循證醫(yī)學(xué)(EBM)自上世紀(jì)90年代興起之后，使臨床醫(yī)學(xué)診療模式從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)、從無序醫(yī)療走向有序醫(yī)療，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)以其科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)結(jié)果規(guī)范了臨床診療行為。然而，循證醫(yī)學(xué)是否完美無缺、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是否可以退出歷史舞臺(tái)，對(duì)此，我們認(rèn)為，前者是臨床診療基石，但患者情況各不相同，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不可能被循證醫(yī)學(xué)完全替代，融合兩者優(yōu)點(diǎn)才能給予患者最佳的個(gè)體化治療。
循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)完美結(jié)合是最佳決策
EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮患者及其愿望，將三者完美結(jié)合制定診療措施?！笨梢姡C醫(yī)學(xué)本身包含了臨床研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生既需要有臨床證據(jù)作支持，又需要有臨床經(jīng)驗(yàn)作指導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)不排斥真正的經(jīng)驗(yàn)，而是經(jīng)驗(yàn)的升華。循證醫(yī)學(xué)不能“教條主義”
如果對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念模糊、缺乏獲取及評(píng)價(jià)研究證據(jù)的能力，或?qū)ψC據(jù)和指南奉行“拿來主義”或“教條主義”，勢(shì)必造成不良后果。
美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)小細(xì)胞肺癌指南推薦，PS評(píng)分0~2的局限期患者行同步放化療獲益最大，肺癌術(shù)后N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者推薦術(shù)后輔助放療。但實(shí)際工作中，若對(duì)患者不加甄別地行同步放化療或術(shù)后輔助放療，可能會(huì)使伴有良性基礎(chǔ)肺疾患致肺功能差、非癌性原因致PS評(píng)分為2的患者，在放療期間或結(jié)束后，出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性肺損傷，乃至危及生命。此外，肺癌靶向治療，宏觀上我們要細(xì)分患者亞群，微觀上要利用生物標(biāo)志物指導(dǎo)患者治療。臨床醫(yī)生要能將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)地結(jié)合。
臨床上有些問題，目前仍無最佳解決方案，指南會(huì)推薦并列的多項(xiàng)診療策略。例如，晚期腸癌治療，指南推薦FOLFOX和FOLFIRI方案可互為一、二線治療方案，但不同患者，仍有細(xì)微差別，如果UGT1A1*28或UGT1A1*6檢測(cè)提示患者對(duì)伊立替康耐受性差，易出現(xiàn)嚴(yán)重遲發(fā)性腹瀉，則慎選FOLFIRI方案;此外，兩種方案在與西妥昔單抗或貝伐珠單抗聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，醫(yī)生要充分了解現(xiàn)有最佳證據(jù)，結(jié)合患者具體情況，提供治療決策。
臨床經(jīng)驗(yàn)可彌補(bǔ)循證醫(yī)學(xué)不足
部分指南有滯后性部分指南有滯后性，，最佳診療決策離不開臨床經(jīng)驗(yàn)2004年，表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)改變了非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的治療模式，但實(shí)踐中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，停用TKI可致腫瘤”爆發(fā)”，繼續(xù)應(yīng)用則腫瘤生長緩慢;2012年以前，雖指南無明確推薦，但醫(yī)生已在緩慢進(jìn)展的患者中應(yīng)用TKI治療，隨后臨床研究證實(shí)該類患者繼續(xù)TKI治療可以獲益;2013年，NCCN指南明確了對(duì)EGFR-TKI治療后緩慢進(jìn)展的肺癌患者，繼續(xù)行TKI治療。
早期的BR21研究顯示，在非選擇人群中厄洛替尼療效優(yōu)于安慰劑，INTEREST研究和TITAN研究都表明在該類人群中TKI療效不劣于化療，因此歷版NCCN指南推薦NSCLC非選擇人群二線治療應(yīng)用TKI。但最新的3項(xiàng)研究DELTA、TAILOR和CTONG0806都顯示，EGFR野生型患者化療的療效優(yōu)于TKI，早期研究因入組人群混雜了EGFR突變型患者，使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。然而，2014年第3版NCCN指南中并未及時(shí)更新，而保留了TKI二線治療EGFR野生型或基因狀態(tài)未明NSCLC患者的推薦;目前，我院NSCLC患者應(yīng)用TKI前都推薦行EGFR基因檢測(cè)。
可見，臨床經(jīng)驗(yàn)和更新的臨床研究結(jié)果，在疾病診治過程中可部分彌補(bǔ)指南不足。
循證醫(yī)學(xué)不能涵蓋所有實(shí)踐問題有實(shí)踐問題，，經(jīng)驗(yàn)同樣重要臨床研究患者入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，但真實(shí)世界問題復(fù)雜多變，實(shí)踐中被廣為認(rèn)同的治療方案，可能因很多客觀原因，缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而無法被寫入指南。例如，肺癌患者生存時(shí)間延長，腦膜轉(zhuǎn)移患者逐漸增多，但指南卻無較好的方案推薦。我院參照白血病患者腦膜轉(zhuǎn)移的治療方法，給予患者行鞘內(nèi)注射化療藥物，取得良好療效，患者頭痛等癥狀迅速改善，生存時(shí)間從3個(gè)月延長到6~8個(gè)月，最長者達(dá)3年?？梢?，臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，刻板地認(rèn)為指南中無推薦就不治療，會(huì)使患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。
指南具有動(dòng)態(tài)變化性指南僅代表當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)條件下得出的“科學(xué)”結(jié)論，會(huì)隨著科學(xué)發(fā)展不斷變化，甚至推翻之前的結(jié)論，這是優(yōu)點(diǎn)，也是缺陷。例如，NCCN指南每年都有更新，反映了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的變化引領(lǐng)指南的變化，但實(shí)踐中，有些指南更新較慢，以此為依據(jù)進(jìn)行臨床決策，可能出現(xiàn)錯(cuò)誤?？梢?，醫(yī)生要與時(shí)俱進(jìn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，做出最佳判斷與決策。
■總結(jié)
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是保證醫(yī)生治療規(guī)范化的準(zhǔn)則，但僅遵循證據(jù)或指南無法成為優(yōu)秀的醫(yī)生，行必循證，過分依賴證據(jù)，將大大束縛醫(yī)生主觀能動(dòng)性，產(chǎn)生過度檢查或過度醫(yī)療的現(xiàn)象。循證醫(yī)學(xué)本身無錯(cuò)，但要深入解讀，了解臨床研究背景和結(jié)果。醫(yī)生面對(duì)不同患者要有更多思考，做到循證基礎(chǔ)上的最佳個(gè)體化治療。循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療結(jié)合，必將為醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來新飛躍。
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