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摘   要 隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及甲狀腺手術(shù)技巧的不斷完善，腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。然而腔鏡甲狀腺手術(shù)在適應(yīng)證選擇及如何合理選擇腔鏡技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中仍存在爭(zhēng)議。腔鏡技術(shù)為甲狀腺疾病患者帶來(lái)的價(jià)值是不可否認(rèn)的，但嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范的治療策略、成熟的操作技巧以及根據(jù)患者病情提供個(gè)體化治療仍為關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)窺鏡；機(jī)器人手術(shù)

中圖分類號(hào)：R653.2 

Application options of endoscopic techniques in thyroid surgery

WANG Yu, SHI Rongliang, SUN Tuanqi, XIANG Jun, WANG Yulong

(Department of Head and Neck Surgery, Shanghai Cancer Hospital, Fudan University/Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Abstract   With the development of endoscopic techniques and perfection of surgical skills in thyroid surgery, endoscopic approaches have been increasingly used in thyroid surgery. However, the indications and appropriate selection of the endoscopic procedures for endoscopic thyroid surgery are still controversial in practical application. There is no doubt that endoscopic techniques offer benefits for the thyroid patients, but the strict adherence to indications, standardized treatment strategies, strong surgical skills and individualized treatment to a specific patient are still of great importance.

Key words Thyroidectomy; Endoscopes; Robotic Surgical Procedures

CLC number: R653.2

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向“生物?心理?社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變，患者對(duì)疾病治療的要求越來(lái)越高。在保證治療的安全性及徹底性的基礎(chǔ)上，患者對(duì)減小或隱蔽頸部疤痕的心理需求日益增加，腔鏡甲狀腺手術(shù)便應(yīng)用而生。1996年Gagner^[1]率先使用腔鏡技術(shù)成功完成1例甲狀旁腺手術(shù)，Hüscher等^[2]于1997年成功開(kāi)展了腔鏡下甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroid surgery，ETS），2000年Miccoli等^[3]完成了全球第1例小切口腔鏡輔助的甲狀腺癌手術(shù)，2009年Wilhelm等^[4]實(shí)施了第1例經(jīng)口入路的腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)。這些開(kāi)創(chuàng)性的手術(shù)為甲狀腺腔鏡外科的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，帶動(dòng)了全球、特別是亞洲的甲狀腺外科醫(yī)師投身腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)的研究熱潮。

　　腔鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異，腔鏡技術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路選擇及腔鏡本身技術(shù)方面都得到了長(zhǎng)足發(fā)展。表1例舉了目前常見(jiàn)的甲狀腺手術(shù)入路及分類。腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷拓寬，從單純的良性甲狀腺腫瘤切除逐步發(fā)展到甲狀腺癌根治手術(shù)、頸清掃術(shù)；腔鏡手術(shù)的入路選擇繁多，根據(jù)入路不同分為近距離入路、遠(yuǎn)距離入路及經(jīng)自然腔道入路，如經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）；在腔鏡器械方面，從普通腔鏡到3D腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的甲狀腺手術(shù)都已應(yīng)用到臨床^[5-6]。腔鏡技術(shù)在臨床廣泛開(kāi)展解決了廣大患者的臨床實(shí)際問(wèn)題，對(duì)頸部疤痕要求高的患者的治療要求得到了滿足。然而，腔鏡甲狀腺手術(shù)也帶來(lái)了一些問(wèn)題：腔鏡甲狀腺術(shù)后種植復(fù)發(fā)，腔鏡甲狀腺清掃淋巴結(jié)的盲區(qū)問(wèn)題等等^[6-9]。因此，在臨床上，如何在甲狀腺手術(shù)中合理使用腔鏡技術(shù)，使患者能夠最大程度獲益，是每一個(gè)甲狀腺外科醫(yī)生都應(yīng)該思考的問(wèn)題。筆者所在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院從2009年開(kāi)始將腔鏡技術(shù)應(yīng)用到甲狀腺外科手術(shù)中，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用情況，談?wù)勄荤R技術(shù)在甲狀腺外科手術(shù)中的應(yīng)用選擇，拋磚引玉，為我國(guó)腔鏡甲狀腺外科的發(fā)展添磚加瓦。

1　關(guān)于腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證

　　美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)（CTA）都發(fā)表了腔鏡甲狀腺手術(shù)共識(shí)^{[5, 10]}，分別提出了腔鏡的手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。CTA腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證方面包括：⑴ 年齡15~45歲；⑵ 良性的腫瘤直徑≤6 cm；⑶ 惡性腫瘤直徑≤2 cm、未侵犯臨近器官；⑷ 無(wú)廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無(wú)固定融合；⑸ 無(wú)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑹ 患者有強(qiáng)烈的美容愿望。禁忌證包括：⑴ 伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、心肺功能障礙，不能耐受全身麻醉和手術(shù)者；⑵ 良性的腫瘤直徑≥6 cm；⑶ 胸骨后甲狀腺腫；⑷ 頸部手術(shù)或放療史；⑸ 甲狀腺癌二次手術(shù)患者；⑹ 頸部手術(shù)或放療史；⑺ 患者無(wú)美容要求。

2　腔鏡手術(shù)的入路選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1  經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

　　經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)是目前推廣最好的甲狀腺腔鏡手術(shù)，目前用于甲狀腺良性腫瘤的切除及部分甲狀腺癌的根治手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括頸部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮蓋、可同時(shí)行雙側(cè)腺葉手術(shù)、手術(shù)視角與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)類似及有利于初學(xué)者掌握等優(yōu)點(diǎn)。但其在臨床應(yīng)用中也存在一定的問(wèn)題，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)于良性腫瘤的手術(shù)不存在爭(zhēng)議，然而，甲狀腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移區(qū)域包括了VI、IV區(qū)，由于胸骨及雙側(cè)鎖骨頭的遮擋，在使用目前硬鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡器械的情況下經(jīng)胸乳入路對(duì)VI、IV區(qū)觀察及操作均不可能達(dá)到開(kāi)放甲狀腺手術(shù)水平，也就是對(duì)淋巴結(jié)的清掃存在盲區(qū)，容易造成VI、IV區(qū)淋巴結(jié)殘留，可能增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于惡性的甲狀腺癌手術(shù)由于VI、IV區(qū)存在盲區(qū)的問(wèn)題，不推薦常規(guī)經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術(shù)。

2.2  經(jīng)自然腔道的腔鏡甲狀腺手術(shù)

　　最有代表性的是TOET，其優(yōu)點(diǎn)包括，⑴ 體表無(wú)疤痕，口腔黏膜愈合能力強(qiáng)；⑵ 路徑更短，操作空間更小，損傷小，恢復(fù)快；⑶ 患者早期即可全身淋浴；⑷ 中央?yún)^(qū)淋巴清掃時(shí)順著喉返神經(jīng)，自上而下清掃，更利于顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)；⑸ 較其他入路的腔鏡手術(shù)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以達(dá)胸膜，對(duì)VI甚至VII區(qū)清掃更徹底。由于其顯著的優(yōu)點(diǎn)，自從2009年TOET提出以來(lái)便得到了廣泛開(kāi)展，目前國(guó)內(nèi)約有200多家單位開(kāi)展此類手術(shù)。但TOET也有明顯的缺點(diǎn)，即將I類切口變?yōu)镮I類而有可能增加手術(shù)感染機(jī)會(huì)。但目前據(jù)國(guó)內(nèi)外的報(bào)道，TOET術(shù)后感染的發(fā)生率并不高。Chai等^[11]報(bào)道216例經(jīng)口甲狀腺手術(shù)中無(wú)1例發(fā)生感染。國(guó)內(nèi)王勇等^[12]報(bào)道150例經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)僅1例發(fā)生輕微感染，經(jīng)引流及抗感染處理后好轉(zhuǎn)。雖然報(bào)道的TOET術(shù)后感染發(fā)生率并不高，但這些研究大部分是單中心數(shù)據(jù)，目前缺乏多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外，經(jīng)口甲狀腺切除手術(shù)還存在空間徑路短的問(wèn)題，使得Trocar間的角度較小，器械之間存在一定的“筷子效應(yīng)”，因而增加了處理甲狀腺上極血管的難度。此外，TOET入路的特點(diǎn)決定了其對(duì)于II區(qū)以及III區(qū)上部暴露及操作困難，對(duì)于甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（至少II~IV區(qū)）無(wú)法勝任。

2.3  Miccoli手術(shù)

　　2000年Miccoli等^[3]完成了全球第1例小切口腔鏡輔助的甲狀腺癌手術(shù)，2007年Lombardi等^[13]將該術(shù)式用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)過(guò)10多年的發(fā)展，Miccoli手術(shù)方式發(fā)展日漸成熟，目前認(rèn)為該術(shù)式治療甲狀腺良性疾病的效果已經(jīng)被證實(shí)，治療cN₀期甲狀腺乳頭狀癌的效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用中也有著廣泛的前途^[14]。章德廣等^[15]總結(jié)了130例改良Miccoli頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者資料，認(rèn)為改良Miccoli頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌安全可靠，手術(shù)清掃徹底、切口小，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。筆者所在單位從2009年開(kāi)始開(kāi)展300余例Miccoli手術(shù)，包括甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，積累了一定相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，改良Miccoli手術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于IIA及IIB區(qū)的清掃，相對(duì)開(kāi)放手術(shù)，能夠更加輕松的完成，近年來(lái)3D腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，使視野更加清楚真實(shí)，機(jī)械臂、各類自動(dòng)拉鉤的使用減少了助手的工作強(qiáng)度（圖1），使術(shù)者獲得的畫面更加清晰穩(wěn)定，增加手術(shù)操作的便利性，減輕術(shù)者的疲勞程度。對(duì)于有美容要求，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑不超過(guò)1.5 cm、沒(méi)有淋巴結(jié)融合、外侵，N+淋巴結(jié)限于III、IV區(qū)的甲狀腺癌患者可首選使用。在行Miccoli手術(shù)時(shí)存在一個(gè)誤區(qū)，有術(shù)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)中全程使用腔鏡輔助技術(shù)。實(shí)際上，筆者認(rèn)為，手術(shù)過(guò)程中，Miccoli術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)就在于混合視野，也就是可以肉眼與腔鏡輔助配合在必要時(shí)切換，如在甲狀腺上極、II區(qū)操作時(shí)由于無(wú)法肉眼直視必須使用腔鏡輔助，而在進(jìn)行VI、IV甚至III區(qū)操作時(shí)可以在直視或腔鏡輔助混合視野下操作。此優(yōu)勢(shì)使其成為目前爭(zhēng)議較小的適宜腔鏡技術(shù)易于學(xué)習(xí)掌握，易于推廣。

2.4  機(jī)器人腔鏡手術(shù)

　　2009年Kang等^[16-17]將達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)引入甲狀腺手術(shù)中，成為甲狀腺疾病外科治療的一次技術(shù)革新。從臨床應(yīng)用以來(lái)便得到了廣泛的關(guān)注，CTA于2016年發(fā)表了《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺專家共識(shí)》^[18]，規(guī)范了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相對(duì)于腔鏡輔助具備無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，包括機(jī)械臂360° 旋轉(zhuǎn)、操作更加穩(wěn)定可靠及操作者不易疲憊等優(yōu)點(diǎn)。但是它也有明顯的缺點(diǎn)，包括價(jià)格昂貴、機(jī)械臂缺乏觸覺(jué)反饋系統(tǒng)且力量巨大、操作不慎易造成組織損傷等。同樣的，通過(guò)頸外入路如BABA、腋下入路等，也會(huì)因胸骨、鎖骨的阻擋，對(duì)VI、IV區(qū)暴露及操作造成限制。盡管機(jī)器人手術(shù)有其應(yīng)用局限性，筆者仍認(rèn)為機(jī)器人腔鏡甲狀腺手術(shù)代表未來(lái)腔鏡甲狀腺手術(shù)的方向。

　　綜上所述，腔鏡技術(shù)在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，為廣大患者帶來(lái)福音。每一位甲狀腺外科醫(yī)師都應(yīng)嚴(yán)格把握腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，要摒棄為做“腔鏡”而“腔鏡”的觀念，采取個(gè)體化的方案，對(duì)每位患者進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合所在單位的硬件設(shè)備及術(shù)者的技術(shù)儲(chǔ)備，將手術(shù)安全與徹底性放在首位，選擇針對(duì)患者最合理的個(gè)體化手術(shù)方式，從而使患者能夠最大程度獲益。

參考文獻(xiàn)

[1] Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism [J]. Br J Surg, 1996, 83(6):875. 

[2] Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc, 1997, 11(8):877. 

[3] Miccoli P, Berti P, Bendinelli C, et al. Minimally invasive video-assisted surgery of the thyroid: a preliminary report [J]. Langenbecks Arch Surg, 2000, 385(4):261–264. 

[4] Wilhelm T, Metzig A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience[J]. Surg Endosc, 2010, 24(7):1757–1758. doi: 10.1007/s00464–009–0820–9.

[5] Berber E, Bernet V, Fahey TJ 3rd, et al. American Thyroid Association Statement on Remote-Access Thyroid Surgery[J]. Thyroid, 2016, 26(3):331–337. doi: 10.1089/thy.2015.0407.

[6] 王平, 謝秋萍. 腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用爭(zhēng)議和共識(shí)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015, 35(1): 76–78. 

Wang P, Xie QP. Controversy and consensus of endoscopic thyroidectomy[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2015, 35(1): 76–78.

[7] 王平, 燕海潮. 完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的防治[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(11):806–809. doi:10.3969/j.issn.1009– 6612.2012.11.003.

Wang P, Yan HC. Prevention and treatment of complications of complete endoscopic thyroid surgery[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2012, 17(11):806–809. doi:10.3969/j.issn.1009–6612.2012.11.003. 

[8] Lee YS, Yun JS, Jeong JJ, et al. Soft tissue implantation of thyroid adenomatous hyperplasia after endoscopic thyroid surgery[J]. Thyroid, 2008, 18(4):483–484. doi: 10.1089/thy.2007.0229.

[9] Li S, Zhang F, Zhang Y, et al. Implantation at sternocleidomastoid and chest wall after endoscopic thyroid carcinoma surgery[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2012, 22(4):e239–242. doi: 10.1097/SLE.0b013e318259f43b.

[10] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì), 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì), 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)海西甲狀腺微創(chuàng)美容外科專家委員會(huì), 等. 經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí) (2017版)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2017, 37(12):1369–1373.  

Chinese Thyroid Association, Committee of Thyroid Diseases of Chinese Research Hospital Association, Expert Committee of Haixi Minimally Invasive and Cosmetic Thyroid Surgery of Cross-strait Medical and Health Exchange Association, et al. Expert consensus on endoscopic thyroid surgery via transthoracic approach (2017 edition)[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2017, 37(12):1369–1373.

[11] Chai YJ, Chung JK, Anuwong A, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: initial experience of a single surgeon[J]. Ann Surg Treat Res, 2017, 93(2):70–75. doi: 10.4174/astr.2017.93.2.70.

[12] 王勇, 謝秋萍, 俞星, 等. 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)150例臨床分析[J]. 中華外科雜志, 2017, 55(8):587–591. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.08.007. 

Wang Y, Xie QP, Yu X, et al. Preliminary experience with transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach: a report of 150 cases in a single center[J]. Chinese Journal of Surgery, 2017, 55(8):587–591. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.08.007.

[13] Lombardi CP, Raffaelli M, de Crea C, et al. Report on 8 years of experience with video-assisted thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma[J]. Surgery, 2007, 142(6):944–951. doi: 10.1016/j.surg.2007.09.022.

[14] 費(fèi)陽(yáng), 姚京, 李陽(yáng), 等. 全腔鏡、腔鏡輔助、開(kāi)放手術(shù)治療 cT1N0分化型甲狀腺癌的臨床對(duì)比研究[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2015, 22(5):586–590. 

Fei Y, Yao J, Li Y, et al. Clinical Comparative Study of Total Endoscopic, Endoscopic-Assisted, Open Thyroidectomy for cT1N0 Differentiated Thyroid Cancer[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics In General Surgery, 2015, 22(5):586–590.

[15] 章德廣. 改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2017, 26(12):1529–1535. doi:10.3978/j.issn.1005–6947. 2017.12.004.

Zhang DG. Modified video-assisted lateral neck dissection (Miccoli minimally invasive thyroidectomy) [J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(12):1529–1535. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.12.004. 

[16] Kang SW, Jeong JJ, Yun JS, et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer: experience with the first 100 patients[J]. Surg Endosc, 2009, 23(11):2399–2406. doi: 10.1007/s00464–009–0366-x.

[17] Kang SW, Jeong JJ, Nam KH, et al. Robot-assisted endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies using a gasless transaxillary approach[J]. J Am Coll Surg, 2009, 209(2):e1–7. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.05.003.

[18] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì), 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì). 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(11):1165–1170. doi: 10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.11.08.

Chinese Thyroid Association, Committee of Thyroid Diseases of Chinese Research Hospital Association.Expert consensus on thyroid and parathyroid surgery assissted by robotic surgical system[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2016, 36(11):1165–1170. doi: 10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.11.08. 

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