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來源｜青竹醫(yī)社

導(dǎo)讀

本次『青竹360°傷寒背誦訓(xùn)練營』通過醫(yī)案討論了小柴胡湯、五苓散的應(yīng)用，“分消走泄”以及“通陽利水”的思想，下面我們來一起學(xué)習(xí)一下，通過結(jié)合實(shí)踐，進(jìn)一步加深對條文的理解和記憶。

醫(yī)案一

馮某,女,38歲,形氣虛弱,腠理不密,神清性急,面白少華,右側(cè)頰連及耳下頸部明顯腫脹,皮色不紅,表情倦怠,痛苦,頭略偏左,咽部干燥少津,色紫暗，舌苔薄黃而膩，脈弦滑而數(shù)。語言清楚，敘述條理，無異常氣味。素有多年未愈之慢性鼻竇炎，經(jīng)常因感冒而誘發(fā)。1個(gè)月前受涼感冒，惡風(fēng)，頭痛身痛，漸至鼻塞不通，只能張口呼吸，夜間常因“閉氣”驚醒，咽部干燥疼痛，口苦甚，經(jīng)滴鼻劑、漱口劑、四環(huán)素略有緩解，但半月前右側(cè)面頰逐漸腫起，仍口苦、咽干燥疼痛，過午則發(fā)熱（低熱至中等發(fā)熱）惡寒，至夜半振汗出，盡濕衣衫，熱退身涼，日日如此。飲食尚可，二便正常，口渴思飲。因?qū)η嗝顾剡^敏，用卡那霉素、鏈霉素等注射1周無功，又加服中藥清熱解毒（金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、板藍(lán)根、黃連、山豆根之類），凡十劑，中西藥并進(jìn)，證情如故，主治醫(yī)生勸其另延中醫(yī)，純用中藥治療而來就診。

辨證要點(diǎn)：

1、感冒，惡風(fēng)，頭痛，身痛，沒能即時(shí)解表，邪氣內(nèi)傳引動宿病，侵襲半表半里，使少陽樞機(jī)不利，所以口苦、咽干、往來寒熱。

2、右側(cè)頰連及耳下頸部明顯腫脹，《靈樞》指出，手少陽三焦之脈，其支者，下頰至顴，出走耳前，病則嗌腫、喉癉、頰痛。其右側(cè)面頰腫，亦屬少陽經(jīng)脈之患。

3、1個(gè)月前受涼感冒、半月前右側(cè)面頰逐漸腫起，患病日久， “血弱氣盡”，正邪分爭，只驅(qū)邪而不扶正，前方純寒涼之劑，難以取效。

辨證為外感引動鼻淵宿疾，化熱為毒，干及半表半里，使少陽樞機(jī)不利，治以和解少陽，兼微寒解毒。

方劑:

小柴胡湯加升麻、蒲公英。

柴胡30g 黃芩12g 法半夏10g 黨參15g

甘草6g 生姜10g 紅棗5g 升麻30g

蒲公英30g

4劑，每日1劑。

二診:上方服2劑后，過午寒熱與夜半汗出顯著減輕，4劑服完，寒熱與汗出消失，咽干燥與ロ苦緩解，黃苔轉(zhuǎn)薄，脈仍弦滑微數(shù)。惟右頰之腫脹如故。少陽趨于和解，熱毒尚未控制，當(dāng)乘勝挺進(jìn)原方加野菊花30克，再服4劑。

三診:頰部腫脹全消，精神好轉(zhuǎn)，但仍感乏力，咽部色淡紅而潤，舌苔薄淡黃有津，舌質(zhì)色正，脈緩弱。熱病之后，氣陰未復(fù)。竹葉石膏湯去石膏，加石斛，4劑。配合食療養(yǎng)之，日進(jìn)沙參粥。

小柴胡湯和解少陽半表半里，使樞機(jī)暢利，內(nèi)外通達(dá)，熱毒或從外散，或從內(nèi)消，自無郁滯而消散。而升麻甘苦平微寒，善治風(fēng)腫諸毒，喉痛口瘡，與蒲公英配合，有很強(qiáng)的解毒消腫作用。

醫(yī)案二

楊某，男，38歲，患者于半個(gè)月前因突然惡寒發(fā)熱、頭痛、周身不適，進(jìn)住本市某職工醫(yī)院，初以“病毒感染”，注射柴胡針、慶大霉素，服板藍(lán)根沖劑等，治療1周未效。繼則經(jīng)各種必要檢查，排除瘧疾、結(jié)核、心肌炎、膽囊炎等，也試用過抗瘧藥、抗生素及中藥銀翹、白虎等亦未效。乃自動出院前來門診，自訴每日上午如常人，午后漸覺惡寒發(fā)熱，自量體溫38～38.8℃，頭痛，周身酸軟，至夜半微汗出而熱解，口苦，咽干舌燥，不欲飲，胃脘痞滿，偶有惡心，不欲進(jìn)食，大便日2～3次，稀溏不爽，小便短黃。察其面色蒼暗，神疲懶言，呼吸調(diào)勻，脘腹濡軟，舌苔黃厚而滑，脈滑數(shù)。

辨證要點(diǎn)：

1、口苦，咽干舌燥，不欲飲，胃脘痞滿，偶有惡心，不欲進(jìn)食，往來寒熱，少陽柴胡證悉具。

2、舌苔黃厚而滑，胃脘痞滿等，表明夾濕熱。

辨證其往來寒熱，口苦咽干，惡心不欲食，少陽半表半里之定證已具，和解少陽之法。

方劑:

一診：

小柴胡湯加味

柴胡20g 黃芩15g 黨參15g 半夏10g

生姜10g 紅棗10g 甘草5g 青蒿15g

每日1劑，服3劑。

二診:

惡寒發(fā)熱略有減輕，但體溫仍在38℃左右，惡心除，余癥如故。其往來寒熱仍存，示少陽定證仍在，但胃脘痞滿，苔黃厚而滑，說明內(nèi)尚兼濕熱。

小柴胡湯、藿樸夏苓湯與蒿芩清膽湯化裁與服。

柴胡20g 黃芩15g 青蒿15g 竹茹15g

藿香15g 厚樸15g 茯苓15g 茵陳15g

法半夏10g 枳實(shí)10g 白豆蔻10g

每日1劑，服3劑。

三診：

上方服完2劑，體溫正常，往來寒熱已罷，口中和，胃脘適，飲食知味，3劑服完，已無任何不適，惟食量尚未恢復(fù)，稍多進(jìn)飲食則感飽悶不舒，乏力。察其舌苔薄白而滑，脈平。是邪氣已去，脾胃未復(fù)，擬楂曲平胃散加扁豆、山藥3劑調(diào)理而愈。

傷寒論只闡述了風(fēng)寒自表入，侵襲半表半里所致少陽證，對濕熱邪氣自口鼻入，直犯中道，留戀三焦所致少陽證，卻未涉及。而葉天士《外感溫?zé)崞匪f：“傷寒少陽病者和解表里之半，用小柴胡湯即可，而少陽三焦?jié)駸幔瑒t應(yīng)分消上下之勢，當(dāng)用杏樸苓之類，或溫膽湯之走泄”。采取傷寒溫病合法治之，以《傷寒論》小柴胡湯與溫病藿樸夏苓湯、蒿芩清膽湯，三方合治，既調(diào)暢少陽樞機(jī)，又通暢三焦，使氣機(jī)得暢，濕熱得以有所出路。

醫(yī)案三

牟某，男，53歲，因長期患原發(fā)性高血壓導(dǎo)致全心衰竭，發(fā)生浮腫入院 ?？淘\:患者咳逆喘息，不得平臥，吐痰甚多，心悸氣短，胸腹脹滿，右上腹痞塊(肝大)，按之疼痛，口渴喜熱，小便不利，大便溏薄，下肢冰涼，全身浮腫發(fā)亮，按之沒指，久久不起，口唇紫暗，舌淡嫩苔白潤，脈弦而結(jié)代。時(shí)正初秋，已有涼意，同室病員均需裹被而眠，而本例患者卻睡不蓋被，還搖扇不休，不畏寒而反惡熱。當(dāng)時(shí)認(rèn)為陽虛水腫,是陰盛于內(nèi)、格陽于外的證候，用真武湯、苓桂術(shù)甘湯等，溫通陽氣，凡20余日，浮腫略減，余癥如前。西醫(yī)試圖降其血壓，配以硫酸鎂注射，連續(xù)5日，浮腫大作，較前更甚，患者自訴體熱難受。乃停用上述方藥與硫酸鎂，采用“利水通陽”治法，用大劑五苓散合五皮飲加味。

方劑：

桂枝20g 茯苓50g 白術(shù)20g 澤瀉30g

豬苓30g 陳皮20g 生姜皮30g 桑白皮30g

大腹皮30g 丹參20g 川紅花10g

水煎服，每劑，分3次溫服。

服第1劑，當(dāng)晚尿量大增，連予4劑，腫消大半，體熱盡解，心功能改善，再事調(diào)理，出院。

心腎陽氣虛極,故心悸、氣短、小便不利；陰盛陽虛，濁水瘀血停聚,殘陽被格拒于外,故出現(xiàn)惡熱之癥；陽虛水泛,則見全身浮腫發(fā)亮；水停血停，水瘀互結(jié)，血脈不通，則口唇紫暗，肝大。故以重劑五苓散合五皮飲以利水而通陽為主，稍加丹參、紅花，取行水先行血，血行水自行之義。

本虛標(biāo)實(shí)之證，其病本在于陽氣大虧，但現(xiàn)階段因陽氣虧虛，不能化氣行水，導(dǎo)致水液內(nèi)蘊(yùn)，日久致瘀，成為水瘀互結(jié)，郁遏陽氣之證。若濁水不去，瘀血不盡，陽氣就無以宣通，陽閉不通，不能蒸騰溫煦四肢百骸，更易招致濁水瘀滯，病情反復(fù)甚至加重?！凹眲t治標(biāo)”，先去濁水以達(dá)通陽之功。因津液不化氣陰，反凝聚而為濁水，阻礙氣機(jī)，使小便利則陽氣和，津液通，陰液自生，氣化有源,含有以“通”為“補(bǔ)”之義。

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