導(dǎo)讀：柯新橋先生認(rèn)為：膀胱不主一身之表，肺主一身之表！
六腑之一的膀胱，有何基本生理功能？
全國統(tǒng)編教材《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》明確指出：“膀胱……主要有貯尿和排尿的作用。在人體水液代謝過程中，水液通過肺、脾、腎、三焦諸臟腑的作用，布散周身，被人體利用后下達(dá)膀胱，生成尿液，通過膀胱的氣化功能而排出體外”。
這種觀點(diǎn)基本上是正確的，易為人們所接受。
但另一些教科書及某些書刊雜志，卻提出了一些不同見解，或稱“膀胱能主一身之表”，或提出膀胱所藏系“津液”而不是小便，或認(rèn)為膀胱本身即具有“氣化水津”的功能等等。
這些論點(diǎn)，極易造成概念上的混亂，因此大有提出商討的必要。
“膀胱主一身之表”當(dāng)為“肺主一身之表”
膀胱是否有“主一身之表”的功能？
近年來出版的一些注解《傷寒論》的書籍似乎很明顯地持有肯定論點(diǎn)。
如《傷寒論選讀》曾經(jīng)指出：“太陽包括手太陽小腸、足太陽膀胱”，“太陽為六經(jīng)之首，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，以固護(hù)于外，故為諸經(jīng)之藩籬”。
由于歷代研究《傷寒論》之注家多宗《素問·熱論篇》所論，認(rèn)為太陽病乃系足太陽膀胱及其經(jīng)脈的病變，因而自然而然地形成了這樣一種觀點(diǎn)：“太陽的功能，就是太陽所屬的膀胱府及其所聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)的生理機(jī)能活動(dòng)的綜合體現(xiàn)”。于是乎，太陽主一身之表的實(shí)質(zhì)就是指“膀胱主一身之表”了。
而其為何，又是怎樣“主一身之表”的呢？絕大多數(shù)《傷寒論》研究之專著中找不到任何實(shí)際理論依據(jù)，只好對(duì)此一帶而過，不了了之。
一些傷寒專家雖曾為此專門立論，指出：“膀胱具有兩方面的功能，一是貯存水液，是藏津液。……水液的排出，津液蒸騰轉(zhuǎn)化為汗液輸出體外，都是要膀胱的氣化”；
“……太陽膀胱氣化是心、腎、肺、胃等臟腑的配合下，才有可能完成它統(tǒng)營衛(wèi)而主表，為一身之藩籬的作用”。
然而仔細(xì)分析，此等解釋仍屬附會(huì)穿鑿之說，實(shí)難令人信服。
眾所周知，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論始終認(rèn)為肺臟才能“主一身之表”，其原因主要是“通過肺的宣發(fā)，使衛(wèi)氣和津液輸布全身，以溫潤肌腠皮膚”。
所以《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“肺生皮毛”之說。肺與肌表這種生理上的密切聯(lián)系，決定了它們于病理上也必然是相互影響的。
如外邪襲表，常常致使肺的宣降功能失常，而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、咳嗽氣喘、鼻塞流涕等癥狀。反之，肺氣虛弱，宣發(fā)功能失調(diào)，衛(wèi)氣不能正常布達(dá)肌表抗御外邪侵入，則易患感冒。
筆者以為，膀胱根本不可能具有“主一身之表”的作用，“肺主一身之表”的理論才是正確的，既有生理病理基礎(chǔ)，又經(jīng)得起實(shí)踐驗(yàn)證。
但人們又會(huì)提出這樣一個(gè)實(shí)際問題：《傷寒論》之太陽病屬于表證無疑，既然太陽或膀胱不主“一身之表”，太陽病之病位即不可能在太陽或膀胱，那么到底應(yīng)該在什么地方呢？
其實(shí)這個(gè)問題只要認(rèn)真加以推研，還是不難得到答案的，即太陽表病的病位主要是在肺衛(wèi)，因?yàn)椤胺沃饕簧碇怼薄?/strong>
其理論根據(jù)是：
我們之所以說膀胱無主表之功，主要是由其基本功能決定的。
首先從經(jīng)絡(luò)學(xué)的角度來看，足太陽經(jīng)脈內(nèi)屬膀胱，外循體表，其在分布上，上交巔頂，挾脊而行，下終足趾，貫穿上下，從表面上一看，似有統(tǒng)表之勢。
但循于體表的經(jīng)脈畢竟不僅是足太陽，十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈大部分布于肌表。
同理，當(dāng)風(fēng)寒束表之時(shí)，受邪的亦不僅僅是足太陽經(jīng)脈，況且人體經(jīng)脈乃是氣血陰陽運(yùn)行的通路和溝通臟腑組織器官之間的橋梁，顯非容邪之地。
所以一旦感受風(fēng)寒邪氣之后，也不可能僅僅是停留在足太陽經(jīng)脈之上而產(chǎn)生一系列全身性的外感病變。
其次，就膀胱本身功能言之，其性屬水寒之府，主貯藏和排泄小便，是人體水液代謝的一個(gè)重要器官，然而根本不具聯(lián)系周身肌表、調(diào)節(jié)營衛(wèi)陰陽的能力。
中醫(yī)學(xué)往往是以病理來推測生理功能的，我們否定“膀胱主表”亦可借此來幫助論而證之。
如太陽傷寒表證（無論表實(shí)還是表虛證），總不外乎以惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、咳嗽鼻塞、脈浮，或無汗而喘、脈浮緊，或有汗，鼻鳴干嘔、脈浮緩等為其臨床基本見證。而推研是證形成原因，主要是由于風(fēng)寒束表、肺氣不宣或營衛(wèi)不和所導(dǎo)致的。
無論如何都不可能與膀胱經(jīng)腑產(chǎn)生必然聯(lián)系，而是風(fēng)寒襲表之后進(jìn)而引起肺的宣降功能失調(diào)的一系列病理反應(yīng)，離開了肺衛(wèi)去認(rèn)識(shí)太陽病，則太陽病的發(fā)生便成了無源之水，無本之木。
至于太陽腑證之“太陽蓄血證”或“太陽蓄水證”，就臨床實(shí)際情況來看，似乎與太陽風(fēng)寒表證沒有什么關(guān)系，亦不能幫助證實(shí)膀胱“主表”，更何況“太陽蓄血證”之病位并不是在膀胱。
例如，麻黃湯“是治療太陽傷寒之主方”，方中麻黃、桂枝、杏仁、甘草同用，可“共奏發(fā)汗散寒，宣肺平喘之效”。
綜觀全方，實(shí)為肌表與肺同治，根本與太陽膀胱無涉。既云此系太陽經(jīng)病（主要為膀胱之經(jīng)），為何不從膀胱論論治？
又，桂枝湯乃為太陽傷寒表虛證所設(shè)，功可“發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)”，是方雖未明言治肺，然該證所出現(xiàn)的一系列癥狀如惡風(fēng)發(fā)熱、鼻鳴等，仍然與肺衛(wèi)功能失調(diào)有關(guān)，只不過該方側(cè)重于調(diào)和營衛(wèi)罷了。
筆者管見，無論是足太陽經(jīng)脈還是膀胱本身，要反映出像太陽病這樣一個(gè)涉及到人體腠理開闔失職、營衛(wèi)陰陽失調(diào)、呼吸升降異常的外感病，無疑是缺乏生理、病理學(xué)基礎(chǔ)的，因而太陽或膀胱也就不能“主一身之表”，肺才是主表的臟器。
至于“太陽病”，個(gè)人認(rèn)為乃是一約定俗成的、特定的病證概念，是人為地給這種病證“冠”上來的，就好像惡寒發(fā)熱、咳嗽鼻塞、頭身疼痛等癥狀又可以定名為“感冒”一樣，其并不一定要與太陽所屬之經(jīng)腑發(fā)生必然聯(lián)系。
“膀胱主氣化”當(dāng)是“腎陽主氣化”
未完待續(xù)......
注：本文選摘自《柯新橋中醫(yī)醫(yī)學(xué)論文集》，中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006年3月。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。
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