一提到肩痛、頸肩不適，很多人第一反應(yīng)都是肩周炎。但是，在之前的文章中我們已經(jīng)科普過，其實80%的肩部問題都不是肩周炎，而是——「肩袖損傷」。
什么是「肩袖損傷」呢？
肩袖損傷又稱肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉共同組成肩袖，它們的肌腱止于肱骨大、小結(jié)節(jié)把肩胛骨與肱骨相互連接，形狀相似于袖口把肱骨固定在盂窩，故名「肩袖」。
造成肩袖損傷的原因有很多，內(nèi)因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌靈活性差、內(nèi)在彈性負(fù)荷過度、血液供應(yīng)差、組織退變；而外因則有肩峰下撞擊、肩鎖關(guān)節(jié)形狀及外傷、肩胛運動異常、周圍肌肉不平衡、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或病變、彈性負(fù)荷過度、反復(fù)應(yīng)力等。
但其實，臨床處理中會遇到的情況要復(fù)雜的多。即便診斷為「肩袖損傷」，也不能僅考慮肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)。
今天，我們將為大家分享一個肩痛處理案例，不僅牽涉到肩關(guān)節(jié)本身問題，還包括腹部、頸椎和內(nèi)臟等的影響。
文章導(dǎo)讀
1、肩痛評估的5個要點
2、肩部常用的3項特殊檢查
3、案例評估結(jié)果分析
4、肩袖損傷處理必知的5塊肌肉
肩痛評估的5個要點
▼ 案例展示
王女士，40歲，因雙側(cè)肩膀酸痛2年，反復(fù)發(fā)作10月余前來就診。晨起加重、熱敷緩解。仰頭、低頭活動受限，伴有手麻、頭暈。
患者自述左側(cè)肩部疼痛明顯，誘因為2年前意外摔傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)重?fù)蔚睾蟪掷m(xù)疼痛，做外展位下外旋時，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)落臂征。后MRI顯 示岡上肌、岡下肌、肩胛下肌均有不同程度的損傷，頸椎C5、6，C6、7椎間盤突出，但無明顯壓迫硬膜囊現(xiàn)象。無其他疾病史。
接下來，我們康復(fù)機(jī)構(gòu)的治療師從以下5點為王女士進(jìn)行了評估和病癥分析。
Ⅰ 體態(tài)觀察
王女士有明顯的圓肩駝背頭前引體態(tài)，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)明顯內(nèi)旋（左側(cè)尤甚），胸曲增大，腹部松軟，骨盆前傾伴有膝關(guān)節(jié)過伸。骨盆側(cè)傾（右側(cè)骨盆較左側(cè)高），骨盆旋轉(zhuǎn)（右側(cè)旋轉(zhuǎn)）。
評估思路
1) 圓肩駝背頭前引 → 提示其有上交叉綜合征，雙側(cè)胸鎖乳突肌、胸大肌、上斜方肌、枕骨下肌緊張，中下斜方肌、頸深屈肌無力。
2) 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋 → 提示肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋?。珉蜗录 ⑿卮蠹?、背闊肌、大圓肌和三角肌前束緊張），左側(cè)較靠前提示左側(cè)更為緊張。
3) 胸曲增大 → 提示患者胸椎活動度降低，靈活性低。
4) 骨盆前傾、側(cè)傾和旋轉(zhuǎn) → 提示其骨盆周圍肌肉不同程度損傷，可能存在過度緊張或薄弱，
5) 腹部松軟無力 → 提示核心肌群無力，呼吸模式紊亂或異常。
Ⅱ 核心影響
核心肌群是包括膈肌、盆底肌、腹橫肌和多裂肌、回旋肌共同組成的四方形盒子，共同維持著腹內(nèi)壓，對整個人體非常重要。
1997年，澳大利亞的物理治療師Hodges提出前饋機(jī)制，認(rèn)為人體在做四肢關(guān)節(jié)運動中，除了局部的肌肉用力，首先發(fā)力的應(yīng)該是腹橫肌。
因此，在四肢關(guān)節(jié)疼痛患者中，往往存在著核心肌群無力地情況。當(dāng)站立做肩關(guān)節(jié)活動時，人是需要核心肌群發(fā)力來穩(wěn)定的；而躺著時，卻不需要核心力量來去維持。
所以，對于這類人一般只需要簡單地躺在床上，讓患者做剛剛引起疼痛的動作，詢問患者疼痛和癥狀是否減輕，就可以判斷患者核心肌群薄弱對四肢關(guān)節(jié)疼痛有無影響。如若減輕，則是核心肌群力量不足，如若不變，我們就需要進(jìn)行下一步的評估。
Ⅲ 頸椎影響
我們常說，近端的穩(wěn)定是遠(yuǎn)端靈活的基礎(chǔ)。所以，相對于肩關(guān)節(jié)，頸椎是屬于穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，頸椎穩(wěn)定對肩關(guān)節(jié)的功能有著非常重要的影響。
不僅大多數(shù)支配肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的神經(jīng)多來源于C5\C6神經(jīng)根，還包括頸椎的很多肌肉是附著在鎖骨、肩胛骨上的，比如肩胛提肌和斜方肌等等。
在肩關(guān)節(jié)疼痛的患者中，很多都伴有頭前引的姿勢，頭前引后，肩胛提肌往往是被拉長的，而在很多肩關(guān)節(jié)運動的過程中，肩胛骨是需要上回旋，以完成整個肩關(guān)節(jié)活動度。
而肩胛骨的上回旋是會拉長肩胛提肌這塊肌肉的，所以很多肩關(guān)節(jié)活動受限的根本原因并不是肩關(guān)節(jié)的問題，而是頸椎位置的問題。
那我們被動將患者的頭部置于中立位置，如果疼痛和關(guān)節(jié)活動度改善，則說明頸椎穩(wěn)定性對其造成影響。如果未改善，則進(jìn)行下一步評估。
Ⅳ 內(nèi)臟筋膜
內(nèi)臟筋膜評估往往是我們?nèi)菀缀雎缘囊徊糠?，我們更多的注重著肌肉骨骼系統(tǒng)對其的影響，但是由于一些內(nèi)臟筋膜和肩關(guān)節(jié)疼痛影響也非常大，所以我們也要注重對內(nèi)臟的評估，尤其是和肩關(guān)節(jié)具有相同神經(jīng)根支配的肝臟和胃臟。
肝臟往往會導(dǎo)致右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，原因是因為肝臟的感覺受右側(cè)C3-C5神經(jīng)支配，C5則是主要支配肩關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)支；胃臟則主要是左側(cè)C4-6神經(jīng)支配，C5\C6都是支配肩關(guān)節(jié)的感覺運動支。
所以在問診時要問病人是否存在腹部不適，用手觸診胃臟和肝臟的體表，感受其能動律。但內(nèi)臟筋膜評估多為比較困難，可行實驗性治療來判斷。
Ⅴ 呼吸模式
無論是肝臟還是胃臟，又或是體態(tài)均對呼吸造成很大的影響。內(nèi)臟筋膜多相互影響，胃和肝本身和膈肌存在很深的聯(lián)系，所以患者一定會存在呼吸模式的問題，只是呼吸是否和患者癥狀有關(guān)。
在讓患者自主呼吸時，發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的抬肩式呼吸，胸腔和腹部擴(kuò)張均不明顯，故判斷患者存在明顯的吸氣過淺，呼吸肌緊而無力，腹橫肌無力。
長期的斜角肌、胸大肌、胸鎖乳突肌過度的代償使頸椎周圍肌肉持續(xù)緊張，卡壓周圍神經(jīng)或血管，出現(xiàn)更多的癥狀。
肩部常用的3項特殊檢查
▼ 特殊檢查一：推離測試（Lift off 試驗）
主要用于檢查肩胛下肌。
患者取坐位或站立位，將手置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，適當(dāng)給予阻力，不能完成動作作為陽性，提示肩胛下肌損傷。
當(dāng)患者主訴在做外展位下外旋時，因為疼痛而出現(xiàn)落臂征，需要判斷內(nèi)旋肌是否損傷而導(dǎo)致肌肉的被動拉長疼痛，故作此測試?；颊呙黠@出現(xiàn)無力和疼痛情況。
▼ 特殊檢查二：外旋抗阻測試
患者上肢外展90度，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對抗動作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。
當(dāng)患者主訴在做外展位下外旋時，因為疼痛而出現(xiàn)落臂征，需要判斷外旋肌是否損傷而導(dǎo)致肌肉的主動縮短疼痛，故作此測試。測試陰性，患者無明顯疼痛。
▼ 特殊檢查三：Jobe 試驗（空罐測試）
肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。
本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。
與剛剛患者所主訴的外旋落臂征做對比，即可判斷是岡上肌撕裂還是肩胛下肌損傷所造成。
案例評估結(jié)果分析
經(jīng)過上述評估和特殊檢查后，判斷王女士存在下述問題：
(1) 肝臟和胃臟的能動律問題
(2) 呼吸模式紊亂，腹內(nèi)壓不足、核心肌群無力
(3) 上交叉綜合征、頸椎穩(wěn)定性不足（頸椎失穩(wěn)）
(4) 肩胛下肌損傷
因此，在治療王女士的過程中，不只要處理好肩胛下肌，還要對呼吸、核心、內(nèi)臟等進(jìn)行整體調(diào)整。經(jīng)過一個療程的治療，王女士的癥狀基本消失。這提示我們，即使診斷為肩袖損傷，也要綜合考慮患者的整體情況，不能僅局限于肩部。
最后，限于篇幅，我們?yōu)榇蠹曳窒砥渲屑缧浼∪旱奶幚硎址ê秃粑Ｊ秸{(diào)整方式。
肩袖損傷處理必知的5塊肌肉
在文章開頭我們提到過，肩袖肌主要有四塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。
Ⅰ 肩胛下肌
▼ 解剖
起點：肩胛下窩
止點：肱骨小結(jié)節(jié)
▼ 功能
內(nèi)旋肩胛骨并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。在重復(fù)舉起重物時，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征。
▼ 治療手法
病人坐位，雙手抱膝。治療師站在病人旁邊，面對需治療的肩部。將用于治療的一只手的指尖放在形成腋窩后壁的肌纖維束的下方，向內(nèi)側(cè)按壓肌束至肩胛下肌。
Ⅱ 岡上肌
▼ 解剖
起點：肩胛骨岡上窩
止點：肱骨大結(jié)節(jié)
▼ 功能
發(fā)動上臂外展
▼ 治療手法
1）病人俯臥位。治療師站在病人頭部需治療側(cè)的旁邊。
2）將用于治療的手的拇指放在肩胛骨上角肌肉的內(nèi)側(cè)端。
3）向深部和下方按壓，沿著肌肉向外側(cè)移動拇指，向肩胛岡形成的凹槽方向按壓，直至拇指碰到肩峰。
4）這一治療方法也可用指尖或肘部操作。
Ⅲ 岡下肌
▼ 解剖
起點：肩胛骨岡下窩
止點：肱骨大結(jié)節(jié)
▼ 功能
功能：伸展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)
▼ 治療手法
1）病人俯臥位。治療師站在病人需治療一側(cè)的對側(cè)肩部旁，面對要治療的肩部。
2）將指尖、指關(guān)節(jié)或支撐的拇指放在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肌肉上，恰好位于肩胛岡根部下方。
3）向深部按壓，在肩胛岡下方沿著肌肉向外側(cè)滑動，至肌肉與肱骨頭后部連接處。
4）將手放在原先開始點的下方并重復(fù)以上治療過程。繼續(xù)沿著肩胛骨向下，需要時變換角度，直至將整個肌肉治療完畢。
Ⅳ 小圓肌
▼ 解剖
起點：肩胛骨外側(cè)緣上2/3
止點：肱骨大結(jié)節(jié)岡下肌下方
▼ 功能
外展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)
▼ 治療手法
1）病人俯臥位。治療師站在病人需治療的一側(cè)，面對病人的肩部。
2）使用拇指在肩胛骨外側(cè)緣中點周圍，大圓肌和岡下肌之間尋找該肌肉
3）用支撐的拇指向深部按壓，沿著肌肉滑動，至肱骨后部的肌肉連接處。
Ⅴ 膈肌 | 呼吸模式調(diào)整
▼ 松解膈肌
1、患者仰臥，治療師站于患者一旁
2、治療師拇指重疊
3、從劍突下緣由上至下到肋骨外角
4、雙拇指點按進(jìn)去往上推，往內(nèi)操作
肩袖損傷是個大問題，今天的分享就到這里。如果你有更多感興趣的話題，歡迎在評論區(qū)與我們交流哦！
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