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理論淵源

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第 147 條“傷寒五 六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂 枝干姜湯主之?！币惨娪凇督饏T要略·瘧病篇》的附方中:“治瘧，寒多熱少，或但寒不熱，服一劑如神?！睔v代傷寒醫(yī)家對(duì)本方的病機(jī)都進(jìn)行過深入的探討，雖然見解不一但有一點(diǎn)是相同的，即本方的病位在少陽。李老師認(rèn)為條文中“胸脅滿微結(jié)”乃胸脅苦滿之輕癥，“但頭汗出”與口苦、咽干同均為少陽邪熱上攻，結(jié)合“往來寒熱、心煩”則本方主證為少陽無疑。

小便不利、口渴為津傷

李老師認(rèn)為津傷可能有兩種情況:一是汗、下?lián)p傷津液，二是少陽邪熱灼傷津液。在《傷寒論》有關(guān)方劑中，凡遇水飲內(nèi)停之小便不利、口渴者，仲景皆用茯苓治之，如五苓散、真武湯、豬苓湯等，唯柴胡桂枝干姜湯證中有小便不利、口渴但未加茯苓。很明顯柴胡桂枝干姜湯中的小便不利、口渴非水飲內(nèi)停，而為汗、下后損傷津液所致。原文第59條云:“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也 ……”，說明汗、下后傷及津液進(jìn)而導(dǎo)致小便不利、口渴是符合張仲景辨證思路的。另外，《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治篇》中云:“嘔家本渴，渴為欲解;今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！彼媰?nèi)停的癥狀是“嘔而不渴”而本方的病機(jī)為“渴而不嘔”更加說明此口渴并非水飲內(nèi)結(jié)。以上足以說明本方的小便不利、口渴絕不是水飲內(nèi)停所致。

“此為未解”非表未解

本方后煎煮方法中有“初服微煩，復(fù)服汗出便愈”字樣，而方中又有桂枝，所以有的醫(yī)家便認(rèn)為本方的病機(jī)有太陽表邪未解。李老師認(rèn)為“此為未解也”應(yīng)該為少陽病未解，縱觀《傷寒論》全文，但凡有表證未解或表證已解者，張仲景均貫 之“外證未去、外證未解、表未解、外證已去”字樣，如第42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”，第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”等，一字之差，便可洞察此方病機(jī)并無表證未解。另外，李老師認(rèn)為桂枝在本方中的作用并非發(fā)汗，桂枝的主要作用是降沖逆，而柴胡桂枝干姜湯的中的桂枝正是起到了降沖逆和健胃的作用。那么，服 用柴胡桂枝干姜湯為何會(huì)出現(xiàn)“微煩、汗出”的癥狀， 李老師認(rèn)為此為服用本方后出現(xiàn)的暝眩狀態(tài)。原文第101條云“……凡柴胡湯證而下之，若柴胡證“不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！闭f明服用柴胡劑后會(huì)出現(xiàn)汗出的癥狀，這一癥狀是正氣欲借助藥力祛邪外出的表現(xiàn)，也叫做“戰(zhàn)汗”。而柴胡桂枝干姜湯是由小柴胡湯加減化裁而來，所以服用本方時(shí)也有可能出現(xiàn)這一暝眩狀態(tài)。

太陰虛寒是兼證

劉渡舟在《傷寒論通俗講話》中指出:“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)……內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏，此證為膽熱脾寒……以桂枝、干姜溫下寒。”一定程度上發(fā)展了本方的應(yīng)用。傷寒四五日疾病多傳入少陽，此時(shí)人體已經(jīng)處于“血弱氣盡”的狀態(tài)，應(yīng)即時(shí)予以小柴胡湯和解之，若再用發(fā)汗、攻下的方法勢(shì)必進(jìn)一步損傷人體的正氣，而使用寒涼攻下的方法勢(shì)必會(huì)損傷脾陽。李老師認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯之妙在干姜。仲景用干姜配伍的方劑達(dá)41首，其用宗于《神農(nóng)本草經(jīng)》:“干姜，味辛、溫。主治胸滿，咳逆上氣、溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良?！备山谥倬胺街兄饕袦刂?、溫下袪寒，回陽救逆，和胃降逆，止利等作用，而干姜在柴胡桂枝干姜湯中的作用即為溫中止利，與半夏瀉心湯、干姜黃芩黃連人參湯等作用相同，只不過仲景在此處省略了“下利”這個(gè)癥狀未予明示。另外，方中干姜、甘草相配可看做是甘草干姜湯和半個(gè)理中湯，太陰虛寒的病機(jī)十分明了。

病案舉例

江某，女，55歲，出診，主訴: 腹瀉半年余，去年八月份因吃涼東西后出現(xiàn)腹瀉，自行服用香連片、葛根芩連丸等藥后癥狀緩解，但此后每于飲食不慎而發(fā)作腹瀉，各項(xiàng)檢查均無異常。就診時(shí)患者面帶愁容，訴大便急迫，不成形，2～3次/d，畏寒明顯，口苦，眼睛干澀，不敢吃涼東西，舌胖黯，苔黃膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷:泄瀉，膽熱脾寒證，藥用:柴胡10g，桂枝6g，干姜6g，黃芩10g，炙甘草10g，生牡蠣30g，天花粉10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，炒白術(shù)30g，白芍15g，香附10g，蘇葉10g，7劑，水煎服。

二診患者腹瀉癥狀明顯減輕，大便基本成形，上方繼服14劑后大便已成形，情緒亦有好轉(zhuǎn)。

本患者因食涼損傷脾陽，運(yùn)化失司，寒邪內(nèi)生，導(dǎo)致腹瀉，但患者又有口苦、眼干等少陽膽熱上攻的癥狀，病機(jī)當(dāng)屬寒熱錯(cuò)雜。李老師根據(jù)少陽病提綱“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”及第264條“少陽中風(fēng)，兩耳聾無所聞，目赤……”，認(rèn)為諸孔竅病又有明顯熱象的多為少陽膽熱上攻所致，以此辨本患者為膽熱脾寒證(少陽太陰合病)，投以柴胡桂枝干姜湯收效甚快。李老師認(rèn)為本病的關(guān)鍵病變臟腑在脾，與肝密 切相關(guān)，由于病程遷延反復(fù)，患者常伴有情志失調(diào)、失 眠、抑郁、焦慮等，極易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，影響肝臟疏泄功能，故李老師在使用本方的同時(shí)常配合逍遙散、四逆散 加減治療;而泄瀉日久可導(dǎo)致脾腎兩虛，臨床上若兼有 脾腎陽虛時(shí)多配合四神丸、參苓白術(shù)散加減;若患者表 現(xiàn)為大便急迫、瀉前腹痛時(shí)李老師常以本方與痛瀉要方合方，亦取得滿意的效果。

結(jié)語

現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，思慮過多，極易造成肝氣郁結(jié)，肝郁日久化火。木郁克土，日久造成肝郁脾虛，又因貪涼或過用寒涼藥物損傷脾陽，容易形成寒熱 錯(cuò)雜的癥狀。而柴胡桂枝干姜湯以柴胡疏解肝郁、黃芩清膽熱，干姜、桂枝溫中散寒正符合此病機(jī)的應(yīng)用。