患兒第一次手術(shù)前資料缺失。手術(shù)后恢復(fù)可，因后枕部局部鼓包懷疑腦積水轉(zhuǎn)來我院。第二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)水管出口有腫瘤殘留，予以切除，并解除四腦室出口處粘連。術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬膜與肌肉皮膚層。其后未再出現(xiàn)局部鼓包。至外院行輔助治療。
完成輔助治療后，患者恢復(fù)尚可，定期復(fù)查。近1周出現(xiàn)走路不穩(wěn)。復(fù)查頭部CT顯示顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。
髓母細(xì)胞瘤起源于小腦蚓部，向四腦室內(nèi)生長，故手術(shù)通常選用枕下后正中入路。在切除腫瘤時(shí)選擇膜髓帆入路（Telovelar approach）或者經(jīng)小腦蚓部入路（Transvermian approach）。
本例患者腫瘤復(fù)發(fā)前經(jīng)歷兩次手術(shù)，提示我們在髓母細(xì)胞瘤的手術(shù)及術(shù)后治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1.實(shí)施骨瓣開顱而非開窗開顱，術(shù)畢原位回納骨瓣；
2.術(shù)后硬膜水密縫合，降低皮下積液的發(fā)生概率；
3.全切除腫瘤，打通腦脊液循環(huán)通路；
4.盡快實(shí)施后續(xù)化療與放療。
髓母細(xì)胞瘤即使全切亦應(yīng)積極輔助治療（放射治療與化療），結(jié)療后需定期復(fù)查頭部與脊髓磁共振掃描。復(fù)發(fā)后應(yīng)結(jié)合復(fù)發(fā)病變的部位數(shù)量大小、病理學(xué)特點(diǎn)和放化療劑量時(shí)間，綜合判斷下一步治療。對于原部位復(fù)發(fā)腫瘤體積較大者可以考慮再次手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)一步輔助治療。
本例患者腫瘤復(fù)發(fā)后經(jīng)兒童腦腫瘤MDT討論后認(rèn)為：腫瘤局部復(fù)發(fā)，瘤體較大，腫瘤負(fù)荷重，放化療效果可能不佳，建議手術(shù)予以切除。
髓母細(xì)胞瘤的治療包括手術(shù)加放射治療與化療。盡管髓母細(xì)胞瘤對放射治療與化療敏感，手術(shù)還是應(yīng)該在不增加損傷的情況下盡量全切，術(shù)后盡快開始輔助治療。其中首次手術(shù)較為關(guān)鍵，除全切腫瘤外，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也很重要。無論是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，還是腦積水、皮下積液均會(huì)影響后續(xù)治療的跟進(jìn)，進(jìn)而可能產(chǎn)生不良后果。
腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)因局部粘連，解剖結(jié)構(gòu)會(huì)變得難以辨識(shí)，應(yīng)更加小心。手術(shù)目標(biāo)與首次手術(shù)時(shí)一致。
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