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甲狀腺結(jié)節(jié)是常見疾病 , 影像學(xué)檢出率高達(dá) 30%-67%。盡管大部分甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性 , 但仍有 20% 的結(jié)節(jié)可能是惡性腫瘤。近年來, 我國甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增加 , 2000 年至 2003 年間的發(fā)病率年度變化率是 4.9% , 2003 年至 2011 年增長至 20.1% 。

為加強(qiáng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治 , 我國 2012 年 8 月頒布了首部《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。本研究通過回顧性分析 2011 年與 2013 年于解放軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者資料 , 評(píng)估指南的頒布對(duì)本院甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)范化診治策略的影響。

一、對(duì)象

檢索 2011 年與 2013 年于解放軍總醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者信息。共收集 2243 例患者臨床資料，其中良性結(jié)節(jié) 902 例，惡性結(jié)節(jié) 1341 例，共統(tǒng)計(jì)結(jié)節(jié) 3390 個(gè)。

二、方法

1. 研究采用病例回顧形式；腫瘤分期采用美國癌癥聯(lián)合會(huì) (2010) 的 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)。

2. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)頸部超聲證實(shí)結(jié)節(jié)真實(shí)存在；術(shù)后有明確病理組織學(xué)診斷 。(2) 排除標(biāo)準(zhǔn): 既往甲狀腺手術(shù)史。

3. 分組： 指南頒布前組 (1013 例) 和指南頒布后組 (1230 例)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS17.0 建立數(shù)據(jù)庫，定量資料采用 `X+S 表達(dá), 定性資料比較采用x² 檢驗(yàn)，P<0.05>

一、一般情況

2011 年患者 1013 例，男女比例 1:2.25；2013 年 1230 例，男女比例 1:3.10。兩組均以女性多見， 指南頒布后女性所占比例更大 (x² = 11.402,P<0.01)。指南頒布后患者平均年齡更小 (47.43±11.87="" 歲和="" 45.74±11.77="" 歲；t="3.384,"><>

二、術(shù)前血清 TSH 檢測(cè)率及超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢率

2243 例患者中，75.12% 術(shù)前進(jìn)行血清 TSH 檢測(cè)，檢測(cè)率由指南頒布前的 65.55% 增加至 83.00% (x² = 90.617，P<0.01)。3390 個(gè)結(jié)節(jié)中,35.04%="">，指南頒布后的穿刺活檢率明顯增加 (47.95% vs. 19.50%，x²  = 298.602,P<0.01, 表="">

三、手術(shù)切除良性結(jié)節(jié)的直徑分布

指南頒布后， 良性結(jié)節(jié)由 49.95% 降至 32.20%，惡性結(jié)節(jié)由 50.05% 增至 67.80%， 良惡性結(jié)節(jié)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (x²  = 72.841,P<0.01)。將 829="" 例有明確病理資料描述直徑的良性結(jié)節(jié)按最大結(jié)節(jié)直徑進(jìn)行分組：≤="" 1.0="" cm、1.1-2.0="" cm、2.1-3.0="" cm、3.1-4.0="" cm、="">4 cm, 發(fā)現(xiàn) ≤ 1.0 cm 及 1.1-2.0 cm 組患者增加，而>4 cm 組患者比例減少 (圖 1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (x²  = 18.208,P<>，且指南頒布后結(jié)節(jié)平均直徑更小 [(2.487±0.861 vs 2.800±0.720)cm，P<>

四、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)方式選擇、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率及 TNM 分期

1341 例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者中，51.83% 行甲狀腺次全切除術(shù)，25.28% 行甲狀腺全/近全切除術(shù)，13.42% 行甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，指南頒布后接受甲狀腺全/近全切除術(shù)、甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)患者比例均增加 (31.29% vs 15.38%、16.91% vs 7.69%)，次全切除術(shù)構(gòu)成比減少 (41.37% vs 69.03%，x²  = 100.239，P<>

58.99% 患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中 24.68% 術(shù)后病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 指南發(fā)布后接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者增加 (64.15% vs 50.50%), 但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及 TNM 分期無明顯差別 (表 2)。共 1313 例惡性結(jié)節(jié)患者有明確病理資料描述結(jié)節(jié)直徑，56.51% 患者的腫瘤直徑 ≤ 1.0 cm, 指南頒布后惡性結(jié)節(jié)直徑更小 [(1.027±0.795 vs 1.186±0.964)cm，P<>

通過比較兩組患者的臨床基線特征、術(shù)前診斷、良惡性構(gòu)成比、良性結(jié)節(jié)直徑分布、惡性結(jié)節(jié)手術(shù)方式及術(shù)后病情評(píng)估等情況, 提示中國指南的頒布對(duì)本院甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診療有積極指導(dǎo)意義。

血清 TSH 水平與甲狀腺癌發(fā)病率密切相關(guān), 是甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)指南推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清 TSH。本研究結(jié)果顯示, 隨著指南發(fā)布，術(shù)前檢測(cè)血清 TSH 的甲狀腺結(jié)節(jié)患者明顯增加， 提示指南頒布后越來越多的醫(yī)生關(guān)注了術(shù)前血清 TSH 檢測(cè)的意義。

穿刺活檢技術(shù)為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的「金標(biāo)準(zhǔn)」。與觸診下穿刺活檢相比， 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取材成功率更高，對(duì)大部分甲狀腺惡性病變具有可靠診斷價(jià)值。然而，本研究僅 35.04% 患者術(shù)前行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢， 指南頒布后穿刺活檢率雖明顯增加，但仍低于半數(shù)。其原因可能為：一方面是臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)前穿刺活檢的診斷價(jià)值認(rèn)識(shí)不夠，不熟悉穿刺指征，忽視對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)高危人群的篩查。另一方面, 患者對(duì)甲狀腺穿刺活檢過度恐懼，在一定程度上限制了超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)的廣泛應(yīng)用。

關(guān)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，指南指出大部分無需特殊治療， 僅需定期隨訪，對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征亦做了詳盡的建議。指南頒布后，本院良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者由 49.95% 下降至 32.20%, 但結(jié)果同時(shí)顯示, 指南頒布后結(jié)節(jié)直徑更小, 這種變化趨勢(shì)考慮與人們健康體檢意識(shí)提高、術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的比例較低以及患者對(duì)甲狀腺惡性腫瘤過度擔(dān)憂等因素有關(guān)。

指南推薦的手術(shù)方式包括全/近全甲狀腺切除和單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，本院甲狀腺癌患者的 TNM 分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在指南頒布前后無明顯改變, 但指南頒布后, 全/近全甲狀腺切除、單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)比例均較前增加, 而次全切除術(shù)比例減少, 與指南推薦方向一致。這一趨勢(shì)也反映了臨床醫(yī)師越來越注重根據(jù)危險(xiǎn)分層和疾病分期制定個(gè)體化手術(shù)治療方案。

本院甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率以女性多見，與國內(nèi)外報(bào)道相一致，考慮與遺傳、環(huán)境、飲食、激素水平等多因素有關(guān)。但也有學(xué)者認(rèn)為這一性別差異主要?dú)w因于女性更普遍存在過度診斷。隨著診斷技術(shù)的成熟， 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)尤其甲狀腺微小癌的檢出率逐年攀升，但總死亡率仍保持在相對(duì)穩(wěn)定的水平。

許多學(xué)者認(rèn)為甲狀腺小結(jié)節(jié)的檢出可能不會(huì)給患者帶來更多獲益，甚至增加患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 提出「關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)：是否到了關(guān)掉超聲儀器的時(shí)代」的疑問。史曉光等指出, 甲狀腺癌「過度診斷」和「過度治療」的「海嘯」已經(jīng)進(jìn)入我國。臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提升甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診治水平, 同時(shí)加大對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的疾病宣傳教育力度， 既要致力于提高甲狀腺癌患者的生存率，又要避免不必要的治療。

綜上，本研究回顧性分析結(jié)果提示國內(nèi)指南頒布后本院甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者診療策略發(fā)生了改變。

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