補(bǔ)骨脂?骨碎補(bǔ)?杜仲治療
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃
吳浩然1,2,王新苗1,方心怡2,田佳星1通信作者
(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京?100029)
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病,臨床表現(xiàn)主要有周身疼痛?駝背?脆性骨折等,主要分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及老年性骨質(zhì)疏松癥,都屬于退行性的骨質(zhì)疏松癥,隨著年齡的增加其發(fā)病率越高?流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%,其中男性占6.0%,女性占32.1%;65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32.0%,其中男性占10.7%,女性占51.6%?中國(guó)是人口老齡化大國(guó),骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的高致殘率?致死率勢(shì)必會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)?骨質(zhì)疏松癥的周身疼痛主要為腰背疼痛,多在翻身?起坐及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn),夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重,嚴(yán)重影響行動(dòng)能力及生活質(zhì)量?目前西醫(yī)治療多采用補(bǔ)充鈣劑?維生素D劑及骨吸收抑制劑?骨形成促進(jìn)劑等藥物,但因現(xiàn)階段抗骨質(zhì)疏松藥物有消化道潰瘍風(fēng)險(xiǎn)及一定的肝腎臟毒性,使用受限?因此在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí),安全有效地改善疼痛癥狀,提高生活質(zhì)量是治療關(guān)鍵?
原發(fā)性骨質(zhì)疏松是一種由全身多種因素共同?長(zhǎng)期影響導(dǎo)致的慢性全身性疾病,屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇?有學(xué)者認(rèn)骨質(zhì)疏松癥早期無(wú)明顯疼痛時(shí)為“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”之“骨痿”;以疼痛為主癥時(shí),則應(yīng)屬于“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”之“骨痹”,亦有認(rèn)為其屬“足少陰氣絕則骨枯,少陰者冬脈也,伏行而濡骨髓者也,故骨不濡則肉不能著也”之“骨枯”?然《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也,其充在骨”;《素問(wèn)·五臟生成篇》曰:“腎之合骨也,其榮發(fā)也”;此外,腰為腎之府,《證治準(zhǔn)繩·雜病》言腰痛“有風(fēng)?有濕?有寒?有熱?有閃挫?有瘀血?有滯氣?有痰積,皆標(biāo)也;腎虛,其本也?”基于中醫(yī)“腎主骨”“腎藏精”理論,腎中精氣是骨生長(zhǎng)發(fā)育的根本,即“蓋骨屬于腎,腎若虛損,則髓竭骨枯”,故無(wú)論疼痛與否,精虧髓減,骨失所養(yǎng)當(dāng)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛的基本病機(jī)?仝小林教授認(rèn)為人至中老年,天癸漸竭,腎精虧虛,“腎不生則髓不能滿”,骨失所養(yǎng),不榮則痛,即導(dǎo)致本病的發(fā)生?若年老脾胃失于運(yùn)化,腎精更難得充養(yǎng),其病甚?因此腎精虧虛為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛的主要原因,貫穿病程的始終?同時(shí),本病的發(fā)生發(fā)展不同階段亦可出現(xiàn)腎精不足?腎陽(yáng)虧虛?肝腎陰虛?脾腎陽(yáng)虛等不同證型,故治療上需以辨證論治為主,同時(shí)當(dāng)全程兼顧補(bǔ)腎強(qiáng)骨?
仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛的基本病機(jī),精選補(bǔ)骨脂?骨碎補(bǔ)?杜仲,合成三味小方?方中補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng),杜仲?骨碎補(bǔ)相須為用,共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功?此外根據(jù)不同階段的證型,如腎陽(yáng)虛證,可以右歸丸為主方溫陽(yáng)散寒;肝腎陰虛證可以六味地黃湯為主方滋陰補(bǔ)腎;脾腎陽(yáng)虛證可以補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸為主方補(bǔ)益脾腎;在此基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)骨脂?骨碎補(bǔ)?杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨?
杜仲味甘性溫,有補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,安胎之效,臨床用于肝腎不足,腰膝酸痛,筋骨無(wú)力,頭暈?zāi)垦?/span>,妊娠漏血,胎動(dòng)不安等?因杜仲可補(bǔ)肝腎,故臨床尤宜腎虛腰痛,同時(shí)對(duì)其他腰痛用之均有扶正固本之效?《神農(nóng)本草經(jīng)》言杜仲“主腰脊痛,強(qiáng)筋骨”?現(xiàn)代藥理研究顯示:杜仲可通過(guò)刺激成骨細(xì)胞增殖?抑制破骨細(xì)胞生長(zhǎng)?增加骨密度?改善骨小梁微體結(jié)構(gòu)等機(jī)制調(diào)節(jié)骨代謝?抗骨質(zhì)疏松?
骨碎補(bǔ)味苦性溫,有療傷止痛,補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效?骨碎補(bǔ)以其入腎治骨,能治骨傷碎而得名,為傷科要藥,亦能溫補(bǔ)腎陽(yáng),強(qiáng)筋健骨?臨床常用于跌撲閃挫,筋骨折傷,腎虛腰痛,筋骨痿軟,耳鳴耳聾,牙齒松動(dòng)等?《藥性論》言其“主骨中疼痛”?藥理研究顯示骨碎補(bǔ)能促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收,調(diào)節(jié)血鈣和血磷水平,有利于骨折的愈合;改善軟骨細(xì)胞,推遲骨細(xì)胞的退行性病變?
補(bǔ)骨脂味辛?苦,性溫,有溫腎助陽(yáng),納氣平喘,溫脾止瀉之效,臨床用于腎陽(yáng)不足,陽(yáng)痿遺精,遺尿尿頻,腰膝冷痛,腎虛作喘,五更泄瀉?《開寶本草》謂其“治五勞七傷,風(fēng)虛冷,骨髓傷敗”,《本草經(jīng)疏》言其“能暖水臟,陰中生陽(yáng),壯火益土之要藥”,其補(bǔ)腎之力可見一斑?藥理研究顯示補(bǔ)骨脂能促進(jìn)骨再生和重建,并具有一定的性激素樣作用?
杜仲藥典用量為6~10g,《本草經(jīng)集注》謂其“無(wú)毒,益精氣,堅(jiān)筋骨,久服輕身”,仝小林教授認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥腰痛多見老年患者,其精氣虧虛,而杜仲為補(bǔ)腎強(qiáng)骨之要藥,重劑尚能起沉疴,治療痹證時(shí),臨床常用劑量為10~60g,未見明顯不良反應(yīng)?骨碎補(bǔ)藥典用量為3~9g,《雷公炮制藥性解》言其“無(wú)毒,溫而下行,專入腎家,以理骨病”,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“久服益氣力”,骨碎補(bǔ)抗骨質(zhì)疏松的主要成分骨碎補(bǔ)總黃酮未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),仝小林教授臨證使用骨碎補(bǔ)亦未見明顯毒副反應(yīng),故其臨床應(yīng)用較為安全,常用9~30g以達(dá)補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效?補(bǔ)骨脂藥典用量為6~10g,《本草經(jīng)解》述其“無(wú)毒,補(bǔ)腎入骨”,《本草綱目》曰其“治腎泄,通命門,暖丹田,斂精神”,仝小林教授臨床中補(bǔ)骨脂常用9~30g,且多為鹽炙;另有研究提示補(bǔ)骨脂治療骨質(zhì)疏松時(shí),雷公炙品優(yōu)于其他炙品,可資用藥參考?此外,骨碎補(bǔ)與補(bǔ)骨脂二藥性溫,可傷陰助火,陰虛火旺及大便秘結(jié)者需辨證化裁?
朱某,女,53歲,身高168cm,體質(zhì)量47kg,BMI16.7kg·m-2?主訴:血糖升高11年,全身游走性疼痛痛6年,加重2年?現(xiàn)病史:患者11年前因心慌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查FPG7.8mmol·L-1,2hPG8~9mmol·L-1,診斷為2型糖尿病,囑控制飲食?適當(dāng)運(yùn)動(dòng),未予藥物治療,自行監(jiān)測(cè)血糖,現(xiàn)血糖控制在FBG5~6mmol·L-1,2hPG6~8mmol·L-1;6年前出現(xiàn)全身游走性疼痛,自覺皮膚麻木,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,此后癥狀反復(fù)出現(xiàn),2年前無(wú)明顯誘因疼痛癥狀加重,現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我門診?刻下癥:易饑,無(wú)明顯口渴多飲,全身肌肉游走性疼痛,腰痛,畏冷,時(shí)有腸鳴,完谷不化,偶有心慌,眠差,易醒?既往史:骨質(zhì)疏松癥病史1年余?輔助檢查:骨密度檢查:骨含量減少,骨質(zhì)疏松?舌脈:舌苔薄白,舌細(xì)顫,脈細(xì)弦,尺弱?診斷,中醫(yī)診斷:消渴,消渴痹病,骨痹,氣虛血瘀,肝腎不足;西醫(yī)診斷:2型糖尿病,糖尿病周圍神經(jīng)病變,骨質(zhì)疏松癥?處方:黃芪桂枝五物湯加減?方藥組成:黃芪45g,桂枝30g,白芍30g,甘草15g,生姜5片(后下),雞血藤30g,夜交藤30g,杜仲30g?水煎服,每日1劑,早晚分服?2診:患者服上方1個(gè)月,易饑稍減,全身肌肉游走性疼痛改善約30%,腰痛稍減,夜間畏冷,偶有腸鳴,完谷不化,偶有心慌,眠稍好轉(zhuǎn)?舌苔微膩,脈弦稍澀,尺弱?處方予上方加骨碎補(bǔ)30g,補(bǔ)骨脂30g?3診:患者服上方1個(gè)月,偶有全身肌肉游走性疼痛,腰痛減輕50%,偶有畏冷,偶有心慌,偶有腸鳴,大便黏,成形,每日1~2次,眠稍好轉(zhuǎn)?舌淡,苔稍厚微膩,脈細(xì)弦?處方予上方加懷山藥30g,炒棗仁45g?4診:患者服上方2個(gè)月,偶有全身肌肉游走性疼痛,偶有腰痛,畏冷反復(fù),口稍干,偶有腸鳴,大便成形,每日1~2次,眠尚可?舌淡,脈弦硬數(shù),尺部弱?處方調(diào)整上方桂枝減至15g,加淫羊藿15g,懷牛膝30g?患者服藥2個(gè)月后未訴明顯腰痛,后續(xù)治療以控制血糖為主,隨訪1年未見明顯腰痛?
按:本案患者中老年女性,消渴日久,中滿內(nèi)熱,故見易饑;耗傷氣陰,陰陽(yáng)氣血虛弱,營(yíng)衛(wèi)不調(diào),陽(yáng)氣不充,故見畏冷;氣血運(yùn)行不暢,血行瘀滯,脈絡(luò)痹阻故見周身疼痛;脾氣虛損,納運(yùn)失調(diào),故見腸鳴,完谷不化;天癸漸竭,腎精虧虛,骨失所養(yǎng),故見腰痛?故治療以益氣活血通絡(luò)為主,兼以補(bǔ)腎為法,方用黃芪桂枝五物湯益氣通絡(luò),更加雞血藤?夜交藤活血通絡(luò)之力,杜仲補(bǔ)腎,此外夜交藤尚可養(yǎng)心安神;二診患者周身疼痛減,然腰痛緩解不明顯,故守前方,加用骨碎補(bǔ)?補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎強(qiáng)骨;三診疼痛均減,然失眠?腸鳴仍存,故加酸棗仁寧心安神助眠,山藥健脾,補(bǔ)益后天之本,兼施“谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸”之效;四診諸癥皆有好轉(zhuǎn),畏冷明顯,故守前方,加予淫羊藿?懷牛膝溫腎強(qiáng)骨?考慮患者病變?nèi)站?/span>,且年歲稍高,故黃芪重用45g益氣,桂枝?雞血藤?夜交藤皆用30g以彰活血通絡(luò)之效,杜仲30g補(bǔ)腎;然復(fù)診腰痛無(wú)明顯緩解,故三味小方之藥均用至30g以增補(bǔ)腎強(qiáng)骨解痛之力?本案以黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)骨脂?骨碎補(bǔ)?杜仲三味小方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變合并骨質(zhì)疏松癥,方證對(duì)應(yīng),藥精量重,故見良效?
⊙本文來(lái)源于《吉林中醫(yī)藥》2020，40（3) 。
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