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柴胡桂枝干姜湯

【組成】

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。

【出處】

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》：傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》：傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕、脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。

《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：柴胡桂姜湯：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。

【病機(jī)】半表半里郁熱，上焦氣滯，津液虧損，中焦陽(yáng)虛。

【主癥】低熱反復(fù)，頭暈、心悸、失眠，腹脹，大便泄瀉或干結(jié)，小便不利，口渴心煩，脅痛，或背痛，肩臂、手指發(fā)麻，舌淡紅苔白或黃膩，脈左弦細(xì)右滑實(shí)，尺沉緊。

【治法】清解郁熱，暢達(dá)氣機(jī)，生津止渴，溫補(bǔ)中焦

【方論】

方有執(zhí)《傷寒論條辨·卷二》：柴胡、黃芩，主除往來(lái)寒熱；桂枝、甘草和解未罷之表邪；牡蠣、干姜，咸以軟其結(jié)，辛以散其滿；瓜蔞根者，苦以滋其渴，涼以散其熱，是湯也，亦三陽(yáng)平解之一法也。

柯琴《傷寒附翼·少陽(yáng)方總論》：此方全從柴胡加減，心煩不嘔不渴，故去半夏之辛溫，加瓜蔞根以生津；胸脅滿而微結(jié)，故減大棗之甘滿，加牡蠣之咸以軟之；小便不利而心下不悸，是無(wú)水可利，故不去黃芩，不加茯苓；雖渴而太陽(yáng)之余邪不解，故不用參而加桂；生姜之辛，易干姜之溫苦，所以散胸脅之滿結(jié)也。初服煩即微者，黃芩、瓜蔞之效，繼服汗出周身，內(nèi)外全愈者，姜桂之功。小柴胡加減之妙，若無(wú)定法，而實(shí)有定局矣，更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡證具，而太陽(yáng)之表猶未解，里已微結(jié)，須此桂枝解表，干姜解結(jié)，以佐柴胡之不及耳。

張志聰《傷寒論集注·卷二》：柴胡桂枝干姜湯，牡蠣啟厥陰之初陽(yáng)；萎根起少陰之陰液；柴胡、桂枝、黃苓，從少陽(yáng)而達(dá)兩陰之氣于太陽(yáng)；干姜、甘草和中胃而資其土氣，病雖不涉中土，必藉土灌四旁后，能陰陽(yáng)和，樞機(jī)轉(zhuǎn)而汗出愈。

尤怡《傷寒貫珠集·少陽(yáng)篇》：柴胡、桂枝以解在外之邪；干姜、牡蠣，以散胸中之結(jié)；瓜蔞根、黃芩，除心煩而解熱渴；炙甘草佐柴胡、桂枝以發(fā)散，合芩、瓜蔞、姜、蠣以和里，為三表七里之法也。

王子接《絳雪園古方選注·和劑·卷上》：揭出三陽(yáng)經(jīng)藥以名湯者，病在太陽(yáng)，稍涉厥陰，非但少陽(yáng)不得轉(zhuǎn)樞外出，而陽(yáng)明亦窒而不降，故以桂枝行太陽(yáng)未罷之邪，重用柴胡、黃芩轉(zhuǎn)少陽(yáng)之樞，佐以干姜、甘草，開(kāi)陽(yáng)明之結(jié)，使以花粉，佐牡蠣深入少陰，引液上升，救三陽(yáng)之熱。不必治厥陰，而三陽(yáng)結(jié)邪，一一皆從本經(jīng)而解矣。

吳謙等《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)傷寒論注·卷五》：少陽(yáng)表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加瓜蔞根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽(yáng)之表；加牡蠣，以軟少陽(yáng)之結(jié)。干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒；黃芩佐柴胡，以除往來(lái)之熱，且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及；復(fù)服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也。

章楠《傷寒論本旨·卷九》：柴胡用八兩，實(shí)為少陽(yáng)主治之方，佐以調(diào)和肝胃，而桂枝僅用二兩，取以通中焦之營(yíng)氣也，其胸中滿，往來(lái)寒熱，心煩，皆少陽(yáng)病三焦氣窒，故小便不利，以干姜、甘草、花粉、牡蠣，調(diào)肝胃之陰陽(yáng)，肝胃調(diào)和，少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)，則外邪自解，三焦氣化，小便亦通，故不用茯苓之利水也。

何仲皋《經(jīng)方闡奧·少陽(yáng)方·卷二》：此湯治少陽(yáng)累及太陽(yáng)陽(yáng)明方也。蓋少陽(yáng)之表為太陽(yáng)，里為陽(yáng)明。太陽(yáng)主開(kāi)，陽(yáng)明主闔。既以汗而傷陰，復(fù)以下而傷陽(yáng)，三陽(yáng)之氣既傷，故胸脅滿而如結(jié)，于是乎有往來(lái)寒熱之證。小便不利者，乃太陽(yáng)之氣不開(kāi)也。頭汗而渴者，乃陽(yáng)明之氣不闔也。心煩未解者，乃心下之結(jié)不開(kāi)，故知其病未欲解也。三陽(yáng)之氣皆逆，其治法故從三陽(yáng)而合解之。方中柴胡黃芩，所以和少陽(yáng)之陰陽(yáng)也；桂枝、牡蠣，所以和太陽(yáng)之陰陽(yáng)也；干姜、瓜蔞根，所以和陽(yáng)明之陰陽(yáng)也。諸藥寒熱不一，而又以甘草，調(diào)其中氣，陰陽(yáng)和而輸轉(zhuǎn)利，輸轉(zhuǎn)利而諸病自愈矣，微哉。

喜多村直寬《傷寒論疏義·卷三》:此太少兩邪未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即柴胡桂枝湯之變制也，兼以水飲相結(jié)，更加干姜、瓜蔞根，牡蠣。……此方用干姜者，與小青龍同意，蓋證冷熱并有，故藥亦寒溫互錯(cuò)也。

張令韶《傷寒論直解》：傷寒五六日，厥陰主氣之期也。厥陰之上，中見(jiàn)少陽(yáng)，已發(fā)汗而復(fù)下之，則逆其少陽(yáng)之樞，不得外出，故胸脅滿微結(jié)；不得下行，故小便不利。少陽(yáng)之上，火氣治之，故渴；無(wú)樞轉(zhuǎn)外出之機(jī)，故不嘔。但頭汗出者，太陽(yáng)之津液不能旁達(dá)，惟上蒸于頭也。少陽(yáng)欲樞轉(zhuǎn)而不能，故有往來(lái)寒熱之象也。厥陰內(nèi)屬心包而主脈絡(luò)，故心煩。此病在太陽(yáng)而涉厥陰之氣，不得少陽(yáng)之樞以外出，故曰此為未解也。用柴胡、桂枝、黃芩，轉(zhuǎn)少陽(yáng)之樞而達(dá)太陽(yáng)之氣，牡蠣啟厥陰之氣以解胸脅之結(jié)；蔞根引水液以上升而止煩渴；汗下后中氣虛矣，故用干姜、甘草以理中。

黃元御《傷寒懸解》：傷寒六七日，已經(jīng)發(fā)汗，而復(fù)下之，土敗胃逆，膽木壅遇，以致胸脅滿結(jié)，小便不利，煩渴不嘔，往來(lái)寒熱，但頭上汗出，此上熱中寒，外顯少陽(yáng)陽(yáng)明之郁沖，內(nèi)隱太陰厥陰之滯陷。宜柴胡桂枝干姜湯，柴胡、黃芩，清相火而降煩熱，牡蠣、瓜蔞，消滿結(jié)而解煩渴，姜、甘，溫中而培土，桂枝疏木而達(dá)郁也。

《六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》148條：陽(yáng)微，指津液微少；陽(yáng)微結(jié)者，由于津液內(nèi)結(jié)而致使大便硬結(jié)之證也。此亦由于汗下無(wú)法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為“微結(jié)”者，不過(guò)“可與小柴胡湯”不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫(xiě)有誤亦未可知。應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯應(yīng)注意兩點(diǎn)：（1）大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；（2）本方用于治療無(wú)名低熱，如肝炎發(fā)熱，可解之。

【圖解】

【運(yùn)用】

《跟師劉渡舟學(xué)用經(jīng)方》：柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的一個(gè)變方，由于內(nèi)含甘草干姜湯與桂枝甘草湯兩方，因此臨床常用于治療少陽(yáng)氣郁，而兼脾陽(yáng)不足或心陽(yáng)不足的病變。

甘草干姜湯是理中湯與四逆湯的基礎(chǔ)方，可溫脾陽(yáng)散脾寒。因此，柴胡桂枝干姜湯既能清解少陽(yáng)膽熱，又能溫補(bǔ)太陰脾寒，善于治療少陽(yáng)膽熱兼太陰脾寒證。此證既見(jiàn)胸脅苦滿、口苦、咽干、心煩等，又有脘腹脹滿、大便稀、不欲飲食等癥。這種“膽熱脾寒”證多見(jiàn)于慢性肝炎長(zhǎng)期服用寒涼清利肝膽濕熱之藥，或日久雜治，而導(dǎo)致脾陽(yáng)受損者。對(duì)此，舍此方則無(wú)他法。用此方則無(wú)不有立竿見(jiàn)影之功，真可謂是萬(wàn)世之絕方。

桂枝甘草湯是苓桂術(shù)甘湯、桂甘龍牡湯等方的基礎(chǔ)方，可溫通心陽(yáng)。因此，柴胡桂枝干姜湯既能清解少陽(yáng)膽熱，又能溫補(bǔ)心陽(yáng)，臨床上可用于治療少陽(yáng)氣郁而兼心陽(yáng)不足的病癥。此證既見(jiàn)胸脅苦滿、口苦等，又見(jiàn)頭暈、肢體麻木，或心悸，或心下逆滿，氣上沖胸等。本方為臨床治療心血管病開(kāi)辟了新的途徑。(《經(jīng)方臨證指南》)

胡希恕先生認(rèn)為，本方是《金匱》柴胡去半夏加瓜蔞湯的變劑，即去人參、大棗，加干姜而成。認(rèn)為瓜蔞根所治之渴為津液枯燥所致，是虛熱而渴，常伴有疲勞倦怠之證，與石膏所主之渴不同，石膏所主之渴為實(shí)熱煩渴。因此柴胡去半夏加瓜蔞湯證以小柴胡湯證不嘔而渴，困倦乏力者為特點(diǎn)。(《經(jīng)方傳真》)柴胡桂枝干姜湯證即柴胡去半夏加瓜蔞湯證，氣上沖有微結(jié)或外不和者。陳慎吾先生也認(rèn)為：瓜蔞根治虛熱口渴，而有組織枯燥，身體強(qiáng)直性痙攣，口燥渴者。其所治口渴與石膏略同，但有虛實(shí)之分也。(《陳慎吾傷寒論講義》)

柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯與理中湯的合法，主治少陽(yáng)郁熱小柴胡湯證與太陰脾寒理中湯證并見(jiàn)之證。少陽(yáng)郁熱證如口苦、往來(lái)寒熱、胸脅滿微結(jié)等；太陰脾寒證如下利便溏、腹脹等。他將此方證的病機(jī)概括為“膽熱脾寒”，把此方證的辨識(shí)要點(diǎn)簡(jiǎn)化為“口苦、便溏”

仲景原方證無(wú)下利、腹脹，劉渡舟先生補(bǔ)入“下利”“腹脹”兩癥，并將之作為辨識(shí)柴胡桂枝干姜湯證的要點(diǎn)，甚至認(rèn)為:“盡管柴胡桂枝干姜湯在臨床上治療有干變?nèi)f化，只要我們抓住它的主證——下利，則左右逢源而萬(wàn)變不離其宗。”(《劉渡舟醫(yī)學(xué)全集·結(jié)合臨床論柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用》)

胡希恕先生對(duì)柴胡桂枝干姜湯證的認(rèn)識(shí)與劉渡舟先生截然相反。他緊緊抓住證中“微結(jié)”二字，認(rèn)為“胸脅滿”同“胸脅苦滿”，為小柴胡湯證；“微結(jié)”是指誤下邪熱內(nèi)陷，“里微有所結(jié)”，雖結(jié)的不厲害，不像陽(yáng)明病里結(jié)或結(jié)胸病那樣結(jié)的兇，但是陽(yáng)明之里已有所結(jié)。“此方與小柴胡湯不同，里頭不虛，不用人參，不嘔，也不用半夏，但是渴，所以用花粉、牡蠣。此二藥解渴的作用很強(qiáng)?；ǚ郾旧碛袧?rùn)下的作用，再加上咸寒的牡蠣，有通大便的作用。方中花粉量也大，此藥苦寒治消渴，解熱有緩下的作用?！薄绾卫斫鈩⒍芍巯壬c胡希恕先生兩位大師的關(guān)于此方證大便問(wèn)題的完全相反的意見(jiàn)?我們認(rèn)為，兩位大師的認(rèn)識(shí)并不矛盾。其關(guān)鍵是要看他們所用方中各藥的用量。劉渡舟先生用此方治少陽(yáng)郁熱而脾家有寒的便溏、腹脹，故黃芩用量很小，僅僅用2g、3g；柴胡量也相應(yīng)減少，不用24g，多用14g、15g。與此相對(duì)，干姜、桂枝之量加重，用10g、12g；增加牡蠣量，用30g(牡蠣可止瀉)。從而使全方溫脾陽(yáng)散中寒的作用增強(qiáng)而苦寒清熱作用大大減弱，故可治療膽熱脾寒的下利便溏。胡希恕先生強(qiáng)調(diào)原方用量，柴胡用24g，黃芩用10g，天花粉用12g，干姜僅用6g，牡蠣僅用10g，桂枝用10g。這樣，柴胡、黃芩、天花粉三藥用量達(dá)46g，桂枝、干姜量只有16g。全方偏于寒涼清瀉，故可治療少陽(yáng)小柴胡湯證而兼陽(yáng)明里有微結(jié)的大便干燥證。

【醫(yī)案選錄】

腹脹

《經(jīng)方臨證指南》：劉某某，男，54歲。患乙型肝炎，然其身體平穩(wěn)而無(wú)所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時(shí)坐臥不安，痛苦萬(wàn)分。余會(huì)診經(jīng)其處，其家小懇請(qǐng)順路一診?；颊咭皇种钙涓乖唬何覠o(wú)病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問(wèn)其治療，則稱中、西藥服之無(wú)算，皆無(wú)效可言。問(wèn)其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚”。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè)，故見(jiàn)脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見(jiàn)之，而如此證之嚴(yán)重，得非肝膽氣機(jī)疏泄不利，六腑升降失司所致軟？劉老審證嚴(yán)密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯：

此方僅服1劑，則夜間腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止。

在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成脾氣虛寒的情況。此時(shí)用本方疏利肝膽，兼溫太陰虛寒正為相宜。本方的黃芩用量要少，干姜的劑量稍大。尿少加茯苓，體虛加黨參，此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。

肝功能異常

胡希恕醫(yī)案：伊某，女，26歲，病案號(hào)4216。

初診日期1979年5月18日：自1976年4月起肝功一直不正常，經(jīng)中西藥治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后在本院門診以清熱利濕、活血解毒法治療半年多亦未見(jiàn)效果。查肝功：TTT8單位，TFT（++），GPT766單位（正常值100），HBsAg1：32。

主要癥狀：下肢酸軟，右脅疼痛，惡心，噯氣，納差，夜間腸鳴，月經(jīng)前期，舌苔薄微黃，脈弦細(xì)。證屬肝郁血虛，水飲停滯，治以疏肝理氣，養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減：

結(jié)果：上藥服3劑，因出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急，改服豬苓湯加生苡仁3劑，癥除。又因惡心腹脹，大便溏等，改服小柴胡湯合茯苓飲六劑，惡心腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，再投與初診時(shí)原方加減，服用2月。12月17日查肝功正常，HBsAg1：16。

干燥綜合征

《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案》：李某，女，55歲，初診日期：2011年3月30日。

患者訴確診干燥綜合征已3年，服用糖皮質(zhì)激素兩年，口干欲飲無(wú)唾液，眼干無(wú)淚，鼻子干，左腳大小踇趾晚上痛，手關(guān)節(jié)痛，后背痛，乏力，胃脘不適有不消化感，手腳白天涼，晚上手腳如冒火伸出被外，無(wú)汗，納少，早上痰多吐不出，小便可，夜尿1～2次，大便1日2～3行，質(zhì)稀，偶爾成形，舌紅瘦少苔，脈沉弱無(wú)力。辨六經(jīng)屬厥陰太陰合病證，辨方證為柴桂干姜加龍骨合當(dāng)歸芍藥散證。處方：

7劑，水煎服，龍骨、牡蠣同煎，日1劑。

結(jié)果：左腳大小趾及手關(guān)節(jié)痛減，體力增，手腳涼減，睡覺(jué)手腳冒火感減，大便1日1～2次，半成形。

口干欲飲無(wú)唾液、眼干無(wú)淚、鼻子干、晚上手腳灼熱、無(wú)汗、舌紅瘦少苔，為半表半里上熱證，虛熱傷津所致；手關(guān)節(jié)痛、后背痛、胃脘不適有不消化感、手腳白天涼，為半表半里寒下證；早上痰多，夜尿頻，大便次數(shù)多、質(zhì)稀，脈沉弱無(wú)力，為血虛水盛之太陰證?；颊咭?jiàn)四肢厥冷、口干、胃脘不適有不消化感，正是柴桂干姜湯的適應(yīng)證，因血虛水盛合用當(dāng)歸芍藥散。此合方中柴胡、黃芩和解半表半里，天花粉、牡蠣清熱生津、解津傷之口渴，龍骨、牡蠣斂浮陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神，姜、苓、術(shù)溫中利水，當(dāng)歸、白芍、川芎活血養(yǎng)血、推陳致新。

腰背痛

《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案》：陶某，女，48歲，初診日期：2011年4月2日。

患者初診時(shí)胃脘脹滿不適，納差，經(jīng)服用外臺(tái)茯苓飲合五苓散加味后，胃脹減，納增，打嗝少，口甜已?，F(xiàn)后背脹有針扎感，腰涼腰痛，右手小拇指涼，腰以下涼，酸痛，早上咽干痛，口常干苦，手腳一直涼，喝水覺(jué)咽喉堵，右脅下硬滿，尿頻，起夜多次，大便不規(guī)律，質(zhì)黏量少，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)數(shù)無(wú)力。

辨六經(jīng)屬厥陰太陰合病，辨方證為柴桂干姜加龍骨合當(dāng)歸芍藥散方證。處方：

7劑，水煎服，龍骨、牡蠣同煎，日1劑。結(jié)果：后背針扎感已。

患者腰涼腰痛、手腳涼、舌淡苔白，早上咽干痛、口常干苦、脈沉弦細(xì)數(shù)無(wú)力，為寒熱錯(cuò)雜證，屬半表半里厥陰證；腰以下涼、酸痛、尿頻，夜尿頻，大便不規(guī)律、質(zhì)黏量少，為太陰里寒證；舌淡苔白，脈沉弦細(xì)數(shù)無(wú)力、腰以下涼、酸痛、喝水覺(jué)咽喉堵、右側(cè)軀干不適、尿頻、夜尿頻，為血虛水盛證。參合脈證，患者屬厥陰太陰合病兼血虛水盛證，為柴桂干姜加龍骨合當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證。炮姜易干姜以溫中祛飲。

關(guān)于腰背腹痛的認(rèn)識(shí)：馮老曾說(shuō)，腰背痛不專屬表證，可見(jiàn)于表、半表半里、里證及合病。有表證者，麻黃劑或桂枝劑可用，二加龍骨湯亦常用；如寒濕在里，腎著湯多用；而腰、背、胸在人體中段，在半表半里反較多，如屬厥陰病，每見(jiàn)有胸、腹、腰痛，多屬上熱下寒、血虛水盛，常用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，清上溫下、養(yǎng)血利水。

胃脘痛

《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案》：陳某，女，53歲，初診日期：2011年3月9日。

患者訴胃脘不適，胃脹，晚上9點(diǎn)胃痛，胸悶氣短，兩肩膀至手指疼痛，兩臂活動(dòng)稍受限，腿膝疼痛，左腰痛，腋下脅肋痛，后頸椎發(fā)木，怕冷，手腳涼，無(wú)汗，口咽干苦，咽癢有痰，眼干，左手麻，心悸，納差，耳鳴，頭暈，寒熱往來(lái)，小便可，起夜1次，大便1日1次，成形，如果吃葷腥生冷會(huì)腹痛腹瀉，瀉后痛無(wú)，乏力，眠差多夢(mèng)，經(jīng)常生口瘡，色紫不痛，捏揉雙耳時(shí)自覺(jué)有水從下向上沖然后咳嗽一聲，生氣時(shí)腹部鼓起一硬包，舌淡苔白微黃，脈沉弱，兩尺微弱。

辨六經(jīng)為厥陰太陰合病挾飲證，辨方證為柴桂干姜加龍骨合當(dāng)歸芍藥散證。處方：

7劑，水煎服，龍骨、牡蠣同煎，日1劑。

二診日期：2011年3月16日。

患者服完7劑后，胃脹減，胃痛已，身痛、關(guān)節(jié)痛減輕，左肩痛減輕明顯，吃藥期間耳鳴未作，沒(méi)起口瘡。仍有胸悶氣短，后頸椎發(fā)木，怕冷，手腳涼，無(wú)汗，晚上口干不欲飲，近日感冒稍微有點(diǎn)咳嗽，咽癢有痰，左手麻，心悸，頭暈或痛，納差，寒熱往來(lái)，小便可起夜

1次，大便1日1次，成形，乏力，眠差多夢(mèng)，捏揉雙耳時(shí)自覺(jué)有水從下向上沖然后咳嗽一聲，生氣時(shí)腹部鼓起硬包，舌淡苔白微黃，脈沉弱，兩尺微弱。

處方：上方加桔梗10g。7劑，水煎服，龍骨、牡蠣同煎，日1劑。

結(jié)果：胸悶減，耳鳴已，口苦已，肩痛輕，腰痛輕，捏耳水上沖咳嗽的現(xiàn)象減輕，生氣時(shí)腹部鼓起硬包減輕。

患者耳鳴（馮老認(rèn)為耳竅病變多屬于半表半里證，治療宜據(jù)陰證或陽(yáng)證予柴胡劑和之）、頭暈、腋下脅肋痛、納差、寒熱往來(lái)，為上熱未解；胃脘不適、怕冷、手腳涼、脈沉弱，兩尺微弱，眼干、口咽干苦、經(jīng)?？诏?、眠差多夢(mèng)、苔白微黃，為寒熱錯(cuò)雜之象，屬半表半里厥陰證：吃葷腥生冷會(huì)腹痛腹瀉、瀉后痛止、自覺(jué)水氣沖逆咳嗽、舌淡苔白微黃、脈沉弱、兩尺微弱，為里寒太陰證之血虛水盛證。此為柴桂干姜加龍骨合當(dāng)歸芍藥散適應(yīng)證。二診胸悶氣短、咽癢咳痰，為痰氣阻滯氣機(jī)、上犯咽喉所作，故加桔梗開(kāi)郁利咽排痰。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

《經(jīng)方辨治皮膚病心法》：楊某，女性，51歲，2005年5月13日初診。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史13年，一直在風(fēng)濕科、內(nèi)科等中西醫(yī)治療，病情較穩(wěn)定，現(xiàn)服潑尼松用量10mg/d。但患者四肢關(guān)節(jié)痛，頸、背痛不能緩解已2年余?，F(xiàn)雙肘、腕、指關(guān)節(jié)及雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，頸、背痛。稍怕冷，納可，口稍干不欲飲，飲則喜溫，小便少。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。處方柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味：

7劑。

患者服后感覺(jué)效果非常好，又自購(gòu)藥服12劑。藥后明顯好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)及頸背痛基本消失，不覺(jué)怕冷，精神較佳，口干明顯，舌暗紅，苔中黃，脈細(xì)。前方加生石膏20g。

上方服至2005年7月15日。訴服后關(guān)節(jié)痛全消，無(wú)其他不適，精神佳。遂改潑尼松為5mg/d，前方去石膏，繼續(xù)鞏固。

汗證

《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案》：高某，女，42歲，寶雞，2014年9月2日來(lái)診。雙下肢腫1月，疲勞后加重，自汗、盜汗，肩膀和膝蓋發(fā)涼，手足心稍熱，月經(jīng)量少，口苦，吃東西時(shí)覺(jué)口干，平時(shí)口不干，納可，小便不頻，大便2日一行，苔白脈細(xì)。既往有糖尿病病史，空腹血糖12mmol/L左右。

7劑，水煎服，日一劑，分溫兩服。

2014年10月14日復(fù)診：下肢腫已，偶爾坐車很長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)腫，平時(shí)不腫，肩、關(guān)節(jié)膝涼已，自汗、盜汗已，口苦已，后頭頸部皮疹癢，繼予桂枝加荊防白蒺藜合薏苡敗醬散加花粉湯治療皮疹。

從病性來(lái)看，患者口苦、吃東西口干、盜汗、手足心熱，屬于上熱之象，肩膀膝關(guān)節(jié)發(fā)涼，屬于下寒之象，病性寒熱錯(cuò)雜；從病位來(lái)看，無(wú)明顯腹?jié)M而吐、食不下、自利等太陰之象，無(wú)頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒等表證，依據(jù)排除法，結(jié)合口苦為半表半里熱郁之象，當(dāng)在半表半里；結(jié)合患者雙下肢腫、月經(jīng)量少，為血虛水盛之象，故辨六經(jīng)為厥陰太陰合病兼血虛水盛。

患者口干口苦、肩膀膝蓋發(fā)涼、大便2日1行（為津液虧虛之“陽(yáng)微結(jié)”），自汗盜汗，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。方中以甘草干姜湯理中氣以復(fù)津液，針對(duì)大便干；桂枝、甘草調(diào)營(yíng)衛(wèi)以解外邪；花粉、牡蠣潤(rùn)燥，針對(duì)口干；柴胡黃芩解熱除煩，針對(duì)口苦；胡老應(yīng)用此方常加生龍骨，即合為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，可以很好的針對(duì)太陽(yáng)陽(yáng)明合病之盜汗等癥，又龍骨鎮(zhèn)靜安神，亦可有心煩、失眠等等情志方面疾病；合用當(dāng)歸芍藥散，養(yǎng)血利水，針對(duì)水腫、月經(jīng)量少。

眩暈

張某某，女，42歲。1999年7月1日?；颊呓?jīng)某醫(yī)院確診為胰島素瘤，低血糖曾突然昏迷1次。平時(shí)頭眩暈，大便溏，每天2-3次。劉渡舟先生問(wèn):“肚子脹嗎?”患者答:“脹?！毕壬鷨?wèn):“后背疼嗎?”患者答:“疼，左脅下也疼。”舌偏紅，苔白，脈沉弦。用柴胡桂枝干姜湯。處方：

7劑。

辨證用方思路：眩暈、脅下痛為小柴胡湯證，而見(jiàn)便溏、腹脹則為柴胡桂枝干姜湯證，用此方。因低血糖、頭眩甚，易突然昏倒，加紅參且量用10g以補(bǔ)氣。劉渡舟先生的問(wèn)診值得注意，由問(wèn)診可以看出其辨方證的思路。問(wèn)“肚子脹嗎”，是聯(lián)系大便溏進(jìn)一步提問(wèn)，以確認(rèn)柴胡桂枝干姜湯證。問(wèn)“后背疼嗎”，是根據(jù)柴胡桂枝干姜湯含桂枝，其證多有肩背痛，問(wèn)診以再次確認(rèn)此方證。