以前有讀者在我的帖子后面點(diǎn)評(píng)說：就是賣藥，忽悠你吃藥。今天就給大家講講：吃不吃這個(gè)藥，你說了算。
今天說的這個(gè)藥，是他汀類藥物。
有些人可能不知道什么是他汀類藥物，簡單地說，就是一種調(diào)脂類藥物，可以讓壞膽固醇降低，好膽固醇升高，還可以降低死亡率。
為什么說吃不吃這個(gè)藥你說了算呢？先給大家講一個(gè)故事。
有個(gè)糖友，因?yàn)檠歉?，不肯打胰島素，所以吃了三樣降糖藥物，在第一個(gè)月內(nèi)，血糖降的還不錯(cuò)。之后為防低血糖，減了一樣降糖藥。血糖沒升沒降地平穩(wěn)了一個(gè)月，又開始走高。等把減掉的那樣降糖藥加上去后，血糖仍然居高不降，吃藥效果并沒有像最開始的那一個(gè)月那么好。
我和團(tuán)隊(duì)跟他討論過好幾次關(guān)于飲食、睡眠和運(yùn)動(dòng)，在對(duì)血糖控制無望的時(shí)候，也建議過他打胰島素。但他不太能夠配合。一個(gè)原因是他感覺自己生龍活虎身體很好，所以不像最開始那樣介意自己的血糖了，另一個(gè)原因是無論是應(yīng)酬交際還是睡眠他都沒有辦法按自己心愿控制。
有一天他到我的診室，說藥沒了，有幾樣藥已經(jīng)吃完有兩天了，現(xiàn)在就只吃一種紅顏色的。他把藥從口袋里掏出來給我看，上面寫著“維生素B12”。
我就問他，以前的藥都是怎樣吃的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他經(jīng)常忘記吃藥。他吃的藥物種類也確實(shí)有點(diǎn)多，有幾樣一天四次，有幾樣一天一次。他把藥裝在塑料藥盒里面，所以徹底搞不清這些藥都是干什么用的。
我改了他的藥，讓他只吃降糖藥，早晚各一粒的一種，加上早上一粒的一種。我問他，一天一共三片藥，還會(huì)忘記嗎？他說不會(huì)。改變治療方案的前幾天，他竟然有低血糖反應(yīng)出現(xiàn)了，后來我們又做了一些調(diào)整。
我那天不讓他繼續(xù)吃的，包括他汀類藥物。
UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病患者來說，控制血脂的重要性高于血糖。但生活經(jīng)驗(yàn)告訴我們，控制血糖比血脂難很多。
血脂的治療比較簡單，大部分中國糖尿病患者只需要一天一片他汀類藥物，就可以看到血脂很好的下降。調(diào)糖卻不那么容易，血糖會(huì)常常波動(dòng)，或者居高不下。
如果他常常忘記吃藥，不如先認(rèn)真把血糖降下來再說。至于心血管的并發(fā)癥，也不至于在這幾個(gè)月就發(fā)生。
我判定他應(yīng)該吃藥，但吃不吃，其實(shí)還是他自己說了算。他選擇了忘記，就是選擇不吃。如果我不想讓他選擇不吃，就不如先告訴他先不要吃了。
先讓他在血糖這件事上自己說了算，等血糖平穩(wěn)，再拿心腦血管這樣的并發(fā)癥嚇唬他，他應(yīng)該就能夠記住再多吃一片藥了。
現(xiàn)在您能明白，吃不吃藥，糖友說了算的道理嗎？
為了讓您乖乖吃藥，您的醫(yī)生有沒有跟您斗智斗勇呢？
再講一個(gè)故事。
有個(gè)大叔，跟我夸我們的營養(yǎng)師，說營養(yǎng)師指導(dǎo)之后，他血糖好起來了，都不用吃藥了。我知道他有過高血脂，前段時(shí)間糖尿病視網(wǎng)膜病變做過手術(shù)，就問他血脂高不高，有沒有吃藥。他說血脂在控制飲食后有改善，但還是有點(diǎn)高，他不想吃藥，沒有吃藥。
這又是一個(gè)“糖友說了算”的例子了。
我問他是否知道糖尿病視網(wǎng)膜病變跟血脂有關(guān)系，他說不知道。我又問他是否知道吃他汀類藥物可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)至少3成，他說不知道。
于是我建議他吃藥，但他到底吃沒吃，他沒來看我，我也不知道。
所以今天我告訴大家的是：該不該吃藥，醫(yī)生說了算，到底吃不吃藥，還是糖友說了算。
糖友有各種原因不想吃藥，最主要的原因是擔(dān)心“是藥三分毒”，吃的藥越少越好。
第三個(gè)糖友的故事很典型。他有糖尿病、高血壓、高血脂，他吃兩樣降壓藥，都是一天一片，吃一樣降糖藥二甲雙胍，一天一片，還吃一樣中藥，也是一天一粒。
他五十出頭，糖化在7%左右，空腹血糖7（mmol/L）左右，餐后血糖10（mmol/L）左右，血壓140/90（mmHg）左右。
他覺得不用控制的更嚴(yán)格了，就這樣最好。降血脂的藥，也還是不要吃的好，畢竟“是藥三分毒”。
我夸獎(jiǎng)他年輕，指標(biāo)應(yīng)該控制的更好些，但是好像對(duì)他沒有起作用。只好直截了當(dāng)?shù)卣f：你怎么不看看自己又有高血糖、又有高血壓、又有高血脂呢？（我沒有更為直接地說：可是你有病啊。）
他后來同意過完年全面檢查一下決定。
為什么今天專門講他汀類藥物呢？
一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：高達(dá)80%的2型糖尿病患者死于心血管疾病。
動(dòng)脈粥樣硬化是脂代謝紊亂和炎癥性血管疾病，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病。他汀類藥物具有調(diào)脂和抑制炎癥的作用，臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，他汀類藥物可以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化形成，延緩其進(jìn)展，并逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低心血管事件。
血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊體積變化的臨床試驗(yàn)顯示，他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）顯著降低到1.4~2.1 （mmol/L）冠脈斑塊體積保持穩(wěn)定，如果同時(shí)升高載脂蛋白A1（APO-A1）到1.35~1.5（g/L）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）達(dá)到1.2~1.4（mmol/L），可以觀察到斑塊體積的逆轉(zhuǎn)。
調(diào)脂藥物通過對(duì)載脂蛋白A1（APO-A1）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等的協(xié)同作用，使膽固醇從動(dòng)脈壁的流入減少，流出增加，實(shí)現(xiàn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，逆轉(zhuǎn)斑塊。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）將膽固醇運(yùn)送到血管壁內(nèi)，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）將血管壁內(nèi)膽固醇運(yùn)回肝臟逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。
在2萬多中國2型糖尿病患者中進(jìn)行的3B研究發(fā)現(xiàn)，約30%的2型糖尿病患者合并有高血壓和高血脂。
中國2型糖尿病防治指南指出：在調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C為首要目標(biāo)；所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：
①對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（無明確的心血管疾病，且年齡在40歲以下），如果LDL-C> 2.6 mmol/L，或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀類藥物治療，LDL-C的控制目標(biāo)是 < 2.6 mmol/L；
②對(duì)于無明確的心血管疾病，但年齡超過40歲的，并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標(biāo)是 < 2.6 mmol/L；
③對(duì)于有明確心血管疾病的，LDL-C的控制目標(biāo)是 < 1.8mmol/L。
您屬于哪種情況呢？您應(yīng)不應(yīng)該吃他汀類藥物呢？
另外還有一個(gè)流程圖，比較清晰地說明了需要吃他汀類藥物的幾種情況：
圖中的心血管疾病包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病。
對(duì)于安全性的擔(dān)憂，其實(shí)醫(yī)生與患者是同樣的心態(tài)，乃至?xí)鼮殛P(guān)注。您的醫(yī)生通常都會(huì)主動(dòng)詢問您有沒有不良反應(yīng)，并請(qǐng)您定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。
但不知是否跟吃藥一樣，或許您仍然想自己說了算，不到醫(yī)院復(fù)查，不跟您的醫(yī)生保持聯(lián)系。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生或許只好把副作用說的嚴(yán)重一些了。
中國專家共識(shí)建議，他汀治療開始后4—8周復(fù)查肝功能，如無異常，則逐步調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)查1次；如AST或ALT超過3倍正常上限值(ULN)，應(yīng)暫停給藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。輕度的肝酶升高小于正常值上限3倍并不是治療的禁忌證，可以繼續(xù)服用，部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。
如果您出現(xiàn)了肌肉無力或肌肉疼痛，或者認(rèn)知方面的問題，一定要報(bào)告給醫(yī)生，這是他汀類藥物副作用的一種表現(xiàn)。
慢性腎臟疾病不是使用他汀類的禁忌癥，但需要根據(jù)嚴(yán)重程度調(diào)整某些他汀的劑量。腎移植和透析患者使用他汀治療是安全的。
最后，附上他汀類使用劑量與安全性方面的一些數(shù)據(jù)圖表：
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