臨床上，心力衰竭患者常常會(huì)合并多種心律失常，其中以室性心律失常和房顫最為常見。如果這些心律失常未得到有效治療，最終將會(huì)加重心力衰竭。但由于大多數(shù)抗心律失常藥物具有抑制心臟傳導(dǎo)、抑制心肌收縮等特性，這也就使得臨床上心力衰竭合并心律失常的治療變得更加困難。因此，對(duì)于這類患者我們就更應(yīng)采取正確的處理方法。
本文接下來(lái)將介紹心力衰竭合并房顫或室性心律失常的正確應(yīng)對(duì)方法。
一、心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療
心力衰竭[射血分?jǐn)?shù)（EF）降低或保留）患者合并房顫患者應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分給予口服抗凝藥物[維生素K拮抗劑（VKA）或新型口服抗凝藥（NOAC）]治療，以預(yù)防腦卒中。常用口服抗凝藥物有華法林與NOAC。
多數(shù)房顫患者快而不規(guī)則的心室率是心悸、不適癥狀的主要原因，因此控制心室率是房顫治療的目標(biāo)之一。指南推薦心力衰竭合并房顫患者使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物或聯(lián)合用藥以控制心室率。
β受體阻滯劑通過(guò)降低交感神經(jīng)活性控制房顫患者心室率。臨床常用的有艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等藥物。急性發(fā)作時(shí)可靜脈給藥。
洋地黃類藥物也是心力衰竭合并房顫心室率控制的一線藥物，靜脈應(yīng)用可降低心室率?？诜蟮攸S也可降低靜息心室率，但對(duì)活動(dòng)后心室率效果不佳，可聯(lián)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。因其具有正性肌力作用，洋地黃仍是心力衰竭伴房顫患者的首選藥物，不良反應(yīng)包括房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，少數(shù)情況下可影響竇房結(jié)功能。
非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑由于其具有負(fù)性肌力作用，不適用于左心室收縮功能不良及失代償性心力衰竭。
對(duì)于心力衰竭合并房顫患者，節(jié)律控制和心室率控制同等重要。節(jié)律控制可改善患者心功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、減少血栓栓塞發(fā)生。合并器質(zhì)性心臟病和心力衰竭患者應(yīng)首選胺碘酮。
二、心力衰竭合并室性心律失常
心力衰竭合并室性心律失常患者排除可逆因素（電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血）后，大多數(shù)患者需植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。心力衰竭合并室性心律失?；颊邞?yīng)優(yōu)化抗心力衰竭藥物，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑的使用。
室性期前收縮性心肌?。?/span>該類患者應(yīng)首選導(dǎo)管消融治療，藥物治療為輔助治療手段。
結(jié)構(gòu)性心臟病室性期收縮：結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)室性前收縮相關(guān)癥狀是治療的依據(jù)。伴有左心功能不全患者，消除高負(fù)荷室性期前收縮(> 10%)后左室功能?？傻玫矫黠@改善。頻發(fā)室性期前收縮可影響心臟再同步化治療(CRT)患者療效，可選擇導(dǎo)管消融、β受體阻滯劑以及胺碘酮治療。
30%～80%心力衰竭患者伴有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）。結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)NSVT，針對(duì)基礎(chǔ)心臟病治療較心律失常更為重要。發(fā)生多形性NSVT時(shí)應(yīng)評(píng)估患者是否存在心肌缺血。如NSVT為兒茶酚胺敏感性室速，可用β受體阻滯劑治療，植入ICD。發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）時(shí)，應(yīng)避免應(yīng)用延長(zhǎng)復(fù)極的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂。
特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者藥物治療效果欠佳，應(yīng)首選導(dǎo)管消融治療。
結(jié)構(gòu)性心臟病室性心動(dòng)過(guò)速：該類患者應(yīng)用抗心律失常藥物治療后，增加致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常用ICD輔助治療。β受體阻滯劑可抑制心力衰竭或非心力衰竭患者致命性室性心律失常，預(yù)防心臟性猝死，為一線治療。心力衰竭合并持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速不適合植入ICD患者，可考慮胺碘酮治療(IIb類，C級(jí))。心力衰竭患者植入ICD后出現(xiàn)癥狀并反復(fù)放電，應(yīng)優(yōu)化抗心力衰竭藥物、程控ICD，應(yīng)用胺碘酮治療(I類，C級(jí))。索他洛爾可抑制延遲整流鉀通道并有β受體阻滯劑特點(diǎn)，減少室性心動(dòng)過(guò)速，但不降低死亡率，是正常QT間期、腎功能正常者持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)的首選藥物。因有潛在致心律失常及加重心力衰竭作用，不推薦用于嚴(yán)重心力衰竭伴左室功能不全患者。應(yīng)用索他洛爾過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖。
總之，心力衰竭患者合并心律失常風(fēng)險(xiǎn)高，治療原發(fā)病和防止誘因是關(guān)鍵。ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是基礎(chǔ)用藥。結(jié)構(gòu)性心臟病使用抗心律失常藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，ICD可有效降低嚴(yán)重心力衰竭合并心律失常患者死亡率，導(dǎo)管消融可治療某些特殊類型心律失常并改善心功能，已成為藥物治療外的重要治療策略。
參考文獻(xiàn)：
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