文字來(lái)源于《超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)科能力建設(shè)專(zhuān)用初級(jí)教材》——基礎(chǔ)分冊(cè)
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心/組織編寫(xiě)
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第二章 超聲診斷臨床基礎(chǔ)
第六節(jié) 超聲診斷常用術(shù)語(yǔ)與報(bào)告書(shū)寫(xiě)
對(duì)于聲像圖的描述，必須要遵循科學(xué)、規(guī)范、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練的原則。描述順序通常為：部位（解剖定位）、大小、形態(tài)、邊界（清楚與否）、邊緣（有無(wú)包膜等）、總體回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、后方回聲、血管分布及血流特征、與周?chē)M織的關(guān)系（或?qū)χ車(chē)M織的影響）等。必要時(shí)簡(jiǎn)要描述臨床醫(yī)師關(guān)心的相關(guān)內(nèi)容，如淋巴結(jié)大小、有無(wú)轉(zhuǎn)移征象等。所描述的內(nèi)容應(yīng)是診斷和鑒別診斷的依據(jù)，因此，除了陽(yáng)性所見(jiàn)，對(duì)鑒別診斷有價(jià)值的陰性征象也應(yīng)描述。
一、回聲特征的描述
（一）回聲的部位、范圍和形態(tài)
對(duì)于異?；芈?，首先要明確并寫(xiě)出其解剖部位，而后描述其大小和形態(tài)。如左腎上前段、肝臟左內(nèi)葉（S4）4.2cm×3.1cm不規(guī)則低回聲區(qū)。
1.點(diǎn)狀回聲（回聲點(diǎn)） 又可再分為細(xì)點(diǎn)狀回聲（低于1mm）和粗點(diǎn)狀（直徑2~3mm）回聲。因?yàn)檫^(guò)小，不能分辨其內(nèi)部是否均質(zhì)，強(qiáng)度可高可低。描述時(shí)前面冠以分布特征，如“彌漫分布的（或密集的）細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，部分見(jiàn)彗星尾征”（偉偉注：原教材缺打一個(gè)”反引號(hào)）；又如乳腺腫物內(nèi)“成簇的沙粒狀回聲”。
2.斑片狀回聲（回聲斑） 斑點(diǎn)狀回聲代表稍大的結(jié)構(gòu)?？梢苑直嫫鋬?nèi)部結(jié)構(gòu)是否均勻，要說(shuō)明是單發(fā)抑或多發(fā)，其回聲強(qiáng)度和分布特征。如“頸動(dòng)脈竇后壁約3mm×5mm高回聲斑，突入頸動(dòng)脈腔，表面不光滑，內(nèi)部有不規(guī)則低回聲”。
3.團(tuán)塊狀回聲（回聲團(tuán)） 常用來(lái)形容較大的腫瘤、結(jié)石等結(jié)構(gòu)。要寫(xiě)明大小和形狀（圓形、分葉狀、不規(guī)則）。如子宮右側(cè)附件區(qū)直徑6cm圓形無(wú)回聲團(tuán)塊，左腎后段3.5cm×3.0cm×3.0cm大高回聲團(tuán)塊。
4.結(jié)節(jié)狀回聲（回聲結(jié)節(jié)） 常指直徑小于3cm的小團(tuán)塊狀回聲。如“膀胱三角區(qū)直徑2.0cm的低回聲結(jié)節(jié)，有窄蒂，表面不光滑，不隨體位改變移動(dòng)……”
5.線條狀回聲（回聲線） 細(xì)線狀或較粗線狀、條帶狀回聲，平滑或不規(guī)則，均勻或不均勻，連續(xù)或不連續(xù)。常用來(lái)形容臟器表面的包膜、囊腫內(nèi)的分隔。
6.弧形回聲、環(huán)狀回聲（回聲環(huán)） 多用來(lái)形容較大的結(jié)石表面、胎兒顱骨、鈣化的囊壁、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、血管和空腔器官的橫切面等。
7.管狀回聲 血管、膽管、胰管或空腔器官的縱切面。
（二）回聲的強(qiáng)度
聲像圖是組織界面反射和散射回聲共同組成，回聲強(qiáng)度是介質(zhì)內(nèi)界面聲阻抗差大小與界面密集程度的反應(yīng)。因此，對(duì)其確認(rèn)的表述術(shù)語(yǔ)應(yīng)限于聲學(xué)范疇（見(jiàn)第一章第一節(jié)），不宜用“光點(diǎn)”、“光團(tuán)”等描述。
（三）回聲的分布
通常按回聲分布均勻程度來(lái)描述，是組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否均勻的反應(yīng)。如“均勻”反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)均一，界面較少而小，以散射回聲為主，如肝臟、脾臟；“不均勻”反應(yīng)組織內(nèi)部組成復(fù)雜，界面多而大，如腎竇、乳腺等。對(duì)某一特征的回聲分布，還可以用“密集”、“稀疏”、“散在”等來(lái)形容。例如乳腺腫塊內(nèi)的微鈣化強(qiáng)回聲點(diǎn)，可以用“散在”、“密集”或“簇狀”來(lái)描述，后者對(duì)診斷乳腺癌具有較高特異性。在腫塊內(nèi)的血流信號(hào)，可用稀疏散在的彩色信號(hào)表述，代表血管稀少。
（四）邊界和邊緣
邊界通常指病變（特別是腫瘤）與正常組織的分界是否清晰可辨或模糊不清。邊緣是指如臟器的包膜、囊腫壁、病變的外緣回聲特征，是否整齊、平滑，是否有“側(cè)壁聲影”，是否成角、呈“毛刺”狀等，有無(wú)增強(qiáng)抑或減低的暈環(huán)等。如左乳10點(diǎn)距乳頭約3cm處腺體內(nèi)可見(jiàn)約3.1cm×2.5cm大低回聲團(tuán)塊，縱徑大于橫徑，邊界欠清楚，邊緣呈毛刺狀，周邊有較厚而不均勻高回聲包繞，內(nèi)部無(wú)明顯微鈣化征象，后方回聲衰減明顯……。邊界和邊緣特征對(duì)鑒別診斷有較大的幫助，應(yīng)該重點(diǎn)描述。
（五）內(nèi)部回聲
是重點(diǎn)描述的內(nèi)容。包括回聲強(qiáng)度及其分布是否均勻、有無(wú)鈣化強(qiáng)回聲或液性無(wú)回聲等。
（六）后方回聲
有無(wú)增強(qiáng)或減弱（衰減）；還可引自超聲偽像的常用術(shù)語(yǔ)，如“聲影”、“后方回聲增強(qiáng)”等。
（七）病變內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)，血管來(lái)源，進(jìn)入病變的部位，血流多少及分布，阻力指數(shù)等。如頸部腫大淋巴結(jié)，血流從門(mén)部進(jìn)入抑或從周邊進(jìn)入。病變血供的特征可能為疾病診斷的重要信息。
（八）對(duì)毗鄰組織的影響
擠壓、浸潤(rùn)、包繞等。
（九）質(zhì)地評(píng)估
探頭加壓是否變形，即質(zhì)地的軟硬。必要時(shí)使用彈性成像功能評(píng)價(jià)及其彈性特征。后者目前主要用于乳腺、甲狀腺等表淺器官腫瘤的評(píng)價(jià)。
（十）活動(dòng)性
探頭或用手推壓有無(wú)移動(dòng)，有無(wú)隨體位改變的運(yùn)動(dòng)。
（十一）功能評(píng)價(jià)
如脂餐試驗(yàn)、殘余尿量測(cè)定等。
（十二）心臟和血管的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)和描述
既要有直接的數(shù)據(jù)信息，如時(shí)相、速度、加速度、加速時(shí)間等特征，又要有相關(guān)的間接征象。
（十三）超聲造影
規(guī)范的描述術(shù)語(yǔ)為“增強(qiáng)”和“消退”，應(yīng)以時(shí)相分別描述其增強(qiáng)模式、程度和持續(xù)時(shí)間。增強(qiáng)方式有“均勻性增強(qiáng)”、“不均勻性增強(qiáng)”、“自周邊向中央增強(qiáng)”、“自中央向外周增強(qiáng)”等。增強(qiáng)程度的分級(jí)應(yīng)與器官自身為參照，分為“高增強(qiáng)”、“等增強(qiáng)”、“低增強(qiáng)”、“無(wú)增強(qiáng)”。如動(dòng)脈期自周邊向中央呈不均勻高增強(qiáng)，晚于延遲期緩慢消退。
（十四）聲像圖的某些形態(tài)特征
1.靶環(huán)征（target sign）或牛眼征（bull’s eye sign）主要指聲像圖表現(xiàn)為中央高回聲周?chē)突芈暤哪[物，形似“靶環(huán)”或“牛眼”，多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性肝腫瘤（圖2-6-1）。
2.假腎征 是胃腸腫瘤的特征性聲像圖表現(xiàn)。增厚的胃腸壁包繞腸內(nèi)容物，表現(xiàn)為周?chē)^厚的低回聲包繞中央強(qiáng)回聲區(qū)，酷似腎臟的橫切面聲像圖，謂之“假腎征”（圖2-6-2）。
3.彗星尾征 為內(nèi)部混響所致。多見(jiàn)于膽囊壁內(nèi)膽固醇結(jié)晶或微小結(jié)石，甲狀腺膠樣囊腫內(nèi)的結(jié)晶體、體內(nèi)金屬異物，宮內(nèi)節(jié)育器，膽管內(nèi)或膿腔內(nèi)的微氣泡等，在聲束的激勵(lì)下產(chǎn)生強(qiáng)烈的“內(nèi)部混響”（internal reverberation），表現(xiàn)為自反射體向深方延伸的強(qiáng)回聲帶，逐漸衰減消失，酷似彗星尾，具有特征性（圖2-6-3）。
4.套袖征 腸套疊時(shí)套入部腸管縱切面的特異性聲像圖表現(xiàn)，形狀似套袖。其橫切面似同心圓，稱(chēng)“同心圓征”（圖2-6-4）。
5.飛鳥(niǎo)征 腎上腺腫瘤與肝臟和腎臟構(gòu)成的聲像圖，似飛鳥(niǎo)展開(kāi)的雙翅。也稱(chēng)“海鷗征”（圖2-6-5）。
6.越峰征 腹膜后腫瘤患者做呼吸動(dòng)作時(shí)，腸管在腫瘤前方滑過(guò)的征象。對(duì)鑒別腫瘤的位置有幫助。
7.低回聲征 肝臟腫瘤周?chē)谋拥突芈晭?，可能為組織水腫的表現(xiàn)。是惡性腫瘤的征象（圖2-6-6）。
8.脂液分層征 囊腔內(nèi)脂肪液與水質(zhì)囊液分層的聲像圖表現(xiàn)。是畸胎瘤的特異性征象（圖2-6-7）。
9.獵槍征和平行管征 膽總管梗阻致其擴(kuò)張時(shí)，與并行的門(mén)靜脈在聲像圖上表現(xiàn)為平行的無(wú)回聲管狀結(jié)構(gòu)，似雙筒獵槍。也稱(chēng)“雙筒槍征”，而肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與伴行門(mén)靜脈形成的平行細(xì)管狀結(jié)構(gòu)稱(chēng)平行管征（圖2-6-8）。
類(lèi)似的形象特征的描述還有很多，是公認(rèn)的慣用術(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)潔、形象而實(shí)用。但是，不可隨意杜撰。
（十五）描述聲像圖的注意事項(xiàng)
1.突出對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值的聲像圖表現(xiàn)，特別是具有特征性的陽(yáng)性表現(xiàn)。
2.對(duì)鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果也要描述。如乳腺腫瘤內(nèi)未見(jiàn)微小鈣化征象；復(fù)雜囊腫內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)等。
3.要注意描述臨床醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題。如胰腺癌對(duì)周?chē)艿挠绊?；腹主?dòng)脈瘤對(duì)腹腔動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的影響等。因?yàn)檫@些內(nèi)容對(duì)臨床的選擇有重要指導(dǎo)或參考價(jià)值。
4.不宜用“B超”、“彩超”等不規(guī)范的口語(yǔ)，可以統(tǒng)稱(chēng)為“超聲表現(xiàn)”（ultrasound findings），或分別稱(chēng)為“二維超聲（聲像圖）”、“灰階超聲”、“彩色多普勒超聲”等規(guī)范術(shù)語(yǔ)。
（十六）超聲診斷
1.超聲診斷的四維方法 超聲檢查所獲得的形態(tài)學(xué)、組織聲學(xué)特征和功能信息，只是超聲診斷的影像學(xué)依據(jù)。而超聲診斷必須結(jié)合患者的病史（包括既往史、癥狀、體征）和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。這是一個(gè)復(fù)雜的邏輯思維過(guò)程。這一過(guò)程需要融入超聲醫(yī)師相關(guān)的寬泛基礎(chǔ)理論（聲學(xué)、醫(yī)學(xué)）、臨床知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。通過(guò)與超聲信息的關(guān)聯(lián)、比對(duì)、甄別、排除和萃取，對(duì)超聲表現(xiàn)給予客觀的合理解釋?zhuān)贸鲎羁赡艿脑\斷印象。這一思維過(guò)程是否正確，取決于多種因素，而最終將直接影響到超聲診斷的正確性。如一個(gè)45歲女性，超聲檢查在肝臟S8段發(fā)現(xiàn)一個(gè)直徑2cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，邊緣欠光整，無(wú)側(cè)壁回聲失落，周?chē)鸁o(wú)低回聲暈，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲不衰減。CDFI未顯示內(nèi)部血流信號(hào)。超聲造影結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期緩慢消退。對(duì)此超聲表現(xiàn)，若沒(méi)有臨床病史，我們很難提出最可能的診斷意見(jiàn)。因?yàn)椴煌牟∈?，首先需要考慮的疾病完全不同。就此病例而言，若患者有乙型肝炎病史，HCC的可能性在95%以上；如果過(guò)去肝臟正常，良性病變的可能性在80%以上；在良性病變中，如果患者長(zhǎng)期服用避孕藥，腺瘤的可能性較大；當(dāng)然炎性病變也不能排除。
此例患者既往健康，未服任何藥物。無(wú)任何臨床癥狀。超聲提示“良性病灶”。穿刺活檢為“炎性病變，有肉芽腫組織”。上述分析，更多的是結(jié)合了流行病學(xué)的知識(shí)?？梢?jiàn)，一個(gè)正確的診斷，不是光靠超聲表現(xiàn)能夠獲得的。
2.超聲診斷結(jié)論 超聲診斷屬于醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷，與病理組織學(xué)診斷。超聲診斷的結(jié)論，應(yīng)當(dāng)根據(jù)綜合分析印象的可信程度，對(duì)結(jié)論進(jìn)行較肯定、可能、不確定等不同層面的分級(jí)，并按照加以描述。
⑴定位診斷：即病變的解剖部位或器官、組織的定位，確定某一器官的哪一部位有異常。如心臟的二尖瓣、肝臟的外葉上段、腎臟（偉偉注：原教材多印了一個(gè)腎字）的上極/下極或皮質(zhì)/腎竇等。超聲對(duì)于病變的解剖部位或器官、組織的定位診斷具有高度準(zhǔn)確性，因而容易肯定診斷。當(dāng)遇到不能確定的情況時(shí)，可進(jìn)行大概描述。如腎上腺區(qū)，左/右附件區(qū)，肝門(mén)部等。
⑵病變特征的診斷：應(yīng)區(qū)分為彌漫性或局限性，囊性（或含液性）、實(shí)性，或混合性。超聲對(duì)病變物理性質(zhì)的判斷通常也是準(zhǔn)確的。
⑶良性或惡性的診斷：只有在具有高度特異性超聲表現(xiàn)的情況下，通過(guò)綜合判斷，超聲才可提示肯定而明確地診斷。例如膽囊結(jié)石、死胎、肝囊腫、腎囊腫等。必須強(qiáng)調(diào)，超聲影像診斷不是病理組織學(xué)診斷。由于大多數(shù)疾病的超聲表現(xiàn)是非特異的，只能結(jié)合病史綜合分析，提示某一或某些疾病的可能性。對(duì)此，也要特別慎重。因而，在提示診斷時(shí)，可以是肯定的，也可以是不確定的。如“膽囊頸部結(jié)石”；“右腎下段實(shí)性團(tuán)塊，惡性可能性大”；“甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)不確定”。還可以描述為“疑似”或“可疑”的。如“肝右葉上段實(shí)性病變，可疑血管瘤，局限性脂肪肝不除外”。必要時(shí)，可以提出進(jìn)一步德診斷建議，如穿刺活檢，CT檢查、甲狀腺功能檢查等。也可以提出隨訪建議。
在超聲檢查報(bào)告中，診斷結(jié)論是臨床醫(yī)師最關(guān)注的部分，是臨床診斷和處理的重要參考信息，甚至可能承擔(dān)法律責(zé)任，如對(duì)胎兒致死性畸形的診斷，關(guān)系到是否終止妊娠，一旦誤診，后果嚴(yán)重。因此，超聲診斷應(yīng)嚴(yán)格遵循科學(xué)、客觀的原則，寫(xiě)成“提示”或“印象”可能更為恰當(dāng)。
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