21世紀(jì)的肺癌治療，正朝著規(guī)范化、個(gè)體化的循證醫(yī)學(xué)方向迅猛前進(jìn)。所謂的肺癌個(gè)體化治療，指的是所制定的治療策略特別適合某一個(gè)肺癌患者。一種個(gè)體化的肺癌治療策略，必須依賴臨床因素，更要依賴功能基因組學(xué)和功能蛋白質(zhì)組學(xué)因素。
基于臨床因素的肺癌個(gè)體化治療
肺癌分期是一個(gè)最重要的臨床預(yù)后指標(biāo)，同時(shí)也是極為重要的治療預(yù)測(cè)因子。依據(jù)分期制定肺癌的治療策略，是目前公認(rèn)的個(gè)體化治療基本標(biāo)準(zhǔn)之一。2005年底公布的《中國(guó)肺癌臨床診斷治療指引》和美國(guó)癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌指引中，最令人稱道的也是最精華的部分，就是分期治療原則和分期治療實(shí)施細(xì)節(jié)：Ⅰ、Ⅱ期肺癌首選手術(shù)治療，Ⅲ期肺癌需要多學(xué)科有機(jī)安排，Ⅳ期肺癌則以全身治療如化學(xué)治療或靶向治療為主。
近年來(lái)開展的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，已明確一些臨床因素可作為預(yù)后預(yù)測(cè)因子。最簡(jiǎn)單的指標(biāo)是患者的體能狀態(tài)（PS）和體重減輕指數(shù)。如果PS>2或體重減輕指數(shù)>5%，則化療或放療的療效大打折扣，甚至起反作用。
非常有意思的一項(xiàng)研究是，美國(guó)Hoang等根據(jù)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）的兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究ECOG1594和ECOG5592建立臨床預(yù)測(cè)模型。1436例接受第三代化療方案的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者進(jìn)入研究，共篩出6個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素：皮下轉(zhuǎn)移、低PS、食欲降低、肝轉(zhuǎn)移、4個(gè)轉(zhuǎn)移部位和以前沒有手術(shù)史。研究者根據(jù)這6個(gè)臨床因素建立起預(yù)測(cè)初治NSCLC患者1～2年生存率的臨床模型（圖1）。從該圖可以看出，假如6個(gè)不利因素均存在，總分高達(dá)216分，那么相對(duì)應(yīng)的1年生存率只有0.6%。如僅有一個(gè)皮下轉(zhuǎn)移因素，其積分則為66分，相對(duì)應(yīng)的1年生存率大概為30%，2年生存率不足10%。由此，我們基本可以決定哪些患者需要積極抗腫瘤治療，哪些患者只需積極的支持治療。
基于臨床因素的肺癌個(gè)體化治療，盡管比單純依據(jù)經(jīng)驗(yàn)的治療已經(jīng)邁進(jìn)了一大步，但它仍然不是真正意義的個(gè)體化治療。譬如，Ⅰ期肺癌就是一個(gè)相當(dāng)大的群體，依據(jù)分期治療原則對(duì)該群體采用相同的手術(shù)治療策略，仍有20%～30%的患者生存期未超過(guò)5年，這部分患者實(shí)際上接受的并不是個(gè)體化治療。
基于功能基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的肺癌個(gè)體化治療
每一個(gè)個(gè)體的獨(dú)特性，在于其與眾不同的基因譜。因此，基于功能基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的肺癌個(gè)體化治療，有可能讓我們對(duì)每一個(gè)肺癌患者量體裁衣，設(shè)計(jì)出獨(dú)特的、效果最好和毒副作用最低的治療方案。
基于腫瘤分子特點(diǎn)的抗癌藥物選擇
被譽(yù)為近5年來(lái)肺癌研究中的最重要發(fā)現(xiàn)之一的是，確定了酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼的靶向人群為東方人群中的非吸煙腺癌患者。我們的研究提示，中國(guó)人肺腺癌的EGFR突變率為34.1%，遠(yuǎn)高于其他類型肺癌的5.7%（P<0.05）。實(shí)際上，東方人群、女性、非吸煙和腺癌這4個(gè)臨床因素可歸結(jié)于EGFR突變這一獨(dú)特的分子生物學(xué)特點(diǎn)。因此，根據(jù)EGFR突變情況選擇合適肺癌患者并進(jìn)行吉非替尼治療可望使肺癌治療更為個(gè)體化。
基于生物標(biāo)志物的化療方案選擇
“量體裁衣”一詞已頻頻和“化療”一起聯(lián)用。量體裁衣化療的基礎(chǔ)，就是基于生物標(biāo)志物的化療方案選擇。在肺癌領(lǐng)域，有意思的是有關(guān)ERCC1和順鉑、RRM1和吉西他濱、β-tublin和紫杉類藥物之間的關(guān)系。在2005年的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上，Rosell報(bào)告了第一項(xiàng)基于分子標(biāo)志物分型選擇化療方案的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，ERCC1低表達(dá)組對(duì)含順鉑的兩藥方案有56.6%的最高反應(yīng)率；非常遺憾的是，ERCC1高表達(dá)組對(duì)非鉑方案只有37.7%的有效率，并沒有顯示出高效的結(jié)果。
我們的一項(xiàng)輔助化療Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（CSLC0201），探討了β-tublin Ⅲ在預(yù)測(cè)NSCLC術(shù)后輔助化療療效中的價(jià)值?；颊呔鶠橥耆郧谐齆SCLC，術(shù)后輔以多西他賽加卡鉑4周期化療。結(jié)果顯示，中位無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間在β-tublin Ⅲ陽(yáng)性組只有6個(gè)月，在陰性組為26個(gè)月（P=0.006）；輔助化療無(wú)效組有66.7%的患者存在β-tubulinⅢ陽(yáng)性表達(dá)，明顯高于輔助化療有效組的14.3%（P=0.063）。
此外，RRM1的多態(tài)性也決定了吉西他濱的耐藥性問(wèn)題。多藥耐藥基因MDR-1的過(guò)表達(dá)意味著對(duì)多柔比星和紫杉醇的耐藥。
陷阱還是出路？
功能基因組學(xué)的研究結(jié)果讓人眼花繚亂。我們是否有理由相信，癌癥的個(gè)體化治療時(shí)代馬上就要來(lái)臨？實(shí)際上，實(shí)驗(yàn)室、臨床小樣本的研究結(jié)果和臨床應(yīng)用之間還存在巨大的鴻溝，要跨越這一鴻溝并非易事。因此，在目前的情況下，不宜將已獲得的初步認(rèn)知輕易地推廣應(yīng)用到臨床實(shí)踐?？梢赃@樣說(shuō)，癌癥的個(gè)體化治療，處處有陷阱，處處是出路，關(guān)鍵在于如何填補(bǔ)實(shí)驗(yàn)室和臨床實(shí)踐之間的鴻溝。
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