肩關節(jié)是人體最靈活的關節(jié)，其結構較為復雜，在臨床上引起肩痛的原因也有很多。
在之前的一篇推送 肩袖損傷最全評估總結 | 5個要點，3項特殊檢查和5塊重點肌肉！ 中，我們展示了對一位長期頸肩不適患者的治療思路，從體態(tài)、前饋機制、近段穩(wěn)定是遠端靈活的基礎、內臟筋膜和局部治療思路上進行了分析。
今天，我們繼續(xù)分析一例肩痛患者案例，為大家展示「肩肱節(jié)律」在肩痛患者中的應用。
什么是「肩肱節(jié)律」呢？
對于很多治療師而言，在治療肩關節(jié)疼痛時，會更加關注由肱骨和肩胛盂窩形成的盂肱關節(jié)——因為多數(shù)人認為，肩關節(jié)的活動就是肱骨的運動。
其實不然。肩胛骨、鎖骨在肱骨的運動中也占有非常大的比例。
△ 右肩復合體的關節(jié)
完整的肩關節(jié)不僅指盂肱關節(jié)，還包括肩胛胸廓關節(jié)、胸鎖關節(jié)和鎖骨肩峰關節(jié)。肩關節(jié)的動作是由這四個關節(jié)按照一定的規(guī)律協(xié)同交互作用來共同完成的。要想了解這四個關節(jié)如何協(xié)同交互作用共同完成肩關節(jié)的動作，則必須熟悉「肩肱節(jié)律」。
在具體講解「肩肱節(jié)律」之前，我們先來看一下案例。
文章導讀
1、案例展示與主訴解析
2、評估分析與動作測試
3、評估結果與處理方案
4、肩肱節(jié)律應該關注的6塊肌肉
5、總結
案例展示與主訴解析
張先生，36歲，職業(yè)是一名Crossfit健身教練，有長期健身的習慣。張先生主訴左側肩峰處疼痛3年余，外展終末端時疼痛，內旋時小結節(jié)處疼痛，酸脹痛為主。并伴有雙眼酸脹，左眼更為明顯。
接下來，我們將針對張先生的主訴進行逐一分析：
· 要點Ⅰ
主訴外展至終末端肩峰處疼痛 → 這往往是肩鎖關節(jié)錯位引起的。
▼ 解析
這屬于一種疼痛弧。在肩關節(jié)外展時，存在三個疼痛弧：
第一個外展至60°-120°區(qū)間疼痛，其余無疼痛，這是提示岡上肌在外展期間被擠壓。
第二個疼痛弧是120°-150°之間疼痛，這是外展期間的主動肌——岡下肌損傷所造成的，岡下肌功能會隨著外展角度變化。
第三個疼痛弧則是外展至終末端（170°—180°）時疼痛，這提示肩鎖關節(jié)錯位和肩鎖韌帶損傷。
△ 疼痛弧測試
· 要點Ⅱ
內旋時小結節(jié)疼痛，往往是由于內旋時小結節(jié)和喙突撞擊產生的。
▼ 解析
肩關節(jié)內旋時疼痛，如果是后側疼痛，往往提示著外旋?。▽录『托A?。┻^度緊張、不能被拉長。
而內旋時小結節(jié)處疼痛，則是肩峰撞擊綜合征的一種，屬于小結節(jié)和喙突的一種撞擊，提示著肱骨本身位置存在變化，即過度內旋、肩關節(jié)內旋肌群過度緊張所造成的?？赡芴崾局庑o力，且更多是緊而無力的狀態(tài)。
· 要點Ⅲ
患者雙眼發(fā)脹，左眼更甚。
解析：
在疼痛治療中，軟組織引起的雙眼發(fā)脹主要有胸鎖乳突肌、枕下肌群。無論是胸鎖乳突肌損傷，還是枕下肌群損傷，都提示著頸椎穩(wěn)定性不好。結合體態(tài)分析可以得出更多結論。
· 總結Ⅳ
根據(jù)患者主訴分析，他可能存在肩鎖關節(jié)錯位、肩關節(jié)內旋肌過緊，胸鎖乳突肌、枕下肌群的損傷。
當然，上述只是由患者主訴進行的分析推理，接下來，我們對患者進行評估與動作測試。
評估分析與動作測試
Ⅰ 體態(tài)評估
患者存在明顯頭前引，頭向右側屈左側旋轉。右側胸鎖乳突肌明顯肥大。雙側側肩關節(jié)內旋，左側尤甚。骨盆前傾，腰曲增大。
解析：
患者頭前引提示著上交叉綜合征，雙側胸鎖乳突肌緊張。
頭部明顯右側屈左旋轉，右側胸鎖乳突肌更為明顯，則提示右側胸鎖乳突肌損傷更多；理論上應該是右眼更為酸脹，但患者主訴為左眼，則說明患者左側枕下肌群損傷更嚴重。
另外，正如我們一直強調的，近端穩(wěn)定是遠端靈活的基礎。因此，頸椎穩(wěn)定對肩關節(jié)的運動起著非常重要的作用。
就本文中的案例而言，張先生的諸多癥狀是聯(lián)系在一起的，頸椎和肩關節(jié)應該同時治療。雙側肩關節(jié)內旋，左側尤甚，提示左側內旋肌更為緊張，與上述分析剛好符合；骨盆前傾，腰曲增大，提示患者頸肩部癥狀不一定是根本原因，可能與骨盆位置變化過多有關；骨盆前傾，重心前移，人體為了維持平衡，軀干后仰，但是上半身為了維持平衡，則會出現(xiàn)駝背頭前引的姿勢?？傊?，患者的整體情況與骨盆也有很密切的關系。
由體態(tài)評估可以分析出，患者存在頸椎穩(wěn)定性不足；右側胸鎖乳突肌損傷，左側枕骨下肌損傷，左側肩關節(jié)內旋肌損傷；髂腰肌緊張、臀肌無力等問題。
體態(tài)評估之后，就可以進行動作測試。不過，在說動作測試之前，我們先來看一下「肩肱節(jié)律」。
Ⅱ 肩肱節(jié)律
肩肱節(jié)律主要包括著以下四點：
1) 肩肱關節(jié)外展120度，肩胛胸壁關節(jié)運動60度（其中肱骨運動包括著向上滾動和向下滑動）。肩胛胸壁關節(jié)的運動包含著25度的胸鎖關節(jié)上升和35度的肩鎖關節(jié)上升。
2) 鎖骨本身20度—35度后旋，伴15度回縮。
3) 肩胛骨本身也發(fā)生20度的后傾和10度的外展。
4) 肱骨本身發(fā)生的22度—55度的外旋。
上述加粗文字，對分析肩關節(jié)活動是非常重要的。我們可以采用輔助肩胛骨運動和肱骨運動來檢測。
1) 肩關節(jié)正常外展時，肩峰處疼痛。假設肱骨撞擊造成疼痛，運用肩肱節(jié)律中第4條：被動輔助肱骨外旋22°—55°時外展。如果疼痛消失或緩解，則診斷為肱骨不能主動外旋，即外旋肌無力。采取方法是外旋肌的鍛煉。
如疼痛并無緩解，說明疼痛與肱骨外旋并無直接關系。
2) 肩關節(jié)外展時輔助患者的肩胛骨上回旋，如若疼痛緩解，則提示肩胛骨上回旋不足。可能由于下回旋?。ㄐ匦〖 ⒓珉翁峒?、菱形肌）過緊，限制肩胛骨上回旋；又或者由于上回旋主動?。ㄉ稀⑾滦狈郊∏颁徏。o力，無法使肩胛骨上回旋。
還需進一步確認是否胸小肌過緊：用手壓住胸小肌肌腹做肩胛骨外展的動作。
另測試前鋸肌肌力。
通過上述兩個動作測試，發(fā)現(xiàn)患者肱骨外旋正常，肩胛骨不能很好地上回旋，與胸小肌過緊、前鋸肌無力都有密切關系。
評估結果與處理方案
通過以上評估和肌肉功能檢測后，判斷張先生存在以下問題——
▼ 評估結果
左肩胛骨上回旋不足(胸小肌過緊、前鋸肌無力)
左肩內旋肌過緊
雙枕下肌群損傷（左側較重）
雙胸鎖乳突肌損傷（右側較重）
頸椎穩(wěn)定性不足
骨盆前傾
▼ 手法處理方案
左側胸小肌松解
左側前鋸肌強化
輔助肩胛骨上回旋
左側肩胛下肌松解
雙側胸鎖乳突肌松解
頸椎穩(wěn)定性訓練
按照上述方案處理1小時后，張先生自述癥狀基本消失。我囑咐他回家繼續(xù)進行康復訓練，反饋效果。
最后，我們?yōu)榇蠹铱偨Y一下上述方案中提到的重要肌肉解剖與處理手法。
肩肱節(jié)律應該關注的6塊肌肉
Ⅰ 胸小肌
▼ 解剖
起點：3至5肋
止點：喙突
▼ 功能
功能：下回旋肩胛骨。上抬肋骨。
▼ 治療手法
1) 患者仰臥位，要治療側向上，上臂向斜上方抬起。治療師站在患者胸部后方。
2) 將治療用的一只手放在患者的胸廓上。
3) 用指尖按壓胸大肌內側，在乳頭水平上觸及胸小肌下方連接處，按壓肌肉直至放松。
4) 將手向頭側移動2.5~5.0cm至一個新的位置，重復以上治療過程。
5) 隨著向上移動，開始向外側滑動指尖，在肌肉所有部分的每一水平上尋找敏感點或激發(fā)點。
6) 繼續(xù)這一操作過程，使指尖逐漸斜向移至肩胛骨喙突。這一移動最終將使指尖深入腋窩部。在此處仔細尋找在腋窩深部的喙突連接處。
Ⅱ 前鋸肌
▼ 解剖
起點：第8~9肋骨側面中心
止點：肩胛骨上角和下角以及介于其間的內側緣
▼ 功能
功能：旋轉肩胛骨并將其向前拉，抬高肋骨
▼ 治療手法
1) 患者仰臥位，需治療一側向上，治療師站在患者的胸前。
2) 將一只手放在患者胸廓側面，手指在肩胛骨上而拇指位于第9肋骨上。
3) 用拇指向深部按壓，以指向肩胛骨的弧線方向滑動拇指，直至肩胛骨下角。
4) 將拇指向上一個肋骨移動并重復治療過程，每一次結束的部位都在肩胛骨外側緣更靠上一點的地方。當拇指觸到形成腋窩后壁的肌束時，用拇指向著肩胛骨滑動按摩下面的肌肉。
Ⅲ 肩胛下肌
▼ 解剖
起點：肩胛下窩
止點：肱骨小結節(jié)
▼ 功能
內旋肩胛骨并穩(wěn)定盂肱關節(jié)。在重復舉起重物時，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征。
▼ 治療手法
患者坐位，雙手抱膝。治療師站在患者旁邊，面對需治療的肩部。將用于治療的一只手的指尖放在形成腋窩后壁的肌纖維束的下方，向內側按壓肌束至肩胛下肌。
Ⅳ 岡下肌
▼ 解剖
起點：肩胛骨岡下窩
止點：肱骨大結節(jié)
▼ 功能
伸展上臂并使其向外旋轉
▼ 治療手法
1) 患者俯臥位。治療師站在患者需治療一側的對側肩部旁，面對要治療的肩部。
2) 將指尖、指關節(jié)或支撐的拇指放在肩胛骨內側緣肌肉上，恰好位于肩胛岡根部下方。
3) 向深部按壓，在肩胛岡下方沿著肌肉向外側滑動，至肌肉與肱骨頭后部連接處。
4) 將手放在原先開始點的下方并重復以上治療過程。繼續(xù)沿著肩胛骨向下，需要時變換角度，直至將整個肌肉治療完畢。
Ⅴ 小圓肌
▼ 解剖
起點：肩胛骨外側緣上2/3
止點：肱骨大結節(jié)岡下肌下方
▼ 功能
外展上臂并使其向外旋轉
▼ 治療手法
1) 患者俯臥位。治療師站在患者需治療的一側，面對患者的肩部。
2) 使用拇指在肩胛骨外側緣中點周圍，大圓肌和岡下肌之間尋找該肌肉
3) 用支撐的拇指向深部按壓，沿著肌肉滑動，至肱骨后部的肌肉連接處。
Ⅵ 胸鎖乳突肌
▼ 解剖
起：顳骨乳突和枕骨上項線外側二分之一
止：胸骨柄前表面和鎖骨前表面的內三分之一
▼ 功能
雙側共同作用：
1) 穩(wěn)固頭和頸
2) 防止頸部過度伸展和頭向后運動（頸部扭傷）
3) 彎曲頸部
4) 在一定程度上參與吞咽和呼吸
單側作用：
1) 面部向對側旋轉
2) 面部向上方傾斜
3) 與斜方肌共同作用，使頭和頸部側彎
▼ 治療手法
1) 將患者的頭握在一只手中，牢固地支撐住頭后部和顱底
2) 將頭部抬高數(shù)厘米，使胸鎖乳突肌呈現(xiàn)出來；稍微將頭轉向你要治療的對側
3) 開始治療時盡可能接近乳突連接處，用拇指和食指一側或食指和中指尖抓起肌肉的胸骨頭
4) 牢固而輕柔地按壓，請患者反饋有否敏感和疼痛。如果油緊張或觸痛，握住按壓直至放松
5) 向下稍微移動手指，重復以上治療直至盡可能靠近胸骨柄處
6) 讓患者將頭轉得離你工作的一邊更遠些，重復以上手法對肌肉的鎖骨頭進行治療。注意：抓住這個肌肉更加困難，因為它的部位比胸骨頭深。
7) 重復整個操作手法治療對側胸鎖乳突肌
總結
關注肩胛骨在整個肩關節(jié)活動中的重要性
今天我們分享的案例，在臨床中很常見，但往往容易誤診。誤診的原因在于，很多人只考慮到了盂肱關節(jié)，而忽略了肩胛骨在整個肩關節(jié)活動中的重要性。
因此，在臨床處理中，我們應該更多關注鎖骨、肩胛骨的位置，還有頸椎及核心對其的影響。局部治療容易見效，但整體調整才能使效果更持久。
肩肱節(jié)律里，肱骨的運動和肩胛骨的運動對肩關節(jié)外展、前屈活動受限起到了非常重要的作用，這一點大家一定要牢記于心。
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