊、大黃、紫草、紫珠草、地稔等。這種出血以吐、衄為多，血色多鮮紅。治宜謹(jǐn)守病機(jī)，或清氣或涼血，切勿急急止?jié)?。病在氣分者，多與心、肺、肝、胃等臟腑有關(guān)：在肺宜清肺止血，如清肺飲、清衄飲；在胃宜清胃止血，如瀉心湯、清胃散之類；在肝宜清肝瀉火、平肝止血，如龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸等；熱在膀胱而尿血用小薊飲子；熱在大腸而便血用地榆散等。病在血分者，宜涼血分之熱，如犀角地黃湯、涼血地黃湯等。

 2    降火滋陰止血法適用于火盛動(dòng)血及陰虛火旺之血證。常用藥有：黃芩、黃連、知母、黃柏、龍膽草、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、沙參、玄參、山藥、百合、玉竹、旱蓮草、女貞子等。此法含有降火與滋陰兩方面，證屬實(shí)火當(dāng)降氣降火，證屬虛火當(dāng)滋陰降火。臨床所見火盛常灼陰血而見陰不足，陰血虧虛時(shí)鮮有不浮虛火者，所以2法常合并應(yīng)用，上藥中芩、連、知、柏、龍膽草苦寒可瀉降實(shí)熱之火，二冬、二地、二參、百合、玉竹甘寒甘涼可滋陰以降虛火。他如玄參降浮游之腎火，牡蠣、赭石降升騰之肝火，白芍?jǐn)拷灯⒒?，牛膝引血下行，童便、人中白斂降各種虛火。

 3    理氣益氣止血法適用于氣逆上沖、血隨氣逆及氣虛不攝、脾不統(tǒng)血所致的血證。常用藥有：枳殼、郁金、降香、沉香、黃芪、黨參、炙甘草、炮姜炭、陳棕炭、煅牡蠣、血余炭。血證因于氣者，不外兩端，或?yàn)闅庥杏?，或?yàn)闅獠蛔?。氣有余或氣逆?dāng)行氣降氣，氣虛當(dāng)補(bǔ)氣益氣。此處所言氣逆指本非氣實(shí)有余之人，由于情志因素等引起氣逆而動(dòng)血者，不宜過用降火之藥，可用本法，如取降香、沉香之類以助止血，與前述之氣火逆亂當(dāng)鑒別。

若疑氣逆上壅有化火之虞，宜降氣不宜降火；若疑瘀血阻滯氣機(jī)，宜行血不宜止血。此處所言氣虛指中氣不足或氣隨血脫。中氣不足而血出不止，稱為脾不統(tǒng)血；補(bǔ)中氣以止血，又稱補(bǔ)氣攝血法，常用于便血經(jīng)久不止，便色黯黑等癥。如黃土湯治便血，固本止崩湯治血脫，均以甘溫補(bǔ)中為主，佐以養(yǎng)血收斂。血證使用益氣法，可分兩類：一種是脾胃虛寒，氣不攝血，根本由于中氣不足，如黃土湯證；一種是出血過多，中氣大傷，有氣血兩脫之勢(shì)，如固本止崩湯證。再有當(dāng)歸補(bǔ)血湯，為“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急顧”之代表方。

 4    和血化瘀止血法適用于跌打損傷、內(nèi)傷、瘀血內(nèi)停等引起的出血。常用藥有：桃仁、紅花、三七、花蕊石、茜草、蒲黃、大黃、牛膝等。多用于嘔血盈口色紫，及內(nèi)有瘀血，一方面當(dāng)止血，一方面又當(dāng)祛瘀，但主要在于祛瘀，因?yàn)轲霾蝗t血不歸經(jīng)，所以傷科有很多止血藥實(shí)際上是和血、活血藥。祛瘀是唐容川止血4大法之一，臨床上本法常與其它治法合用于血證的相應(yīng)階段。

辨證治血，固然需分臟腑經(jīng)絡(luò)，辨病治血，亦有因出血部位不同，選藥有沿用之規(guī)律。如：吐血多用側(cè)柏葉、茜草、藕節(jié)、焦梔子；咳血多用黃芩、白茅根；尿血多用蒲黃、小薊；便血多用槐花、地榆；紫癜多用防風(fēng)、烏梅、荊芥；眼底出血多用旱蓮草、女貞子等。其他如收斂止血藥常隨癥加用。

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