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一、解剖

頸動(dòng)脈間隙（carotid space，CS）是由頸動(dòng)脈鞘包繞的頸部間隙，左右各一，由頸深筋膜的淺層、中層和深層構(gòu)成。

頸動(dòng)脈間隙上至顱底頸靜脈孔，下至主動(dòng)脈弓，由舌骨分為舌骨上區(qū)及舌骨下區(qū)。

舌骨上區(qū)-頸動(dòng)脈間隙前方由咀嚼肌和咽旁間隙包圍，外側(cè)面被腮腺間隙包圍，內(nèi)側(cè)面被咽后間隙包圍，后面被椎前間隙包圍。

結(jié)構(gòu)包括：

1、頸內(nèi)動(dòng)脈

2、頸內(nèi)靜脈

3、9-12 對(duì)顱神經(jīng)

4、交感神經(jīng)叢

5、頸深淋巴結(jié)

舌骨下區(qū)-頸動(dòng)脈間隙前方由頸前間隙包圍，外側(cè)面由胸鎖乳突肌，內(nèi)側(cè)面由臟器和咽后間隙包圍，后面由椎前和椎后間隙包圍。

結(jié)構(gòu)包括：

1、頸總動(dòng)脈

2、頸內(nèi)靜脈

3、第 10 對(duì)顱神經(jīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈是頸動(dòng)脈間隙的中心，頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈的后外側(cè)。第 10 對(duì)顱神經(jīng)（迷走神經(jīng)）位于頸內(nèi)動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈之間的后方，而第 9/11/12 顱神經(jīng)在舌骨上方水平穿出頸動(dòng)脈鞘。

頸動(dòng)脈間隙疾病可發(fā)生于上述任何一種結(jié)構(gòu)，影像學(xué)檢查對(duì)診斷有價(jià)值。

二、疾病

1.副神經(jīng)節(jié)瘤：一種罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可發(fā)生在身體任何存在副神經(jīng)節(jié)的區(qū)域，多為良性富血供占位。大多數(shù)副神經(jīng)節(jié)瘤為非功能性，臨床癥狀多表現(xiàn)為無(wú)痛性頸部腫塊。雖然功能性副節(jié)瘤少見(jiàn)，但是臨床癥狀卻常常致命。由于副節(jié)瘤血供豐富，活檢具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此影像學(xué)診斷是關(guān)鍵。MRI 典型表現(xiàn)為「胡椒鹽征」。胡椒：T1WI、T2WI 血管流空信號(hào)；鹽：T1WI 高信號(hào)（出血或慢血流）。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腫瘤較大可出現(xiàn)壞死。

(1).頸動(dòng)脈體瘤：約占頸部副節(jié)瘤的 60%，45-60 歲多見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異。多位于頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)側(cè)，往往生長(zhǎng)緩慢和無(wú)痛，由于病灶靠近 10-12 顱神經(jīng)，因此患者可以出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等。

模式圖顯示頸動(dòng)脈體瘤富含血管，并導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈距離增寬，包繞顱神經(jīng)。增強(qiáng) CT 顯示右側(cè)動(dòng)脈間隙中心的邊界清晰腫塊，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈 (i) 和頸外動(dòng)脈 (e) 分離。頸內(nèi)靜脈向外后移位（j）。左頸動(dòng)脈間隙 (虛線圓) 顯示頸動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈的正常關(guān)系。T2WI 顯示邊界清晰的信號(hào)腫塊 (白色箭頭)，多個(gè)內(nèi)部流動(dòng)信號(hào) (黑色箭頭)。DSA 顯示頸動(dòng)脈分叉處有富血管團(tuán)塊 (箭頭)。

(2).頸靜脈球瘤：可發(fā)生于舌咽神經(jīng)鼓室支或迷走神經(jīng)耳支，50-60 歲男性多見(jiàn)，臨床癥狀多為耳鳴、聽(tīng)力損失或眩暈，和其他與頸靜脈孔內(nèi)的顱神經(jīng)有關(guān)的癥狀。

模式圖顯示頸靜脈球瘤富含血管，包繞顱神經(jīng)伴「蟲(chóng)噬狀骨質(zhì)破壞」。CT 顯示頸靜脈孔區(qū)「蛀蟲(chóng)」的骨質(zhì)破壞。增強(qiáng) MRI 顯示頸靜脈孔區(qū)增強(qiáng)腫塊 (白色箭頭)，注意流空信號(hào) (黑色箭頭)。

(3).迷走神經(jīng)球瘤：約占頸部副節(jié)瘤的 2.5%，40-60 歲女性稍多見(jiàn)，最常發(fā)生迷走神經(jīng)節(jié)（約平 C1）。臨床表現(xiàn)為下頜角后方無(wú)癥狀腫塊，后期可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)功能障礙如吞咽困難、聲帶麻痹等癥狀。迷走神經(jīng)位于頸動(dòng)脈間隙的后側(cè)，因此，迷走神經(jīng)球瘤向前推擠頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈。

模式圖顯示迷走神經(jīng)球瘤位于約頸 1 水平，富含血管，頸內(nèi)動(dòng)脈受壓向前內(nèi)移位。T2WI 顯示一個(gè)邊界清晰高信號(hào)腫塊 (白色箭頭) 與流空血管 (黑色箭頭)。注意右頸內(nèi)動(dòng)脈 (i) 和頸外動(dòng)脈 (e) 的前移位，右頸內(nèi)靜脈外移位（j）。DSA 顯示頸動(dòng)脈分叉處上方高血管團(tuán)塊 (白箭頭)。

2.神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤：大多數(shù)為良性，少數(shù)惡性。兩者具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，在 CT 上，相對(duì)于肌肉呈低密度，較明顯強(qiáng)化。在 MRI 上，T1WI 稍低信號(hào)，T2WI 稍高信號(hào)，可見(jiàn)囊變區(qū)，實(shí)性明顯強(qiáng)化。但是，兩者可以通過(guò)受累神經(jīng)的形態(tài)進(jìn)行區(qū)別。

a.神經(jīng)鞘瘤偏心分布；b.神經(jīng)纖維瘤縱向棱形分布于纖維束中

（1）神經(jīng)鞘瘤：好發(fā)于 20-60 歲男性患者，除了來(lái)源于第 9-12 對(duì)顱神經(jīng)，頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤還可來(lái)源于交感神經(jīng)叢。頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤通常沿受累神經(jīng)長(zhǎng)軸走行，呈梭形或卵圓形，單發(fā)多見(jiàn)，部分合并囊性、非強(qiáng)化區(qū)，頸內(nèi)動(dòng)脈通常受壓向前或外側(cè)移位。

模式圖顯示神經(jīng)鞘瘤位于頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)和頸內(nèi)動(dòng)脈后外側(cè)之間。T1WI 顯示病灶呈稍低信號(hào)，T2WI 稍高信號(hào)，明顯強(qiáng)化。

（2）神經(jīng)纖維瘤：20-30 歲青年患者多見(jiàn)，10% 神經(jīng)纖維瘤與發(fā)生于神經(jīng)纖維瘤病，根據(jù)形態(tài)分為彌漫型、叢狀、局灶型，縱向及梭形生長(zhǎng)，特征性表現(xiàn)為「靶征」或「魚(yú)眼征」，是指病灶中心的 T2WI 低信號(hào)。

T1WI 顯示病灶相對(duì)于肌肉呈低信號(hào)，T2WI 病灶呈高信號(hào)，病灶包繞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 (i)。注意此病變的特征「魚(yú)眼」或「靶」外觀（黑色箭頭）。

3、腦膜瘤：腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的腦外顱內(nèi)腫瘤，大多數(shù)腦膜瘤發(fā)生在顱內(nèi)。頸靜脈孔區(qū)的腦膜瘤可向下延伸至頸動(dòng)脈間隙。大多數(shù)腦膜瘤 CT 表現(xiàn)為等或者高密度，20% 鈣化，鄰近骨質(zhì)表現(xiàn)為反應(yīng)性骨質(zhì)增生。在 MRI 上，腦膜瘤通常表現(xiàn)為 T1WI 等或稍低信號(hào)，T2WI 等或稍高信號(hào)，明顯強(qiáng)化，可見(jiàn)腦膜尾征。

軸位 CT 顯示病灶相鄰的骨質(zhì)增生（白色箭頭），正常左乳突骨皮質(zhì) (黑箭頭)。軸位 T2WI 病灶呈等信號(hào) (白色箭頭)，向前推移頸內(nèi)動(dòng)脈 (i)。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的正常位置也被觀察到。

矢狀位 T1WI C 病灶明顯強(qiáng)化 (白色箭頭) 從后窩延通過(guò)頸靜脈孔 (黑色箭頭) 延伸至右頸動(dòng)脈間隙，見(jiàn)硬膜尾征（無(wú)尾箭頭）。

4、頸內(nèi)動(dòng)脈/頸總動(dòng)脈夾層：頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中膜并形成血腫。內(nèi)膜撕裂可以自發(fā)，也可能與外傷或醫(yī)源性有關(guān)。不管是什么原因，通常會(huì)導(dǎo)致真正血管腔的狹窄。頸動(dòng)脈夾層約占 45 歲以下患者腦卒中原因的 20%。典型癥狀包括疼痛、同側(cè)霍納綜合征和腦缺血癥狀。DSA 被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是侵入性的，只評(píng)估管腔直徑，而不是觀察動(dòng)脈壁厚度或形態(tài)。CTA 提供了更高的空間分辨率來(lái)評(píng)估管腔和管壁。T1WI 脂肪抑制序列對(duì)壁間血腫高度敏感。

模式圖顯示了頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，內(nèi)膜撕裂，血腫位于中膜，真腔狹窄。DSA 顯示真腔狹窄 (黑色箭頭)。軸位 CTA、超聲下顯示右頸總動(dòng)脈有內(nèi)膜瓣 (黑色箭頭) 和「雙腔」征 (白色箭頭)。軸位 T1WI-壓脂顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高信號(hào)新月形壁間血腫，真腔明顯狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯示正常流空信號(hào)。

5、頸內(nèi)動(dòng)脈/頸總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：假性動(dòng)脈瘤發(fā)生在內(nèi)膜和中膜受到損傷時(shí)，導(dǎo)致僅由外膜層所包含的血腫。通常是無(wú)癥狀，而且是偶然發(fā)現(xiàn)的；然而，卻有很大的破裂風(fēng)險(xiǎn)，死亡率很高。假性動(dòng)脈瘤可由于創(chuàng)傷、血管炎、感染或?yàn)獒t(yī)源性。CTA 顯示血管壁不規(guī)則外凸影。T1WI 脂肪抑制序列能夠評(píng)估腔內(nèi)血栓和假性動(dòng)脈瘤的大小。DSA 仍是評(píng)價(jià)假性動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

模式圖顯示內(nèi)膜及中膜撕裂，外膜包裹血腫，CTA 顯示動(dòng)脈壁不規(guī)則狀外凸影。a. CTA 顯示刺傷后左側(cè)頸總動(dòng)脈（箭頭）的不規(guī)則外凸影。左頸內(nèi)靜脈也受傷（黑色箭頭）。左側(cè)聲帶麻痹 (白色箭頭)，因伴有迷走神經(jīng)損傷。b. 矢狀曲面重建 CTA 更好地顯示局灶性假性動(dòng)脈瘤位于左頸總動(dòng)脈分叉近端。

6.纖維肌性發(fā)育不良：頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良是一種罕見(jiàn)且無(wú)癥狀的疾病，因此往往是偶然發(fā)現(xiàn)的。然而，有癥狀的病人可以出現(xiàn)腦梗死、短暫缺血、或蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然纖維肌性發(fā)育不良可發(fā)生在三層動(dòng)脈壁中的任何一層，但中膜受累是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。超過(guò) 90% 的病例動(dòng)脈壁由于纖維增厚和彈性層的破壞而而導(dǎo)致多灶性狹窄和擴(kuò)張。值得注意的是管腔擴(kuò)張往往大于正常血管直徑，從而有助于區(qū)分纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化?！复椤雇庥^在 80% -90% 的病例中都能看到。CTA 和 MRA 是首選檢查。

模式圖顯示纖維肌性發(fā)育不良的主要亞型：1 型表現(xiàn)為收縮和擴(kuò)張的交替；2 型表現(xiàn)為管狀狹窄，3 型表現(xiàn)為局灶性波紋＋憩室。MRA 顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈「串珠」外觀（箭頭）。CTA 和 DSA 亦顯示頸內(nèi)動(dòng)脈「串珠」外觀。

7.短暫頸動(dòng)脈周圍炎癥：也稱為 Fay 綜合征，患者多表現(xiàn)為單側(cè)頸總動(dòng)脈分叉區(qū)域持續(xù)性搏動(dòng)疼痛，具有自限性，往往 1-2 周緩解，首選激素治療。雖然目前發(fā)病機(jī)制存在爭(zhēng)議，但是大多數(shù)認(rèn)為與頸總動(dòng)脈分叉區(qū)域的特發(fā)性炎癥有關(guān)，因此，又被稱為短暫頸動(dòng)脈周圍炎癥。CT、MRI 顯示頸動(dòng)脈周圍軟組織異常、勁動(dòng)脈壁增厚，特別是分叉處，管腔一般不受影響，CT 一般為低密度，T1WI 壓脂序列呈稍低信號(hào)（區(qū)別于夾層高信號(hào)），增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，激素治療隨訪后消失。

CTA 顯示軸向左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉區(qū)周圍軟組織增厚（無(wú)尾箭頭），管腔未見(jiàn)狹窄，可見(jiàn)軟斑塊（長(zhǎng)箭頭）。TOFMRA 顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈周圍軟組織增厚，注意右頸內(nèi)動(dòng)脈的正常外觀。冠狀 T1WI C 顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈周圍明顯強(qiáng)化 (長(zhǎng)箭頭)，注意右頸內(nèi)動(dòng)脈的正常外觀。激素治療隨訪約 4 個(gè)月后，冠狀 T1WI C 顯示頸內(nèi)動(dòng)脈周圍厚度減輕。

8.頸內(nèi)靜脈血栓：頸內(nèi)靜脈作為硬膜竇在頸部的延伸，血栓形成有多種原因，包括外在壓迫、慢性留置導(dǎo)管、近期手術(shù)、頭頸部感染 (Lemierre 綜合征)、自發(fā)性血栓形成、高凝狀態(tài)等。CT 增強(qiáng)或者 CTA、MRV 能夠顯示腔內(nèi)血栓，血管壁的強(qiáng)化亦可顯示。MRI 可以評(píng)價(jià)頸內(nèi)靜脈周圍軟組織的炎性改變。

頸部 CT 增強(qiáng)顯示右側(cè) PICC 術(shù)后，右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，另可見(jiàn)靜脈壁強(qiáng)化和左頸內(nèi)靜脈未閉時(shí)管腔造影劑填充。MRV 原始圖像顯示另一患者右側(cè)乙狀竇向頸內(nèi)靜脈延續(xù)的血栓，MRV 顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞，周圍多發(fā)迂曲纖細(xì)靜脈影，提示慢性代償。

9.頸深淋巴結(jié)化膿性感染：頭頸部感染可導(dǎo)致頸深淋巴結(jié)炎性改變，受影響的淋巴結(jié)通常擴(kuò)大 (短徑大于 1 cm)。患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽和可觸及的頸部腫塊。在化膿性感染中，淋巴結(jié)會(huì)發(fā)生液化壞死，如果不治療，化膿性淋巴結(jié)可能破裂，擴(kuò)散到頸部的深間隙。化膿性腺炎最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌和 A 組鏈球菌。頸部 CT 增強(qiáng)掃描是首選檢查方法。

增強(qiáng) CT 顯示左側(cè)頸深淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化 (白色箭頭)，伴液化性壞死 (星形)，左頸內(nèi)動(dòng)脈 (IC) 受壓后內(nèi)移位。3 天后顯示化膿性淋巴結(jié)破裂 (箭頭)，注意正常的右側(cè)頸動(dòng)脈間隙保留的脂肪間隙 (圓圈)。化膿性淋巴結(jié)破裂，液體滲入到頸動(dòng)脈間隙 (箭頭)。

10.淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤常累及頭頸部，影像檢查無(wú)法將兩者區(qū)分開(kāi)。非霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)，80-85% 為彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤?；颊咭话愠霈F(xiàn)無(wú)痛性頭頸部腫塊，伴發(fā)燒，體重減輕，盜汗要想到淋巴瘤的可能性。CT 或 MRI 上，淋巴瘤可以單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)病灶可見(jiàn)相互融合，常常推擠或包饒周圍結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描呈不同程度的強(qiáng)化，重要一點(diǎn)：淋巴瘤包饒血管，但不會(huì)導(dǎo)致血管管腔狹窄，這種特征有助于和其他疾病區(qū)分。雖然 CT 是淋巴瘤初步評(píng)估和分期的主要標(biāo)準(zhǔn)，但它只提供結(jié)構(gòu)信息，正電子發(fā)射斷層顯像 (PET) 在淋巴瘤中的作用越來(lái)越大，因?yàn)榭梢苑从称涔δ?。PET 是評(píng)估淋巴瘤治療的反應(yīng)以及在治療后發(fā)現(xiàn)殘余或復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

軸位 T1WI C 顯示不均勻強(qiáng)化腫塊，完全包裹左側(cè)頸內(nèi) (LIC) 和頸外動(dòng)脈 (LEC)。注意左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的管腔與右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 (RIC) 的管徑一致。

軸位增強(qiáng) CT 顯示雙側(cè)舌骨上頸部多發(fā)淋巴瘤，不均勻強(qiáng)化，沒(méi)有壞死。

FDG-PET 冠狀圖像顯示右側(cè)頸部和縱隔霍奇金淋巴瘤有明顯的活動(dòng)。

11、轉(zhuǎn)移瘤：鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，約占 90%，比如鼻咽癌、舌癌、喉癌等，其他惡性腫瘤包括甲狀腺癌，乳腺癌，黑色素瘤，甚至肺癌也能轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。在 CT 和 MRI 上，鱗癌和甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移容易囊變，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)現(xiàn)頸部囊性或囊實(shí)性腫塊時(shí)，一定要連續(xù)層面觀察頭頸部其他部位的惡性腫瘤。

a. 患者表現(xiàn)為明顯的左頸部腫塊。增強(qiáng) CT 顯示左側(cè)頸動(dòng)脈間隙淋巴結(jié)邊界清晰、稍低密度，伴壁結(jié)節(jié) (白色箭頭)，導(dǎo)致左頸內(nèi)靜脈 (LIJ) 前內(nèi)移位和胸鎖乳突肌 (SCM) 向外移位。b. 同一患者舌根水平增強(qiáng) CT 圖像顯示左舌底部 (箭頭) 有一個(gè)不明確的腫塊，活組織檢查為鱗狀細(xì)胞癌。

12、鱗癌：少數(shù)情況下，頭頸部原發(fā)性惡性腫瘤，比如鱗癌有可能直接侵犯頸動(dòng)脈間隙，這最終具有分期和治療的意義。

軸位 T1WI C 顯示鱗狀細(xì)胞癌直接侵犯到頸動(dòng)脈間隙。與左頸內(nèi)動(dòng)脈（LIC）相比，右頸內(nèi)動(dòng)脈（RIC）被包裹、變窄和橫向移位。還有一個(gè)左側(cè)咽后淋巴結(jié) (黑色箭頭)。

小結(jié)

頸動(dòng)脈間隙是頭頸部間隙中一個(gè)狹小空間，但是其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，充分掌握這個(gè)空間內(nèi)的解剖知識(shí)能夠使放射科醫(yī)生正確識(shí)別常見(jiàn)疾病。

如果懷疑有累及頸動(dòng)脈間隙的病變，必須從顱底的頸靜脈孔觀察至縱隔水平，涉及或發(fā)生在第 9-12 對(duì)顱神經(jīng)、頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、頸深淋巴結(jié)均需考慮。

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作者：影像shine

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