米某，女，78歲。2001年5月21日初診。主訴：便秘，五天未行，腹脹不適，腰痛不欲伸直，痛甚牽引下肢，行動(dòng)不便，食納不佳，心煩欲嘔，口苦咽干，排矢氣尚可。脈沉弦，苔淡黃略厚。檢查：B超肝膽未見(jiàn)異常，腰椎拍片，未見(jiàn)異常。中醫(yī)辨證，肝膽郁滯，燥熱結(jié)實(shí)而致少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)證。治以解郁清熱，行腑通便，宗大柴胡湯化裁。處方：柴胡10克，黃芩10克，法夏10克，黨參15克，炒枳殼10克，杭芍10克，熟軍3克（后下），生姜五片，炙草5克，元胡12克。水煎溫服。進(jìn)藥七劑，便通而愈。半年未復(fù)發(fā)?！堵櫴蟼畬W(xué)》
熊女，發(fā)熱，汗出不解，煩渴譫語(yǔ)，心下痞硬，腹?jié)M，嘔吐下利，脈沉實(shí)。胡士杰投以大柴胡湯，三服痊愈。（《函訊》）《萬(wàn)生友傷寒方證醫(yī)案選》
論：發(fā)熱，汗出不解，這是提綱證。為何不解，因?yàn)榇税l(fā)熱已傳陽(yáng)明之熱，不是太陽(yáng)之熱，所以汗出，而發(fā)熱不解。煩渴譫語(yǔ)陽(yáng)明腑證，心下痞硬，少陽(yáng)經(jīng)證，嘔吐下利，脈沉實(shí)，少陽(yáng)經(jīng)病，傳陽(yáng)明胃腑也，大柴胡主之。
鄉(xiāng)里豪子，得傷寒。身熱，目疼，鼻干不眠大便不通，尺寸俱大，已數(shù)日矣。自昨夕汗大出，予曰：速以大柴胡下之。眾醫(yī)駭然曰：陽(yáng)明自汗，津液已竭，當(dāng)用蜜兌，何故用大柴胡藥？予曰：此仲景不傳妙處，諸公安知之？予力爭(zhēng)，竟用大柴胡，兩服而愈。[《傷寒九十論·證十四》]《傷寒論名醫(yī)驗(yàn)案精選》
論；傷寒是外感病，身熱脈大是陽(yáng)明腑病，目疼鼻干，是少陽(yáng)經(jīng)證，大柴胡雙解經(jīng)腑。
李某，男，46歲，病案號(hào)121641，初診日期1965年5月31日。既往有慢性前列腺炎史，近一周來(lái)，出現(xiàn)頭暈頭痛，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，身疲乏力，四肢酸軟，曾服兩劑桑菊飲加減，熱不退，因有尿急、尿痛、尿濁，又服八正散加減，諸癥不減。今日仍惡寒發(fā)熱，全身酸楚，有時(shí)汗出，尿急、尿痛、尿濁，下午體溫38℃，大便如常，小便黃赤。尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞成堆，紅細(xì)胞8~10個(gè)HP。舌質(zhì)紅而有紫斑，舌苔白膩，脈細(xì)滑數(shù)，寸浮。此證極似濕熱下注之意，但已用八正散不效，可知有隱情。故又細(xì)問(wèn)其癥，得知有口苦、胸滿(mǎn)悶，由《傷寒論》第263條“病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，脈浮數(shù)者，可下之”之句悟出，此證為濕熱內(nèi)結(jié)。擬為大柴胡湯合增液承氣湯：柴胡四錢(qián)，白藥四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，大黃二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生地五錢(qián)，麥冬四錢(qián)，玄參四錢(qián)，生石膏二兩。結(jié)果：上藥服兩劑，熱退身涼，因仍有尿痛、尿急，改服豬苓湯加大黃，連服六劑，諸癥已。《經(jīng)方直解》
論：三陽(yáng)之經(jīng)，自頭走足，頭暈是足少陽(yáng)經(jīng)氣不降，頭痛是足太陽(yáng)經(jīng)氣不降，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，身疲乏力，這是太陽(yáng)傷寒證。無(wú)汗者，表寒外束，經(jīng)陽(yáng)內(nèi)郁，必見(jiàn)發(fā)熱，桑菊飲，解表，不如麻黃湯，也不如麻杏石甘湯，解表寒清衛(wèi)熱。桑菊飲，是《溫病條辨》里在的方子，治療所謂的太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。這個(gè)方子由杏仁，連翹，薄荷，桑葉，菊花，苦梗，甘草，葦根組成，此除薄荷外，就沒(méi)能解表的藥，治不對(duì)癥，所以熱不退。惲鐵樵三個(gè)兒子死于傷寒表實(shí)，第四個(gè)兒子，用的也是這個(gè)方，最后還是自已放手一搏，用的麻黃湯治好了。
脈細(xì)滑數(shù)，寸浮，細(xì)為少陽(yáng)，浮為太陽(yáng)，數(shù)為經(jīng)熱不泄，滑為表實(shí)不解，陽(yáng)氣郁格（結(jié)胸提綱，脈滑而動(dòng)數(shù)，經(jīng)氣不不滑就是陽(yáng)氣郁格。無(wú)汗得加麻黃，所謂的時(shí)有汗出，就是陽(yáng)明之外蒸。此從三陽(yáng)合病論治也可以，小柴胡湯，沒(méi)加麻黃，也沒(méi)加桂枝，加了大黃泄胃腑，加了石膏泄經(jīng)熱，也是和解。
尿頻，尿痛，尿濁，也沒(méi)細(xì)看，先治外感之卒病，病解之后，再去研究舊疾。這也是《金匱》里面的提綱。
陽(yáng)明四十八：病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則善谷善饑，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當(dāng)湯，若脈數(shù)不解，而下利不止，必協(xié)熱而便膿血也。（師解）病人無(wú)表證之惡寒，無(wú)里證之滿(mǎn)痛，乃發(fā)熱至七八日之久，是必有里熱，雖脈見(jiàn)浮數(shù)者，也可下之。蓋浮數(shù)雖為表脈，而外無(wú)表證，則不得作表脈論也。
李藻香宿學(xué)，余少年同硯友也。戊子四月，其庶母患傷寒，午后微惡寒，旋發(fā)熱，熱甚則譫語(yǔ)，口苦渴，心下急，作嘔，大便不通。某醫(yī)擬承氣湯，未敢服。延余相商，余曰：“此病在少陽(yáng)之樞，與陽(yáng)明潮熱譫語(yǔ)、不惡寒反惡熱胃家實(shí)不同，承氣湯非所宜。”以大柴胡下之，一服即愈。夫同一下法，柴胡、承氣有毫厘千里之分?！督t(yī)醫(yī)案醫(yī)話(huà)》
馮乃千，身熱，心煩喜嘔，往來(lái)寒熱，松館以小柴胡湯與之，不除。余診其脈，洪大而實(shí)，乃曰：熱結(jié)在里，小柴胡湯安能去之？仲景曰：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱，當(dāng)與大柴胡湯。松老始則猶日，讀書(shū)不可死于字句。后又云，姑隨汝處之。果服一帖遮，三帖愈?！丁斗段母?zhuān)輯》）《經(jīng)方直解》
羽流蔣尊病，其初心煩喜嘔，往來(lái)寒熱。醫(yī)初以小柴胡湯與之，不除。予診之日：脈洪大而實(shí)，熱結(jié)在里，小柴胡湯安能除也？仲景云：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。二服而病除。[《傷寒九十論·證十三》]
按語(yǔ)：往來(lái)寒熱，柴胡證俱有，唯熱結(jié)在里，乃大柴胡證之獨(dú)兼也。何以知有熱結(jié)在里？以脈洪大而實(shí)故知也。脈洪而實(shí)，必有宿食，不用大黃，則病不能除，此用小柴胡不應(yīng)而大柴胡不爽之故也?！秱撁t(yī)驗(yàn)案精選》
（原標(biāo)題）大柴胡湯加生石膏加減治療高熱案
秋某，男，75歲，門(mén)診病歷號(hào)86201。1981年1月22日初診：1980年10月下旬感冒發(fā)熱，體溫達(dá)到38.7℃，用慶大霉素等治療熱不退，幾天來(lái)每晚先手足發(fā)冷，繼則身熱，體溫在39℃以上，口干舌燥，兩脅脹滿(mǎn)，嘔逆不欲食，大便干燥，舌苔黃但左半邊白，脈沉細(xì)。與大柴胡湯加生石膏加減：柴胡18克，黃芩10克，半夏12克，白芍10克，枳實(shí)10克，生姜10克，大棗4枚，大黃3克，炙甘草6克，生石膏45克。
三劑癥減，但大便仍干。上方增大黃為6克，繼服三劑，諸癥消失，停藥一個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。編者按：此案出于《胡希恕老中醫(yī)應(yīng)用大柴胡湯驗(yàn)案》-《胡希恕醫(yī)案醫(yī)論集悴》
論：大便干燥，此是胃腑熱燥，為什么會(huì)手足發(fā)冷？是不是白虎湯提綱的病理？表實(shí)陰寒，經(jīng)熱內(nèi)乘，則里陰外乘之故。手足冷是陰陽(yáng)互厥的一種表現(xiàn)，此厥不是里虛，而是表實(shí)，經(jīng)熱內(nèi)乘，里陰外乘，是表陽(yáng)與里陰的互厥 ，而不是上陽(yáng)與下陰的的互厥。
本案可以大柴胡合麻杏石甘湯，從三陽(yáng)合病論治。
王某，男，57歲。外感后續(xù)發(fā)高熱40℃，持續(xù)2天而退。此后每隔十余日必發(fā)一次，很有規(guī)律性。發(fā)熱時(shí)兩目昏糊，不惡寒，伴心胸痞結(jié)，大便干燥，小便色黃，舌苔黃膩。此邪熱伏于少陽(yáng)募原，為“癉瘧”之證。柴胡9克黃芩9克大黃9克枳實(shí)9克半夏9克生姜12克白芍9克草果3克檳榔3克丹皮9克
服一劑后，大便暢行3次，熱退。改方為柴胡、黃芩、厚樸、知母各9克，大黃、草果、青皮各6克，檳榔3克，又服三劑后，余證全消，后追訪(fǎng)三個(gè)月，病證未發(fā)。《經(jīng)方臨證指南》
每次我講到大柴胡湯的時(shí)候，都要提到那位可敬的現(xiàn)代經(jīng)方家胡希恕先生，特別是要提到劉渡舟先生為《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)·胡希恕》一書(shū)所寫(xiě)序言中的一段話(huà)：“每當(dāng)在病房會(huì)診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨(dú)排眾議，不但辨證準(zhǔn)確無(wú)誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無(wú)奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之學(xué)也?！边@到底說(shuō)的是哪一件往事？今年7月11日在蘭州舉行的甘肅經(jīng)方論壇上，馮世綸先生告訴我，那是當(dāng)年會(huì)診單玉堂老先生的事。我上網(wǎng)查到單老兒子單志華先生的一段回憶錄：
1982年，單玉堂先生患肺心病住院，高燒，神志昏迷，大小便閉塞不通，已出現(xiàn)心衰合并腎功能不全。院方邀請(qǐng)中醫(yī)藥大學(xué)的六位名老中醫(yī)（包括董建華、王綿之、我老師劉渡舟、胡希恕、趙紹琴、楊甲三）會(huì)診，有位名老提出心衰合并腎功能不全當(dāng)以扶正為主，先保心腎控制住病情。84歲的胡老診完舌象、脈象后，提出一個(gè)與眾人截然不同的
“峻劑攻下”法并處方案，還說(shuō)：“小大不利治其標(biāo)。”必須先解決大小便問(wèn)題-這就是救人。態(tài)度非常果斷。眾名老念其年事最高，便都依了，但大家都捏著一把汗。服藥到第2天，奇跡發(fā)生了：大便5次，開(kāi)始排尿；到第5天，尿量已達(dá)正常，腎積水消失，父親開(kāi)始下地活動(dòng)…，那么，到底用的什么方？馮世綸先生告訴我，胡老用的方是大柴胡湯合桃核承氣湯。他說(shuō)，這是單老第2次住院。第1次住院時(shí)，單老肺部感染發(fā)熱，也是胡老開(kāi)的方，用的是大柴胡湯加桂枝茯苓丸、生石膏、甘草。后來(lái)還給我寄來(lái)了當(dāng)年的病案。2013.7.5.《黃煌經(jīng)方醫(yī)話(huà)》
2006年11月，我以一篇名為《急性熱病臨證一得》的小文，獲得北中醫(yī)“岐黃論壇”的第一名。文中，我主要回顧和分析了一則高熱病歷，而病歷的主角則是我的親叔叔。
2005年春節(jié)之后，我應(yīng)邀前往外地的小爺爺家做客，20多天之后回到家中。剛到家門(mén)口，就見(jiàn)我叔叔（當(dāng)時(shí)33歲）正蹲在門(mén)口的樹(shù)底下干嘔。
嘔勢(shì)很劇烈，可能胃里已經(jīng)沒(méi)什么東西了，只是吐出一些黃水。我這才了解到，10來(lái)天前，叔叔去火車(chē)站幫我買(mǎi)返京的票，在室外排了整整3個(gè)小時(shí)的隊(duì)（當(dāng)時(shí)天氣還很冷），回到家就感冒發(fā)燒了。期間，一直在村里診所服藥、輸液，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。
叔叔說(shuō)，每次輸液之后，就會(huì)出一身汗，體溫暫時(shí)能降下來(lái)，但一到傍晚，體溫必然又會(huì)回升到39℃，發(fā)燒的時(shí)候，剛開(kāi)始特別怕冷，蓋上厚被子也不減輕：過(guò)一會(huì)兒，又覺(jué)得渾身發(fā)熱，必須把被子掀掉。再過(guò)上一會(huì)兒，又非常怕冷，必須蓋上被子，如此反復(fù)。
近幾天來(lái)，惡心非常厲害，胃口甚差?？谥邪l(fā)苦，尿色深黃。發(fā)病以來(lái)，已經(jīng)10天沒(méi)大便了。觸診腹肌緊張，肚臍兩側(cè)有壓痛?？谖⒖省４藭r(shí)，桌子上正好有個(gè)橙子，我問(wèn)：“想不想吃？”答曰：“甚想。'我問(wèn)：“為何不吃？”答曰：“醫(yī)生不讓。”我遂讓他把橙子吃完。叔叔說(shuō)：“吃下去感覺(jué)很舒服?！贝汗?jié)之后，氣溫尚低，橙子水分較多，食之甚涼，而病人喜之，可見(jiàn)，里熱已成。
此時(shí)，因病情遷延不愈，嬸嬸正在收拾生活用品，準(zhǔn)備帶叔叔前去鎮(zhèn)上的醫(yī)院住院。診查完病情之后，我心中已經(jīng)有了幾分把握，便說(shuō)：“可以先不用住院，我開(kāi)兩副中藥吃吃看。”遂開(kāi)出大柴胡湯原方：柴胡15g，黃芩8g，白芍10g，姜半夏10g，枳實(shí)10g，大黃8g（后下），生姜4片，大棗4枚。2副。
我爺爺念兒心切，拿上處方就去村里抓藥了。
誰(shuí)知，過(guò)了不久，爺爺空手而回。我以為村里的藥不全，就準(zhǔn)備上鎮(zhèn)里去買(mǎi)。爺爺說(shuō)：“不是藥不全，是人家不同意給。”
原來(lái)，我們村里就一個(gè)診所，看病買(mǎi)藥都在他那里。前段時(shí)間，一直是那位醫(yī)生在給叔叔看病，他看了我開(kāi)的處方后，跟我爺爺說(shuō)：“病人病情較重，再加上好幾天沒(méi)怎么吃飯了，正氣虛弱，怎么能用大黃呢！'
治病要緊，我又拿上處方，親自去了診所一趟，這樣，那位醫(yī)生才給我抓了2副。
叔叔服藥一副半之后，排出臭穢大便，諸證遂減。共服大柴胡湯4副，病遂愈?！督?jīng)方淺悟》
曲某，男，27歲。初診日期：1991年5月29日。其母代訴：因高熱送醫(yī)院急診。在醫(yī)院狂躁不安，打罵醫(yī)生，不接受治療。西醫(yī)診為精神分裂癥?？滔拢颊呔癫话?，視、聽(tīng)、言、動(dòng)，時(shí)慧時(shí)迷，煩躁而又善悲，5天徹夜不眠，大便數(shù)日未解，且泛惡不欲食。脈弦按之有力，舌質(zhì)紅、舌苔黃而中褐。脈癥合參，證屬肝胃氣火交郁，火熱上擾心神而致。其大便不通，舌苔黃褐則主陽(yáng)明里實(shí)已成。治法：疏肝清熱，兼下陽(yáng)明之實(shí)。擬大柴胡湯：柴胡18克，黃芩10克，大黃2克，枳實(shí)12克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，大棗7枚。藥服2劑大便得下，煩躁得減，但舌苔猶未退凈。又繼服3劑，大便又瀉，舌苔方得退凈，且有食欲，情緒穩(wěn)定。唯夜間少寐，轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散（改為湯劑）以善其后。（《劉渡舟醫(yī)案精選》）《仲景病案學(xué)》
論：高熱，這是陽(yáng)明腑實(shí)證?？裨瓴话?，煩躁，此是土燥火旺，爍及心液，心液消亡，而發(fā)狂之象。嘔而不食，此是膽木克胃。弦而有力，弦為少陽(yáng)，有力為脈大，此是陽(yáng)明之為病。舌紅相火上逆，苔黃為土色，是胃腑之熱燥，中褐為舌黑之初色，也就是土燥腑實(shí)，火盛而水負(fù)，心液亡而見(jiàn)焦黑之色。中褐色，也就是苔黑而澀之義。苔黃者，土燥腑實(shí)也?；鹜鲜?，心液消亡，所以狂燥不安。
大柴胡湯，大黃瀉胃腑燥實(shí)，共同芩瀉相火上炎，保其心液。此方大黃太少，另外還加以加黃連。另外還可以加點(diǎn)所謂的陰虛藥，比如黃連阿膠雞子黃湯。就是專(zhuān)門(mén)治療本條所謂陽(yáng)明土燥，爍及手少陰心液之證的。心中煩，不得臥，即是本條5天徹夜不眠之候。從本案來(lái)看黃連阿膠雞子黃湯，或許有舌黃而中褐色。也或只見(jiàn)苔黃，也或只見(jiàn)苔黑而澀，都是其候。
聯(lián)系客服
