在2014年美國神經(jīng)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（SNACC）發(fā)表的AIS血管內(nèi)治療麻醉管理專家共識里面指出： 使用CS的患者有利于手術(shù)期間神經(jīng)學(xué)監(jiān)測，但可能使患者暴露與誤吸、呼吸抑制和不必要的移動的風(fēng)險中；GA會減少手術(shù)時間，但術(shù)前準(zhǔn)備時間會延長，術(shù)中使患者暴露于血壓波動的風(fēng)險中，同時限制干預(yù)期間進(jìn)行神經(jīng)學(xué)監(jiān)測，對于大多數(shù)后循環(huán)閉塞的病人推薦使用GA。
共識的推薦和大家都初步認(rèn)識基本符合，但隨著技術(shù)更加成熟、流程更加順暢、通道更加完整，各項研究的選擇會有什么變化呢？2016年《stroke》雜志上刊登了關(guān)于麻醉與血管內(nèi)治療結(jié)果的系統(tǒng)回顧與薈萃分析的文章，對22項相關(guān)研究（其中3項為隨機(jī)研究）的4716例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)GA組的總體死亡率較CS組更高（OR 2.02，95%CI 1.66-2.45）、良好預(yù)后率更低（OR 0.58，95%CI 0.48-0.64），但在3項隨機(jī)研究中GA組有更高的神經(jīng)功能預(yù)后率（OR 1.83，95%CI 1.18-2.84），同時總體分析GA組有更短的手術(shù)操作時間（WMD -4.63，95%CI -8.76--0.51）。GA組結(jié)局不佳的原因，除了研究選擇的偏倚外，其中之一就是治療時間的延遲，MR CLEAN中GA組比CS組到院到穿刺時間延遲約30分鐘，薈萃分析中GA組比CS組延遲約16分鐘，而3項RCT研究有更高的預(yù)后率正是因為專業(yè)的神經(jīng)麻醉團(tuán)隊且延遲時間足夠短（＜10分鐘），同時術(shù)中血流動力學(xué)變化也是影響GA組預(yù)后的關(guān)鍵因素，術(shù)中低血壓導(dǎo)致較差的預(yù)后。這也正好反映了實際工作中需要解決的難題，即沒有麻醉團(tuán)隊隨時可調(diào)用、沒有專業(yè)的神經(jīng)麻醉團(tuán)隊，選擇GA往往面對的就是超長的術(shù)前時間和術(shù)中血流動力學(xué)管理欠佳等，讓介入醫(yī)師明知GA可以縮短術(shù)中時間及減小操作風(fēng)險的情況下仍無法選擇，真正的“愛你在心口難開”。
就沒有人幫著GA說點“好話”嗎？當(dāng)然不是。GOLIATH研究發(fā)表于2018年《JAMA》上，這是一個單中心、前瞻性、隨機(jī)化、開放標(biāo)簽的研究，入組128例發(fā)病6小時內(nèi)的前循環(huán)閉塞AIS患者。結(jié)果顯示，GA組梗死體積的增加更小、成功再通的比例更高、早期NIHSS評分下降得更多、90天的良好預(yù)后率更高，均提示GA組優(yōu)于CS組，而死亡率無明顯差異，但GA組到院到穿刺時間更長、更多的患者血壓出現(xiàn)下降（MAP下降超過20%、MAP＜70mmHg） 。再來看看我們自己的結(jié)論，EAST研究中GA組的良好預(yù)后率、死亡率、顱內(nèi)出血、住ICU時間、總體花費均沒有差異，僅有術(shù)后24小時GA組NIHSS評分偏高，但7天時差異再次消失。EAST的結(jié)果為無論選擇GA還是CS，對預(yù)后均無明顯影響。
可見，選擇GA并不是那么難開口，其實從上述的結(jié)果中也可以看出，隨著血管內(nèi)治療新時代的到來，越來越多的研究證實GA與CS的差距正在被消除，甚至可以比CS的結(jié)果更好，這也體現(xiàn)了人們認(rèn)識的改變，更多的研究者認(rèn)識到，最初GA不良的結(jié)果與很多因素相關(guān)：嚴(yán)重的患者結(jié)局不佳，卻往往要求實施GA；早期的神經(jīng)麻醉缺乏經(jīng)驗；術(shù)中對血流動力學(xué)管控差……基于這些GOLIATH研究也提出決定GA患者預(yù)后的四大因素，其中包括血壓、治療延遲、神經(jīng)保護(hù)和通氣情況。因此我們可以總結(jié)幾點：（1）AIS血管內(nèi)治療選擇GA并非直接導(dǎo)致預(yù)后不良；（2）嚴(yán)重患者選擇GA與其預(yù)后不良的關(guān)系不確切；（3）選擇GA應(yīng)盡量縮短治療延遲時間，時間仍是良好預(yù)后的首要決定因素；（4）GA術(shù)中應(yīng)避免血流動力學(xué)的大幅度改變，MAP下降超過40%提示預(yù)后不良；（5）應(yīng)組建更加專業(yè)的神經(jīng)麻醉團(tuán)隊，并能隨時、立即啟動GA流程； （6）GA藥物的選擇，應(yīng)將兼顧有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物作為首選。
其實對于選擇GA還是CS并非需要一個確切的答案，針對每個病人的個體化選擇才是最優(yōu)方案，各項研究和指南也并非要求臨床醫(yī)生固化的選擇其一，而是在有更多利弊因素的綜合考慮下做出正確的決定。這樣不管是CS還是GA，可以真正的“愛你在心口能開”。
參考文獻(xiàn)：
（1） Peng Y, Wu Y, Huo X, et al. Outcomes of Anesthesia Selection in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. J Neurosurg Anesthesiol. 2018 .
（2） Simonsen CZ, Yoo AJ, S?rensen LH, et al. Effect of General Anesthesia and Conscious Sedation During Endovascular Therapy on Infarct Growth and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018. 75(4): 470-477.
（3） Talke PO, Sharma D, Heyer EJ, Bergese SD, Blackham KA, Stevens RD. Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert consensus statement: anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke*: endorsed by the Society of NeuroInterventional Surgery and the Neurocritical Care Society. J Neurosurg Anesthesiol. 2014. 26(2): 95-108.
（4） Brinjikji W, Pasternak J, Murad MH, et al. Anesthesia-Related Outcomes for Endovascular Stroke Revascularization: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2017. 48(10): 2784-2791.
（5） Sch?nenberger S, Uhlmann L, Hacke W, et al. Effect of Conscious Sedation vs General Anesthesia on Early Neurological Improvement Among Patients With Ischemic Stroke Undergoing Endovascular Thrombectomy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016. 316(19): 1986-1996.
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