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改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用

臨床資料

共30例臨床診斷為單瞼的患者，共59只眼，1例為單側(cè)，其余均為雙側(cè)，其中男1例，女29例。年齡16～28歲。患者上瞼皮膚彈性良好，上瞼中內(nèi)2/3段皮膚無過分松弛。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。

手術(shù)方法

2.1 切口設(shè)計(jì)：受術(shù)者端坐位，估計(jì)皮膚松弛程度。囑患者微閉雙眼，自然放松，用回形針向上輕推上瞼皮膚，出現(xiàn)一條自然的弧線，使患者反復(fù)睜眼閉眼觀察重瞼形態(tài)直至雙方滿意后用醫(yī)用記號(hào)筆標(biāo)記重瞼線，重瞼線的高度一般距上瞼緣6～8mm。然后在重瞼線上根據(jù)內(nèi)點(diǎn)定弧度、中點(diǎn)及外點(diǎn)定寬度的重瞼設(shè)計(jì)原則^[5]。根據(jù)患者內(nèi)眥形狀、皮膚質(zhì)量、瞼板寬度結(jié)合患者的審美要求設(shè)計(jì)重瞼皺襞的寬度。模擬重瞼標(biāo)記重瞼線后在重瞼折痕內(nèi)中外三分之一處標(biāo)記切口，切口長度3～5mm,外側(cè)切口依是否需要切除皮膚來調(diào)整長短，內(nèi)側(cè)切口依內(nèi)眥贅皮的程度調(diào)整位置。

2 . 2 手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因(含1∶200 000腎上腺素) 局部浸潤麻醉。用11號(hào)尖刀片沿設(shè)計(jì)線上三切口處切開皮膚，深達(dá)眼輪匝肌層，用眼科剪緊貼皮膚在切口之間進(jìn)行銳性剝離，在皮下形成一個(gè)貫通隧道，向下達(dá)近瞼緣處。內(nèi)側(cè)切口依內(nèi)眥贅皮的程度調(diào)整位置，外側(cè)切口根據(jù)需要設(shè)計(jì)成梭形，以去除部分皮膚，依是否需要切除皮膚來調(diào)整長短。用組織剪掏剪隧道下方的眼輪匝肌及部分瞼板前筋膜，掏剪范圍為設(shè)計(jì)重瞼線與上瞼緣血管弓之間，使瞼板結(jié)構(gòu)充分顯露。上瞼眶隔脂肪臃腫肥厚者，可于外側(cè)切口處打開眶隔，剪除眶隔疝出的多余脂肪，使上瞼變薄，重瞼形態(tài)更加自然。針對(duì)合并內(nèi)眥贅皮的患者，可以在靠近內(nèi)眥部位的小切口剪掉內(nèi)眥角的眼輪匝肌，但要注意不能損傷其內(nèi)眥動(dòng)脈。用7-0尼龍線將切口上緣皮膚、切口下緣皮膚、瞼板前筋膜進(jìn)行縫合。先縫合中間最高點(diǎn)，再縫合兩側(cè)切口，術(shù)中可觀察重瞼弧線是否流暢，并進(jìn)行調(diào)整。切口皮膚進(jìn)行間斷縫合。術(shù)后切口處涂抹紅霉素軟膏，無菌紗布覆蓋傷口。術(shù)后加壓包扎24h，當(dāng)日冰敷以減輕術(shù)后腫脹，7d拆線。

結(jié)果

30例59只眼均術(shù)后隨訪3～12個(gè)月?；颊呔?～2周內(nèi)消腫，術(shù)后疼痛反應(yīng)輕微，無明顯瘢痕。對(duì)8例受術(shù)者外側(cè)切口設(shè)計(jì)成梭形，去除部分皮膚，達(dá)到有限解決眼瞼松弛，提升外眼角的目的。形成的重瞼線自然、美觀（見圖1，圖2）。僅一例患者單側(cè)術(shù)后3個(gè)月時(shí)重瞼皺襞松脫，經(jīng)同種手術(shù)方法修復(fù)后，受術(shù)者對(duì)效果滿意。

討論

在重瞼成形術(shù)中，需要根據(jù)患者的個(gè)體化特征和美學(xué)特征設(shè)計(jì)合理的重瞼線，從而更好地接近生理解剖結(jié)構(gòu)，若重瞼線設(shè)計(jì)不佳，很可能影響手術(shù)效果和面部美學(xué)。重瞼術(shù)式有許多種，目前重瞼術(shù)的方法大致可分為切開法和非切開法。切開法適應(yīng)證廣，術(shù)中可去除肥厚的眼輪匝肌和多余的眶隔脂肪，使眼瞼皮膚變薄，所形成的重瞼美觀、持久，但手術(shù)切口長，腫脹消退慢，術(shù)后遺留較明顯的切口瘢痕，重瞼恢復(fù)自然需要3～6個(gè)月時(shí)間^[7-8]。埋線法主要適用于上瞼皮膚無明顯松弛、眼瞼薄、眶脂肪少的患者^[9]，此法操作簡單，術(shù)后恢復(fù)較快，無手術(shù)切口，術(shù)后外形不滿意尚可通過切開重建術(shù)予以修復(fù)，主要缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)象的選擇范圍較窄，常常出現(xiàn)線結(jié)脫落，造成重瞼線變淺、部分或全部消失且重瞼外觀臃腫不美觀，若埋線過淺容易形成囊腫^[10-11]。上述兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)明顯，為了獲得持久的手術(shù)效果、加快術(shù)后水腫消退時(shí)間和使瘢痕最小化，綜合切開法和埋線法的利弊，近年來出現(xiàn)的三點(diǎn)小切口微創(chuàng)切開法重瞼術(shù)只剪除切口處部分眼輪匝肌，無法祛除三點(diǎn)之間的皮下組織，重瞼線上皮膚與瞼板前筋膜僅有三點(diǎn)粘連，對(duì)于眼瞼較厚的患者，術(shù)后常出現(xiàn)小切口間的組織臃腫，造成重瞼線不自然流暢，并且容易中斷甚至消失^[12]。傳統(tǒng)的小切口重瞼成形術(shù)雖然具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但由于其切口較常規(guī)大切口法要短，去除的眼輪匝肌較少，瞼板前軟組織也去除不充分^[13]，且無法去除外側(cè)松弛皮膚。

本次研究改良了傳統(tǒng)三點(diǎn)式微創(chuàng)重瞼術(shù)，對(duì)30例患者采取改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重建術(shù)的方式進(jìn)行重瞼，通過三點(diǎn)小切口之間充分分離形成貫通的皮下隧道,在隧道內(nèi)祛除適量的眼輪匝肌，從內(nèi)眥一直延續(xù)到外眥，解決了傳統(tǒng)法去除眼輪匝肌不充分的缺點(diǎn)，故此法形成的重瞼更具立體感。這種方法與切開法相比，不需要將上瞼的皮膚全部切開，對(duì)于上瞼血液、淋巴循環(huán)的損傷比較小，術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較短。與埋線法相比，此法去除了附著在瞼板上的脂肪組織、肥厚的筋膜組織及眼輪匝肌，使縫線牢固，不易脫落，形成的重瞼持久、美觀。改良后，外側(cè)切口可以根據(jù)需要設(shè)計(jì)成梭形，以去除部分皮膚，達(dá)到有限解決眼瞼松弛。同時(shí)這種方法采取的是微創(chuàng)小切口，在手術(shù)后不會(huì)形成明顯的瘢痕，即使手術(shù)后效果不盡如人意，也可以改用切開法進(jìn)行矯正。

本方法適應(yīng)證：適用于大多數(shù)上瞼皮膚彈性良好、上瞼中內(nèi)2/3段皮膚不過分松弛的患者。因?yàn)榍锌陂L度的限制，內(nèi)中2/3段無法去除多余皮膚，但是外側(cè)切口卻可以根據(jù)需要設(shè)計(jì)成梭形，以去除部分皮膚，達(dá)到有限解決眼瞼松弛，提升外眼角的目的。同時(shí)相對(duì)開放的外部切口也有利于外側(cè)眶隔脂肪的去除和眶隔前壁的加強(qiáng)。而對(duì)上瞼皮膚明顯松弛、下垂者不宜選用，另外受操作范圍的限制，嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮、上瞼瘢痕及切開法失敗者不適用此法。

手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)：手術(shù)前的評(píng)估和設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。重瞼弧度，寬度和長度應(yīng)該依據(jù)眉毛和眼睛的距離、瞼板的寬窄、眼裂的大小，長高比來決定^[14]。①3個(gè)小切口相鄰者間所形成的皮下隧道必須充分分離，使之貫通；②祛除上瞼皮下組織及眼輪匝肌時(shí)，需修整均勻，去除整條眼輪匝肌，避免凹凸不平，更有利于形成平滑、美觀的重瞼；③內(nèi)側(cè)切口依內(nèi)眥贅皮的程度調(diào)整位置；④外側(cè)切口可適當(dāng)延長，以利于去除眶隔脂肪。且外側(cè)切口處可適量去除部分皮膚縫合后可改善外眼角下垂；⑤若上瞼臃腫則于近外眥部切口去除部分眶隔脂肪；不可過多，以免形成上眼窩凹陷；⑥掏剪重瞼線下部分眼輪匝肌不可以距瞼緣太近以保護(hù)瞼緣動(dòng)脈弓，減少不必要的創(chuàng)傷^[15]。

重瞼術(shù)術(shù)式眾多，無論選擇何種手術(shù)方法 , 手術(shù)的設(shè)計(jì)需要個(gè)性化，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式。臨床證明改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果可靠、更靈活等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。