肌萎縮側(cè)索硬化是以上下兩級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性丟失為特征的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病，為最常見的成年發(fā)病的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。以肌無力、肌萎縮、肌束震顫，延髓麻痹和錐體束征等為主要臨床表現(xiàn)，一般于發(fā)病3～5年后因呼吸肌麻痹死亡?；疾÷?-6/100,000，發(fā)病率1-3/100,000，男女之比為1.5：1，高發(fā)年齡為47-63歲。肌萎縮側(cè)索硬化作為一種少見疾病，了解其診斷及治療方面最新的研究結(jié)果有利于患者的早期診斷和規(guī)范治療。
一、肌萎縮側(cè)索硬化的規(guī)范診斷
肌萎縮側(cè)索硬化具有獨(dú)特的臨床癥狀和體征，而且它的進(jìn)行性進(jìn)展的病程模式也與其它疾病不同。在就診過程中，患者一般會(huì)到不同科室就診，甚至神經(jīng)科醫(yī)生也可能不能在病程早期識(shí)別肌萎縮側(cè)索硬化。一旦考慮肌萎縮側(cè)索硬化，在確定診斷之前要完成許多實(shí)驗(yàn)室檢查，因?yàn)榧∥s側(cè)索硬化通常被當(dāng)作“排除性診斷”。許多醫(yī)生不愿意直接做出肌萎縮側(cè)索硬化診斷，總是希望發(fā)現(xiàn)一些對(duì)藥物治療有良好反應(yīng)的疾病，因?yàn)榧∥s側(cè)索硬化是致命的。肌萎縮側(cè)索硬化沒有特異性的診斷標(biāo)記物，但是對(duì)肌萎縮側(cè)索硬化特點(diǎn)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以直接做出臨床診斷。有許多醫(yī)師認(rèn)為沒有必要進(jìn)行早期診斷，覺得早期診斷對(duì)肌萎縮側(cè)索硬化患者沒有什么利益。但從心理學(xué)上講，即使預(yù)后不良的疾病，沒有明確的診斷也會(huì)造成患者的困擾和焦慮。早期診斷可避免繁雜的和潛在的昂貴就診過程，并加快未來的計(jì)劃。早期診斷也可以在細(xì)胞出現(xiàn)較少的不可逆損害時(shí)提供神經(jīng)保護(hù)劑治療。在SOD1基因突變實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型和人類的研究表明，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損失之前的一段時(shí)間內(nèi)的細(xì)胞功能障礙可能是可逆的。高效的診斷使患者不用為了進(jìn)行排除性檢測而長時(shí)間等待。早期診斷可以節(jié)約費(fèi)用，也可以使患者早期進(jìn)行藥物干預(yù)。
由于肌萎縮側(cè)索硬化發(fā)病的隱匿性，使得在加快其診斷中識(shí)別可以懷疑該病的癥狀非常重要。對(duì)于肢體首先受累的患者，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的丟失比上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失產(chǎn)生的功能障礙更多。而對(duì)于首先出現(xiàn)球麻痹的患者，其早期功能障礙更多是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的丟失。肌無力和肌萎縮是最常見的臨床表現(xiàn)，但患者就診往往是因?yàn)樽⒁獾綗o力，常常忽視肌萎縮，甚至到很嚴(yán)重的程度或出現(xiàn)明顯的肢體不對(duì)稱時(shí)也未注意，而很早注意到肢體萎縮的情況往往是脂肪萎縮。表現(xiàn)為手部不典型癥狀和手部固有肌無力和萎縮的肌萎縮側(cè)索硬化患者經(jīng)常最先被診為腕部正中神經(jīng)（腕管綜合征）或肘部尺神經(jīng)（肘管綜合征）的單神經(jīng)病。但是這些假陰性診斷比較容易排除，因?yàn)榇蠖鄶?shù)慢性嚴(yán)重的腕管綜合征病例很少出現(xiàn)掌凸面的肌萎縮。在早期肌萎縮側(cè)索硬化，肌萎縮可能出現(xiàn)在第一背側(cè)骨間肌，但掌面肌肉通常也出現(xiàn)無力，這使與尺神經(jīng)單神經(jīng)病不符。廣泛的手部肌萎縮和無力可能首先提示神經(jīng)根病變，但累及頸8或胸1神經(jīng)根的頸神經(jīng)根神經(jīng)病并不常見，而且很少嚴(yán)重到引起手部固有肌萎縮。在這些情況下，頸椎影像學(xué)檢查可以清楚的顯示相關(guān)神經(jīng)根的受累。下肢的癥狀，如踝背屈無力，可提示腰4-5神經(jīng)根病，但對(duì)患者更深入的檢查往往會(huì)發(fā)現(xiàn)肌無力的分布超出了神經(jīng)根的支配范圍，通常還累及拇趾屈肌或臀和膝屈肌。
以肢體起病的肌萎縮側(cè)索硬化患者較少同時(shí)表現(xiàn)出上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征和癥狀，當(dāng)表現(xiàn)出上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征時(shí)，癥狀包括痙攣步態(tài)或手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制困難。相反的，球部起病的患者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀早期就出現(xiàn)，包括言語含混、構(gòu)音不清、舌頭攪動(dòng)食物困難以及吞咽障礙。假性球麻痹的表現(xiàn)，特別是情緒不穩(wěn)或情感障礙，是肌萎縮側(cè)索硬化診斷中的重要癥狀，因?yàn)樗鼈兪巧窠?jīng)軸最頭側(cè)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元表現(xiàn)。但情感障礙常常被患者及其家屬忽視。
由于肌萎縮側(cè)索硬化沒有特定單一的檢查，并且沒有疾病敏感和特異的生物標(biāo)志物。診斷主要建立在癥狀，臨床檢查結(jié)果，電生理，神經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上，必需非常謹(jǐn)慎地排除臨床表現(xiàn)和肌萎縮側(cè)索硬化類似的疾病。約5-8％明顯表現(xiàn)為肌萎縮側(cè)索硬化患者實(shí)際是其他疾病，其中50％有可能可以治療，應(yīng)定期回顧診斷。日本淡路島制定的新電診斷標(biāo)準(zhǔn)添加到埃斯科里亞爾標(biāo)準(zhǔn)中提高了診斷的敏感性，改善了早期診斷。經(jīng)驗(yàn)表明，積極做出肌萎縮側(cè)索硬化的早期診斷，誤診風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)增加。
肌萎縮側(cè)索硬化是臨床診斷。對(duì)其全面評(píng)估可以通過一套規(guī)則進(jìn)行，以達(dá)到最優(yōu)化的臨床和經(jīng)濟(jì)效率。
二、肌萎縮側(cè)索硬化的規(guī)范治療
像其他疾病一樣，肌萎縮側(cè)索硬化早期就應(yīng)該開始治療，因?yàn)槟菚r(shí)尚有較多運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的存活，可以從治療性干預(yù)中獲益。研究結(jié)果顯示在病程早期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失的速度較快，而后丟失速度減緩，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失的時(shí)間曲線符合指數(shù)曲線。這些發(fā)現(xiàn)解釋了存在相對(duì)脆弱的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和相對(duì)強(qiáng)壯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。治療主要針對(duì)易受損的神經(jīng)元。
肌萎縮側(cè)索硬化是一種進(jìn)行性的疾病，藥物治療目的是減慢進(jìn)展的速度，而不是恢復(fù)肌力或功能。力如太在雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中顯示出可延長患者的生存期。另一個(gè)評(píng)價(jià)藥物療效的方法是測量患者從一個(gè)健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化到病情嚴(yán)重狀態(tài)的時(shí)間將更長。肌萎縮側(cè)索硬化的早期診斷可以使患者更早的接受力如太治療或進(jìn)入其它藥物試驗(yàn)，從而有更多機(jī)會(huì)證實(shí)藥物的療效和從中獲益。
至目前為止，力如太是唯一在四個(gè)I類研究被證明減緩肌萎縮側(cè)索硬化病程的藥物，考柯蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)每天口服100毫克力如太18個(gè)月的治療后可提高1年生存率15％，生存期延長3個(gè)月。有明顯的劑量效應(yīng)。五個(gè)臨床數(shù)據(jù)庫的四期回顧性研究表明，生存可能會(huì)延長6個(gè)月到21個(gè)月，但這些估計(jì)有可能受統(tǒng)計(jì)偏差的影響。該藥物安全，很少有嚴(yán)重的副作用。大量其他藥物在肌萎縮側(cè)索硬化已經(jīng)過檢測，遺憾的是結(jié)果均為陰性。肌萎縮側(cè)索硬化的干細(xì)胞療法仍處于實(shí)驗(yàn)階段，國內(nèi)少數(shù)單位無視臨床規(guī)范及倫理，盲目在患者中進(jìn)行治療。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟指出不少肌萎縮側(cè)索硬化患者在一些未經(jīng)過科學(xué)論證的單位進(jìn)行嗅鞘細(xì)胞腦內(nèi)移植，導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用。
呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是患者死亡的主要原因，主要由于膈肌無力合并誤吸及感染。直立位用力肺活量檢查使用最廣泛，應(yīng)定期進(jìn)行呼吸功能評(píng)估。無創(chuàng)正壓通氣可增加生存期并提高患者的生活質(zhì)量，是減輕呼吸功能不全癥狀的首選療法。通常夜間開始治療，以減輕夜間肺換氣不足的癥狀。有創(chuàng)機(jī)械通氣可以延長肌萎縮側(cè)索硬化患者生存期，在某些情況下會(huì)持續(xù)很多年。然而，有創(chuàng)機(jī)械通氣無法改善生活質(zhì)量，一些患者有發(fā)展為閉鎖狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。其次有創(chuàng)機(jī)械通氣昂貴，顯著影響患者和照料者的情感和社會(huì)交往。
在診斷時(shí)患者的體重下降是生存的獨(dú)立預(yù)后因素。需要管飼時(shí)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，經(jīng)皮放射造瘺術(shù)及鼻胃管喂養(yǎng)等三個(gè)方法可避免接受大手術(shù)及全身麻醉。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺是標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)法，常用和易操作。何時(shí)進(jìn)行主要基于癥狀，營養(yǎng)狀況和呼吸功能。為了盡量減少風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)前肺活量應(yīng)不低于預(yù)測值50％。經(jīng)皮放射造瘺術(shù)是替代經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的較新手段，主要優(yōu)點(diǎn)是它不需要患者鎮(zhèn)靜就可插入。經(jīng)皮放射造瘺術(shù)的耐受性優(yōu)于經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，但還沒有得到廣泛應(yīng)用。鼻胃管插入方法簡單，可以對(duì)所有的患者，但它有一些缺點(diǎn)，如增加口咽分泌物或造成鼻咽不適或甚至潰瘍。
確診后，在制定照料計(jì)劃時(shí)應(yīng)納入姑息治療方案。姑息治療的目的是最大限度地保持患者和家屬的生活質(zhì)量，緩解癥狀，提供所需的情感，心理需要和精神支持，消除維持平和死亡和家庭喪親之痛的障礙。癥狀性治療的目的是改善患者和照料者的生活質(zhì)量。在癥狀明顯時(shí)就應(yīng)該治療。
總之，肌萎縮側(cè)索硬化是一種殘酷的無法治愈的致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，已有相當(dāng)多的研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。我們一方面要規(guī)范的診斷及治療，同時(shí)也需要進(jìn)行大量研究改善診斷效率及治療效果，相信在目前科學(xué)技術(shù)新月異的大好環(huán)境下，新的突破指日可待。 2013/12/30 10:58:53 訪問數(shù)：666
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