作者：商洛市中心醫(yī)院 沈 娟
編輯：董宏亮
PDCA問題聚焦
眾所周知，在公共場所手衛(wèi)生是預(yù)防感染性疾病的重要手段，在發(fā)展中國家手衛(wèi)生可以顯著性地減少疾病的暴發(fā)。在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，一項在醫(yī)院托兒所進(jìn)行的前瞻性研究和過去40年的許多調(diào)查都已經(jīng)確定了醫(yī)護(hù)人員污染的手在醫(yī)療相關(guān)性感染中的重要角色。目前手衛(wèi)生被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)源性感染最重要的手段。
現(xiàn)狀與原因
醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的重要性雖不斷強(qiáng)化，但依從性仍沒能夠顯著激發(fā)起來。醫(yī)務(wù)人員對推薦的手衛(wèi)生方法的依從性較差，平均為5%-81%，總體平均為40%。在我院手衛(wèi)生依從性調(diào)查過程中，我們分析認(rèn)為最重要的因素是醫(yī)務(wù)人員工作量大，沒有充足時間進(jìn)行手衛(wèi)生，洗手池位置不方便，缺乏手衛(wèi)生知識，用戴手套代替手衛(wèi)生，缺乏關(guān)于改善手衛(wèi)生可影響感染率的明確科學(xué)信息，進(jìn)而懷疑洗手的作用，大部分普通科室無干手設(shè)施。
選題背景
選題依據(jù)：依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。
目標(biāo)考核追蹤指標(biāo)：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性總體≥70%。
等級醫(yī)院評審條款要求≥95.00%：(條款3.3.1.1),但根據(jù)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性現(xiàn)有問題，設(shè)定目標(biāo)值為≥70%。
指標(biāo)計算公式：每月隨機(jī)跟隨科室工作過程，現(xiàn)場觀察工作人員在五個重要的手衛(wèi)生時機(jī)，記錄醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生時機(jī)總次數(shù)，執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)。
成立小組
P
實(shí)施手衛(wèi)生項目，不僅能夠有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生，在經(jīng)濟(jì)上也是劃算的。為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。我科于2016年一季度開始實(shí)施“提高手衛(wèi)生依從性”質(zhì)量改進(jìn)項目。
1.根據(jù)我院實(shí)際情況討論制定《手衛(wèi)生活動計劃進(jìn)度表》，包括基線調(diào)查分析、培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查和持續(xù)追蹤。
2.討論制定手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容、評價指標(biāo)、評價方法和評價頻率。
3.根據(jù)WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定《手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行評價表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。如下圖
D
1.手衛(wèi)生設(shè)施調(diào)查及配置：共查看全院手衛(wèi)生設(shè)施200余個，檢查發(fā)現(xiàn)部分洗手池?zé)o干手設(shè)施，向后勤保障科申請并安裝干手紙盒160個，完善全院手衛(wèi)生設(shè)施。
2.手衛(wèi)生依從性、正確性基線調(diào)查、統(tǒng)計分析：
（1）2016年5月全院手衛(wèi)生依從性正確性調(diào)查情況總體統(tǒng)計表
項目
依從性
正確性
總體
53.5
56.8
臨床重點(diǎn)科室
69.2
74.7
臨床普通科室
46.8
47.1
醫(yī)技科室
15.3
34.2
門診
3.0
6.9
（2）運(yùn)用柏拉圖分析查找手衛(wèi)生依從性低的主要原因?yàn)椋航佑|患者及周圍環(huán)境前后。
（3）針對該問題，科室召開科會討論，并運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行原因分析：
（1）全院培訓(xùn)：
（2）后勤人員手衛(wèi)生培訓(xùn)：
（3）下科室針對性培訓(xùn)：
4.制定手衛(wèi)生規(guī)范考核辦法，重點(diǎn)科室每月、普通科室每季度監(jiān)督檢查。
C
1.三季度調(diào)查評價
2016年二三季度手衛(wèi)生依從性正確性調(diào)查情況匯總比較
依從性
正確性
五月份
九月份
五月份
九月份
總體
53.5
57.8
56.8
69.2
臨床重點(diǎn)科室
69.2
74.9
74.7
81.7
臨床普通科室
46.8
56.3
47.1
69.7
醫(yī)技科室
15.3
44.8
34.2
57.2
門診
3.0
34.1
6.9
22.5
2.四季度調(diào)查評價
2016年二三四季度手衛(wèi)生依從性正確性調(diào)查情況匯總比較
依從性
正確性
二季度
三季度
四季度
二季度
三季度
四季度
總體
53.5
57.8
73.2
56.8
69.2
79.2
臨床重點(diǎn)科室
69.2
74.9
80.3
74.7
81.7
87.1
臨床普通科室
46.8
56.3
69.7
47.1
69.7
75.3
醫(yī)技科室
15.3
44.8
35.3
34.2
57.2
53.3
門 診
3.0
34.1
42.9
6.9
22.5
50.0
A
在整個流程的實(shí)施過程中，感控科調(diào)查安裝手衛(wèi)生設(shè)施、下科室培訓(xùn)和持續(xù)追蹤檢查。經(jīng)過6個月持續(xù)收集數(shù)據(jù)顯示，手衛(wèi)生依從性正確性全員總體水平穩(wěn)步提高，臨床重點(diǎn)科室、普通科室和門診均持續(xù)提高，達(dá)到預(yù)期設(shè)定目標(biāo)。
但是，醫(yī)技科室四季度手衛(wèi)生依從性、正確性有所下降；同時，醫(yī)務(wù)人員中臨床醫(yī)師群體、門診醫(yī)技科室對手衛(wèi)生重視程度仍然不高，手衛(wèi)生依從性遠(yuǎn)低于護(hù)士群體。該項目的長期目標(biāo)是全院手衛(wèi)生依從性、正確性達(dá)到95%。因此，我們將提高手衛(wèi)生依從性作為我院的長期目標(biāo)，進(jìn)一步提出整改措施，加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督檢查，持續(xù)改進(jìn)。
infection control plus
感控plus 豈止于感控
