柴胡疏肝散
組成
四逆散去枳實加枳殼、陳皮、香附、川芎
功用
疏肝型氣，活血止痛
主治
肝氣郁滯證，脅肋疼痛、胸悶善太息、情志抑郁易怒、或曖氣、脘腹脹滿、脈弦。
柴胡疏肝散，它是從組成來說，把枳實換成枳殼、加了香附、川芎，后世又加了陳皮，現(xiàn)在一般，因為柴胡疏肝散歷史上是兩個，兩個階段，開始沒有陳皮，后來有陳皮，有陳皮以后，它既能夠理氣，陳皮這個藥既平和，作用面挺廣，既能理氣，也能化濕，因為氣滯以后多少會有濕滯，所以功用呢，它是一個疏肝行氣兼有活血止痛，因為有川芎、香附，都能入血分，止痛。所以從這個變化以后，成為治療肝脾氣郁基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了活血止痛的作用，更體現(xiàn)了氣血兼顧，突出在止痛作用上。
主治，以肝氣郁滯為主的，引起肝郁氣滯脅肋疼痛，當(dāng)然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，活血止痛，這是主要的。所以反應(yīng)出來一組肝氣郁滯為主，兼有肝脾、肝胃不和證。從反映出來的證候來講，現(xiàn)在臨床運用它，用它行氣止痛方面，這個是比較主要的。也是一個挺有名的方。
四逆散是一個基礎(chǔ)方，這逍遙散又是一個名方了。
逍遙散 (調(diào)和肝脾) 《和劑局方》
逍遙散在臨床使用率是非常高的。也非常體現(xiàn)一個和法里邊平其亢厲，肝郁脾虛，這種相互影響，惡性循環(huán)的這種病機(jī)，逍遙散出在《和劑局方》。它雖然肝脾不和，病機(jī)來講，和四逆散不同，嚴(yán)格來講，它是一種虛實夾雜證，虛的成分還挺多，就是肝脾同病，肝郁脾虛，肝氣郁滯。脾虛呢，有時候肝郁血虛，血虛就是脾虛之后運化產(chǎn)生氣血不足了。
叫逍遙散，這個字可以推導(dǎo)出它的功效特點?！督笛﹫@古方選注》里邊引用了一段話，“逍遙，《說文》與消搖通，說明漢(《說文》)以前，逍遙與消搖是相通的?！肚f子?逍遙游》注云：如陽動冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動不傷其內(nèi)，譬之于醫(yī)，消散其氣郁，動搖其血郁，皆無傷乎正氣也。”
陽動冰消，太陽出來了，冰雪消融了，冰雪雖然被太陽一曬，消耗沒有了，但水和水氣這個根本來還存在，雖耗不竭其本，另一個形容，舟行水搖，船在河里走，水拍打著船往前進(jìn)，雖然船背水在拍打，傳動了，但不會傷到船內(nèi)，所以雖動不傷其內(nèi)。都是講的冰雪的消融，船在動，在前進(jìn)，這個當(dāng)中，不傷正氣，不傷根本，所以他說，譬之于醫(yī)，消散其氣郁，動搖其血郁，皆無傷乎正氣也。有就是說，逍遙散的疏肝、理氣、健脾、健脾運，都是針對氣血，但是很照顧到正氣。不會傷正，很平和，是這個意思。所以看出來這個方在調(diào)節(jié)功能方面，是非常好的。調(diào)和肝脾。
病機(jī)與證候分析
病機(jī)：肝郁血虛脾弱
因為有的教材說肝郁脾虛，有的說肝郁血虛，總體上肝郁血虛脾弱證，這個血虛和脾有關(guān)，脾運化障礙，這脾的運化又和肝的疏泄有關(guān)，那肝疏泄又要決定于肝臟的生理特點，陰陽平衡，體陰用陽，血虛之后也會影響到疏泄，血虛之后它陰陽互根，疏泄藏血，藏血不足，疏泄無力，或者反過來呢，疏泄可以虛性亢奮，肝旺，所以這個表反應(yīng)了肝郁脾虛血虛之間的一個相互關(guān)系，和產(chǎn)生的一些表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)，就可以氣機(jī)不利，脅痛，肝郁之后，清陽不升，可以造成頭痛目眩，或者肝郁話熱，也能出現(xiàn)頭痛目眩，所以后面逍遙散里少量薄荷，防止肝郁化熱。同時肝經(jīng)循行涉及到乳房，所以乳房脹痛，肝郁氣滯了。做為月經(jīng)機(jī)制，《內(nèi)經(jīng)》上講，月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)制里有“天癸至，太沖脈盛，月事以時下?！碧旃镏辽婕暗教珱_脈盛，所以到肝，肝為血海，沖脈也為血海，沖脈行于十二經(jīng)脈之中，起到調(diào)節(jié)血量的作用。調(diào)節(jié)血量誰來調(diào)呢？肝的疏泄藏血，對立統(tǒng)一，作用于它主司的，白天，那個沖脈相當(dāng)于大馬路，像東西長安街，要沖，十二經(jīng)脈之要沖，白天車都跑出來了，晚上人臥血歸于肝，通過沖脈到肝臟貯藏，調(diào)節(jié)血量。所以月經(jīng)不調(diào)很多要考慮到肝的問題。肝主疏泄，貯調(diào)血液。貯調(diào)周身之血液。肝是調(diào)節(jié)系統(tǒng)，功能歸納就兩個：疏泄、藏血。疏泄一身之氣機(jī)，通過疏泄氣機(jī)，包括人體氣、血、津液、神、腎精，都在疏泄范圍之內(nèi)。如果肝氣郁滯了以后，相應(yīng)這一方面都會產(chǎn)生問題。這也就是說，為什么逍遙散應(yīng)用范圍寬的原因。
脾虛反應(yīng)，神疲食少，神疲包括脾氣不足以后的基礎(chǔ)的一些氣虛見證。用脾氣虛的神疲食少來概括，包括脈虛。所以說逍遙散證形容脈像都有脈虛，或這虛弦。有些左弦右虛，這里不同，疏泄法不同，總反應(yīng)出來一種肝郁脾虛的特點。
血虛是由于脾不運化，運化障礙，所以可以有一定的口燥咽干?？谠镅矢梢部梢杂懈斡艋療?，有是導(dǎo)致的原因之一。這是從教材談到逍遙散主治分析。證候分析不是以呆板的以癥狀，主要病機(jī)從幾方面的相互關(guān)系。
治法
疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。疏肝、健脾、養(yǎng)血相結(jié)合。
君
柴胡
臣
白芍
當(dāng)歸
佐
白朮
茯苓
生姜
薄荷
使
甘草
柴胡做君，過去好像不同分析上有點差別。由于柴胡、芍藥調(diào)肝的結(jié)構(gòu)，或者結(jié)合當(dāng)歸，疏泄養(yǎng)血相結(jié)合，這樣做君藥的。整方當(dāng)然疏肝是主要的，從肝郁脾虛，肝郁在一個比較重要的環(huán)節(jié)上，肝氣郁滯加重脾虛，柴胡做為君藥，在這里疏肝理氣了。
芍藥當(dāng)歸，芍藥和柴胡配，調(diào)肝，它益陰養(yǎng)血，當(dāng)歸既能夠養(yǎng)血，又有活血作用。從活血作用這方面來講，配和柴胡，有疏通氣血作用。
這佐藥有三味，作用于脾，這佐藥選得很有意思，都能作用脾胃，一般說白朮是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除濕。生姜用煨生姜，煨生姜不是干姜，用來煨一下，增加一點陽熱，單用普通生姜溫胃散水，煨一下等于幫助脾的運化，增加太陰濕土得溫則潤，增加潤化作用。而且這三個藥，在作用于脾胃的同時，都也除濕，散水的作用。這應(yīng)該看到，這個方是調(diào)節(jié)，不但前面說的調(diào)節(jié)氣血，疏通氣血，可以疏通氣血津液。充分體現(xiàn)一個緩字。肝脾同時氣血津液兼顧的。白朮、茯苓、生姜在調(diào)整水液方面，應(yīng)該說是三焦兼顧的。生姜散水，側(cè)重上面，白朮燥濕，以中焦為主，茯苓滲濕，利小便，水濕從下而走，因為治療水濕總的一個原則，是三焦分消，出路越多越好。所以治濕的大法來講，上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲，這里三個藥都很平和，給濕邪以出路，是多方面的。
佐藥還有薄荷，薄荷也有疏肝作用，小劑量有疏肝作用，薄荷還能清熱，清熱加疏肝，它歸經(jīng)也能歸肝肺經(jīng)，可以解除因肝氣郁結(jié)所化之熱。肝郁容易化熱。既能疏肝，又能清肝。用少許，少量，有助于疏肝，而且畢竟不是肝郁化火，是防止肝郁化熱，少量就可以。
甘草做為使藥，和白朮茯苓相配，增強(qiáng)健脾、補(bǔ)脾作用，又能調(diào)和諸藥。所以逍遙散在構(gòu)成上體現(xiàn)出來肝脾同治，過去說氣血兼顧，氣血兼顧是針對肝臟疏泄氣機(jī)，藏血，氣血兼顧?，F(xiàn)在應(yīng)該講氣血津液它都兼顧了。
配伍特點
對肝來講，補(bǔ)肝體，助肝用。體用并調(diào)，肝脾同治，氣血津液兼顧。照顧非常全面，而且它藥量不大，藥性平和，適宜久服。是一種調(diào)理性的方劑。
應(yīng)用
證治要點
─脅痛、神疲食少、或月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅，脈弦而虛。
本方為調(diào)和肝脾的常用方，代表方。
證治要點，一般現(xiàn)在叫辨證要點，也就是使用的基本依據(jù)。反應(yīng)出肝氣郁滯的脅痛，或者月經(jīng)不調(diào)，都涉及到肝為主，以及脾不健運，神疲食少做為代表，當(dāng)然這個不是那么機(jī)械，后面我們講到運用就知道了。
臨床應(yīng)用
逍遙散是中醫(yī)婦科之常用方劑。這個供參考，不是學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。
月經(jīng)不調(diào)：滯─雞血藤、香附、澤蘭、川芎
虛─生地、熟地、女貞子、旱蓮
痛經(jīng)：雞血藤、香附、川芎、金鈴子散
乳房脹痛（包塊）：橘絡(luò)、青皮、夏枯草、牡蠣
更年期綜合癥（＿＿失常）：結(jié)合補(bǔ)腎。
肝腎同治在逍遙散的使用當(dāng)中，體現(xiàn)出很多病要考慮肝、考慮到腎。肝的疏泄，腎的閉藏，形成一個很重要的對立統(tǒng)一關(guān)系。就拿這個方為什么能調(diào)經(jīng)，其實這要從逍遙散臨床應(yīng)用，要從婦科月經(jīng)機(jī)制，開始來理解。中醫(yī)有沒有講過月經(jīng)怎么產(chǎn)生？那講得比較抽象，都認(rèn)為這個經(jīng)血來源跟脾胃化生有關(guān)，同時腎精轉(zhuǎn)化肝血，月經(jīng)機(jī)制和沖任有關(guān)，那就沖任和肝腎有關(guān)，這樣來敘述了。實際上呢，月經(jīng)機(jī)制和肝腎兩臟的功能的協(xié)調(diào)對立統(tǒng)一非常有關(guān)?！渡瞎盘煺嬲摗氛f，“天癸至，太沖脈盛，月事以時下。”天癸至前提是腎氣平均，腎氣盛，腎氣盛反應(yīng)了腎精充足，精化為氣，出生以后到了一定年齡，先天腎精受后天涵養(yǎng)，五臟六腑之精皆下歸于腎，涵養(yǎng)發(fā)育到一定階段，產(chǎn)生天癸這種物質(zhì)，天癸至。那又要有太沖脈盛這個條件，太沖脈盛反應(yīng)出什么？沖脈，肝的疏泄，肝藏血，沖脈又為血海。對腎來說，它氣機(jī)運動基本形式里，它是閉藏。下焦肝腎，腎主閉藏，肝主疏泄。疏泄閉藏形成一個對立統(tǒng)一。所以月經(jīng)機(jī)制為什么能有這種按期而來，適度而止的特點呢？就像個自動控制。像婦女年青時候到一定的年齡，十幾歲，按期而來?！秲?nèi)經(jīng)》后面，“七七地道不通，按適度而止”。腎氣衰，腎精不足。同時肝疏泄也不行了。那就是說到腎經(jīng)轉(zhuǎn)化為肝血，肝藏血充足，陰陽協(xié)調(diào)，隨著藏血充足，疏泄功能增強(qiáng)，到一定年齡，疏泄水平高于閉藏，疏泄水平高于閉藏，月事以時下。疏泄疏通，疏泄成氣血津液。隨著經(jīng)血的外泄，疏泄因之減少，疏泄功能降低。為什么說肝主疏泄？疏泄這個因素對月經(jīng)排出有作用。經(jīng)血不凝。具有這種疏通的特征，跟一般血義不同。隨著經(jīng)血的外泄，肝的疏泄逐漸減少。疏泄功能隨著經(jīng)血外泄越降低，而這個相比腎的閉藏來講，閉藏大于疏泄，月經(jīng)停止。所以每個周期里按期而來，適度而止。以及生命全程中的按期而來，適度而止，這個月經(jīng)機(jī)制，跟肝腎的閉藏、疏泄對立統(tǒng)一動態(tài)，這個有關(guān)。
所以我們治療月經(jīng)不調(diào)，不外乎作用于疏泄，作用于閉藏?；蛘邇蓚€兼顧，不外乎作用于這兩方面。腎不閉藏，有的人月經(jīng)過多。提前量多，反應(yīng)出來不能閉藏。一個是直接由于腎虛，不能固攝。那它就閉藏不及，疏泄超過閉藏。那可能由于腎為主的。如過肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于閉藏，血熱等等跟著出現(xiàn)。倒過來，又有一類，比如說閉藏太過，有寒，寒性收引凝滯，那造成月經(jīng)滯后，月經(jīng)量少，甚至于閉經(jīng)，痛經(jīng)等等。那是像沖任虛寒一類的。
或者疏泄不及，氣滯血瘀等等也可以導(dǎo)致月經(jīng)異常方面偏重于疏泄不及。相對的閉藏太過了。所以調(diào)經(jīng)不外乎這些方面。逍遙散就成為利用它加減，就成微調(diào)經(jīng)的一個常用方劑。它立足于調(diào)肝，調(diào)節(jié)它疏泄的程度，同時由于健脾養(yǎng)血，也補(bǔ)充陰血的不足。特別我們有很多的臨床的慢性雜病當(dāng)中，利用這理論，疏泄、閉藏的關(guān)系，可以治療汗解釋很多病證，這個方應(yīng)用很廣。臨床應(yīng)用方面，我們下次接著再討論。今天講了一個等于說疏泄、閉藏關(guān)系和月經(jīng)的機(jī)制，和停經(jīng)的一些總體規(guī)律。
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