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小傷口大學(xué)問。

病例特點(diǎn)

1、患者，19歲，大學(xué)生，空乘專業(yè)。

2、大腿皮脂腺囊腫術(shù)后2周，拆線后裂開，使用碘伏、聚維酮碘換藥20多天，并且口服抗生素，傷口未愈合。

3、查體：左大腿前可見傷口，長約4cm，寬1.5cm，周圍及基地黃色物質(zhì)沉積，輕度壓痛，見圖：

診斷：左側(cè)大腿切口裂開并感染。

分析：皮脂腺囊腫術(shù)后2周拆線傷口裂開，換藥20多天未愈合，患者年輕無基礎(chǔ)疾病，推測可能存在的問題（純屬個人觀點(diǎn)，難免偏駁，望諒解）：

1、傷口裂開原因不是拆線過早、局部缺血，或患者本身愈合能力差，而是縫合時皮膚張力大，間接說明皮脂腺囊腫不是小手術(shù)，做該手術(shù)醫(yī)生處理四肢傷口縫合經(jīng)驗(yàn)不豐富。

2、不大的傷口，換藥20天，并且使用抗生素，尚未愈合，說明傷口換藥的細(xì)節(jié)強(qiáng)調(diào)藥，而未能做好換。

3、傷口裂開后，主刀醫(yī)生未能繼續(xù)負(fù)責(zé)把傷口收尾工作做好，作為外科工作十幾年的我，有點(diǎn)兒不能理解。

……

患者是空乘學(xué)生，不想疤痕太大，她現(xiàn)在是正常上課時間，如何處理這個傷口，繼續(xù)換藥or直接縫合，還是其它？

討論

專家1：評估皮溫情況，如果正常，滲液不多，可用紗塊擦除表面組織，暴露顯紅肉芽，消毒后用輸液貼拉合。如果皮溫高，用清創(chuàng)膠加優(yōu)拓銀，準(zhǔn)備好傷口床，讓肉芽上長，一般一二周都應(yīng)該會好。

專家2：我會根據(jù)滲液和感染情況用銀或鹽敷料填塞，傷口床長出新生肉芽后酌情縫合，或者讓他自己長好。

專家3：看圖片周圍皮溫應(yīng)該不高，皮膚顏色應(yīng)該是碘伏消毒的原因。我會用生理鹽水沖洗干凈傷口，然后美寶換藥一天2次，應(yīng)該1-2周可愈合。

專家4：濕性敷料清創(chuàng)后用免縫膠帶拉合，傷口愈合后用硅酮凝膠預(yù)防瘢痕。

專家5：鹽水清洗傷口，傷口邊緣和傷口床處理后用拉合膠布。

專家6：刮洗創(chuàng)口換藥幾次后切除創(chuàng)口部分纖維化組織后縫合。

專家7：鹽水沖洗傷口后，給予負(fù)壓吸引，用免縫合膠帶拉合，臥床休息，減少長時間站立及下床活動，用彈力繃帶包扎。

專家8：患肢制動，停用碘伏，再用生理鹽水沖洗傷口后蘸干，外用去腐生肌膏劑隔日換藥一次，加壓包扎即可，大約在兩周左右愈合。

專家9：空乘專業(yè)，女生，要考慮傷口愈合后疤痕增生問題。我建議清創(chuàng)后負(fù)壓治療，然后美容縫合。盡量減少疤痕增生。

專家10：其實(shí)傷口拆線后裂開的原因估計(jì)跟患者運(yùn)動有關(guān)，換藥20多天了還是這個樣子，換藥方式得換了，如果是我的病人，我會在傷口裂開時，就給病人建議直接做清創(chuàng)后縫合，告誡患者注意制動。

如果早期做清創(chuàng)縫合半個月能愈合。現(xiàn)在這個樣子更改換藥方式后（根據(jù)皮膚顏色來看是不能再用碘伏消毒了），根據(jù)換藥情況來調(diào)整治療方法。

專家11：自己的看法，我會簡單清創(chuàng)包括皮緣及皮下組織。對創(chuàng)面的大小深淺有一個客觀認(rèn)識；用一個簡易負(fù)壓吸引裝置大概兩到三天（目的促進(jìn)肉芽組織生長，同時有一個關(guān)鍵優(yōu)勢也是之前胡老師課程有介紹的，親測有效的，用完VSD后創(chuàng)面愈合疤痕很?。?/span>。

專家12：個人意見：現(xiàn)色素沉著嚴(yán)重，去除周邊瘢痕性皮膚，基地清創(chuàng)，負(fù)壓引流，外用生長因子促進(jìn)生長后可整形縫合。后期疤痕可考慮疤痕藥物+彈力繃帶加壓包扎預(yù)防，如效果不明顯可考慮激光。

專家13：個人的想法:先清創(chuàng)，色素沉著的皮膚我會在用小針頭扎幾下，放點(diǎn)淤血，再上負(fù)壓，待新鮮肉芽組織生長后用疊張粘貼式包扎換藥。

專家14：清創(chuàng)后，用藻酸鹽十清創(chuàng)膠外用彈力繃帶，根據(jù)傷口情況，調(diào)整合適敷料，如果換藥效果差由醫(yī)生介入治療。

專家15：我處理過同樣的病人，清創(chuàng)+紅藍(lán)光治療+功能敷料，3天后縫合，2周后拆線，自行涂抹傷口護(hù)理軟膏，現(xiàn)在傷口美美的，沒有疤痕。

專家16：這個瘡口涉及到了皮膚張力線（Langer's line），整形修復(fù)，改變皮膚的張力方向可以促進(jìn)愈合和減少瘢痕的產(chǎn)生，并且可以避免愈后開裂。

專家17：生理鹽水清洗，澡酸鹽填充條填塞一周，肉芽生長后修剪皮緣，皮內(nèi)縫合，配合口服使用抗生素，2周后拆線。

專家18：首先鹽水清潔創(chuàng)面，盡可能去掉碘伏造成的色素沉著，露出創(chuàng)面基底。根據(jù)創(chuàng)面基底情況，酌情考慮患者的要求。如果希望瘢痕盡量的少建議負(fù)壓后肉芽豐富后美皮康外貼促進(jìn)上皮化。如果希望盡量快，感覺基底不應(yīng)該還可以，直接縫合就行了。

……

您的方案呢？

大家分享自己處理方案，最終結(jié)果傷口肯定愈合，一個最簡單的傷口，處理方案很多種，原因是大家工作崗位和不同，對傷口認(rèn)識不一，處理傷口方式和經(jīng)驗(yàn)也不一樣。

討論幾個共性：

1、停止使用碘伏，鹽水沖洗。

2、可考慮負(fù)壓引流，肉芽紅潤后二期縫合。

3、使用傷口敷料、生長因子、抗生素。

4、清創(chuàng)、換藥、縫合。

5、換藥不好，建議醫(yī)生介入處理。

患者是一個，傷口也是一個，她的要求：傷口愈合，疤痕不要太大，因?yàn)樽x書沒有長時間在醫(yī)院。

這個要求很簡單，也是最基本的！

處理經(jīng)過

微信交流時，考慮傷口不新鮮，建議負(fù)壓引流2天后二期縫合，這樣安全、疤痕小、愈合時間短且可以保證，但是患者沒有做負(fù)壓引流的那2天時間，只能約門診見傷口后相機(jī)行事了。

患者路上2小時，等待我2小時，見傷口周圍無紅腫，輕壓痛，現(xiàn)在沒有炎癥：

溝通：可以考慮局麻下清創(chuàng)+縫合，但有再感染和裂開的風(fēng)險(xiǎn)（語言溝通，未簽字），獲得點(diǎn)頭。

清創(chuàng)后：

為了避免縫合張力大，使用刀片分離切塊兩側(cè)皮下各1cm，然后4-0可吸收線縫合，皮下留置頭皮針管引流：

繃帶加壓包扎，讓2天后至校醫(yī)處換藥，拔出引流條，并且囑托提醒酒精消毒，避免碘伏（說對碘伏過敏，避免引起換藥醫(yī)護(hù)人員不爽），這兩天如果沒有傷口刺痛或脹痛，就沒事兒。

2天后情況：

拔出引流條后包扎：

2周后預(yù)約來珠海禪醫(yī)拆線：

使用物品：一支利多卡因，一個4-0縫線，一個小手術(shù)包，一個刀片，酒精+鹽水+雙氧水。

治療費(fèi)：一次清創(chuàng)縫合+一次拆線換藥<300元。

時間：來院2次，學(xué)校醫(yī)務(wù)室1次，自行換藥5次。

沒有使用：特殊敷料、抗生素、生長因子等待。

地點(diǎn)：珠海禪城醫(yī)院門診傷口換藥室。

建議

1、男女搭配，干活不累：傷口處理，一定是傷口?？谱o(hù)士+外科醫(yī)生組合，才是最完美的，才能給予最佳治療方案。

俗話還說：每一個成功的男人（醫(yī)生）背后都有一個偉大的女人，成功女人（傷口?？谱o(hù)士）背后，得有一群男人（醫(yī)生，內(nèi)科、普外、骨科、整形、皮膚科）。

2、慢性傷口，慎用碘伏：有人多，她使用碘伏治愈了很多傷口，我想說，傷口是它自己愈合的，你換鹽水清洗，可能會愈合更快，這個問題之前有文詳細(xì)討論過，這里就不細(xì)說了。

3、傷口換藥的本質(zhì)在于換，而不是藥：外用各種藥物、使用抗生素大都不是必須的，這種情況的抗生素屬于濫用。

4、超過1周傷口未愈合，需要調(diào)整治療方案：一條路走不通時，需要改變方向。

據(jù)統(tǒng)計(jì)：

1、1962年，加拿大薩斯卡省醫(yī)生大罷工，死亡率下降了17％。

2、1973年以色列全國醫(yī)生罷工，為期長達(dá)一個月，根據(jù)耶路撒冷埋葬協(xié)會的統(tǒng)計(jì)指出該月的全國死亡人數(shù)下降了50%。

3、1976年哥倫比亞的堡高塔市的醫(yī)生罷工52天，出現(xiàn)了一個被稱為不尋常的副作用，就是當(dāng)?shù)厮劳雎氏陆盗?5%。

4、1976年美國洛杉磯，當(dāng)醫(yī)生對醫(yī)療事故保險(xiǎn)漲價不滿而罷工示威時，全市病人死亡率下降了18%。

……

醫(yī)療行為兩個結(jié)果：有效治療和無效治療，其中無效治療就是傷害，小傷口給患者傷痛大于30天，需要反思自己的行為，我們是否給了她傷害？

個人原則：當(dāng)我遇到搞不定的患者，我會給他推薦更專業(yè)的專家、?？苹蜥t(yī)院，當(dāng)他們治愈回來時，會有更多的信任和感謝；我們會看病，得更會指導(dǎo)如何看病，目的讓患者獲益，因?yàn)榛颊叩睦嬗肋h(yuǎn)至高無上！

來源丨負(fù)壓引流與創(chuàng)面修復(fù)

作者丨胡海濤

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來源丨負(fù)壓引流與創(chuàng)面修復(fù)

作者丨胡海濤