神經(jīng)介入手術(shù)的麻醉管理
講者：北京天壇醫(yī)院 劉曉媛
整理：邱東宇
之前我們介紹了神經(jīng)介入手術(shù)的特點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉管理，今天我們繼續(xù)介紹術(shù)后并發(fā)癥的管理以及缺血性腦疾病的神經(jīng)介入治療。
上一期內(nèi)容：神經(jīng)介入手術(shù)的麻醉管理（一）
術(shù)后并發(fā)癥
出血性并發(fā)癥
腦血管痙攣
正常灌注壓突破綜合癥
腦水腫
造影劑反應(yīng)
對于麻醉醫(yī)生而言，并發(fā)癥的預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療！
正常灌注壓突破綜合征：是指顱內(nèi)病變特別是巨大的畸形血管團(tuán)或體積較大的腫瘤被切除后隨之出現(xiàn)的，病灶周圍組織大面積水腫和灶性出血。其發(fā)病機(jī)制與缺血性微血管損傷、缺血再灌注損傷、血流動力學(xué)改變及機(jī)械性微血管損傷有關(guān)。對于可能出現(xiàn)正常灌注壓突破現(xiàn)象的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)控制性降壓，術(shù)中注意觀察瞳孔。
造影劑反應(yīng)：近年來，隨著造影劑成份的逐步換代，介入術(shù)中發(fā)生造影劑反應(yīng)的病例逐漸減少，但是術(shù)前仍需檢查是否有備用的搶救藥物，麻醉醫(yī)生也應(yīng)知悉術(shù)者注入造影劑的時機(jī)，以便第一時間發(fā)現(xiàn)并處理問題。
急性缺血性腦卒中：AIS已成為我國第一位死亡原因，存活患者中75%遺留不同程度的殘疾。2012年衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，其中缺血性卒中占80% 。
機(jī)械取栓術(shù)治療：現(xiàn)狀，對于前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者，機(jī)械取栓能提高血管的再通率及臨床療效。機(jī)械取栓應(yīng)該成為大血管閉塞性急性卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。我國AIS患者的血管內(nèi)取栓治療也因此而迅速增多。
對于AIS患者，時間就是大腦！
血運(yùn)重建時間是血管內(nèi)治療效果的關(guān)鍵因素
血管再通時間每增加30分鐘，獲得90天良好預(yù)后的可能性下降12%
AIS高風(fēng)險患者
- 高齡
- 多合并癥：糖尿病、高血壓、冠心病
- 病變嚴(yán)重的有意識改變，無法獲取詳實(shí)病史
高效、全面且重點(diǎn)突出的溝通能為患者爭取更多時間
既往血壓控制情況？
是否需要建立有創(chuàng)監(jiān)測？
氧合情況、是否存在氣道高風(fēng)險？
神經(jīng)功能狀態(tài)？能否配合指令？
發(fā)病時間？
患者從哪里來？術(shù)后到哪里去？
麻醉方法的選擇
全麻的注意事項(xiàng)
誘導(dǎo)
選擇對血流動力學(xué)影響小的藥物
根據(jù)患者情況緩慢、逐步給藥
準(zhǔn)備好升壓藥物
避免因血壓降低而加重缺血半暗帶腦組織的損傷
術(shù)中
建議使用短效藥物
利于術(shù)后早期拔管、早期神經(jīng)功能評估
術(shù)后
減少拔管時嗆咳及術(shù)后躁動
避免恢復(fù)期循環(huán)波動造成腦出血
循環(huán)管理
圖注：研究表明，收縮壓控制于140-180mmHg之間，患者術(shù)后14天生存率最高（n=17938）。（Stroke 2002； 33：1315-1320.）
監(jiān)測血流動力學(xué)：無創(chuàng)/有創(chuàng)？在不影響治療時間的基礎(chǔ)上盡量完善監(jiān)測手段。
配合血管活性藥使用維持
SBP140-180 mmHg，DBP<105 mmHg
避免血管開通前SBP<140mmHg,
SBP下降>40%，是術(shù)后神經(jīng)功能不良的獨(dú)立預(yù)測因素
低血壓原因：容量不足，心肌梗死，心律失常等。
無充足證據(jù)推薦特定調(diào)節(jié)血壓藥物，根據(jù)個體化進(jìn)行選擇。
血管再通后血壓管理與神經(jīng)科和介入治療醫(yī)師溝通。
呼吸管理
持續(xù)監(jiān)測氧合狀態(tài)，避免呼吸抑制
SpO2>92%，PaO2>60mmHg
呼吸支持（輔助呼吸），保護(hù)氣道
昏迷、低氧血癥、高碳酸血癥、氣道梗阻、腦干受損治療前惡心/嘔吐
全身麻醉控制通氣PaCO2 35～45mmHg
氣管插管vs 喉罩？
血糖管理
高血糖的AIS 患者，其結(jié)局較正常血糖者更差
對AIS 患者應(yīng)積極治療高血糖
將血糖控制在10 mmol/L以下，并嚴(yán)格監(jiān)測避免低血糖
推薦的血糖范圍是3.8-7.8 mmol/L
AIS 患者合并低血糖者3.3mmol/L應(yīng)積極治療
維護(hù)內(nèi)環(huán)境保證腦灌注防治并發(fā)癥
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