王翹楚從肝論治失眠癥經(jīng)驗(yàn)
作者：陳麗芬 施明
關(guān)鍵詞：王翹楚 從肝論治 失眠癥
――附85例臨床療效觀察
王翹楚乃上海市著名老中醫(yī)，擅治失眠癥。失眠，又稱不寐。歷代醫(yī)家一般均從《內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官，神明出焉”和老人之不夜瞑者，主要由于“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝精而夜不瞑”這一基本觀點(diǎn)出發(fā)，而立從心論治法則，治療以養(yǎng)心安神為主，并根據(jù)有邪與無邪，分虛證與實(shí)證，以及涉及其他臟腑之不同進(jìn)行辨證論治。至于從肝論治失眠癥，近代文獻(xiàn)雖有個(gè)別提及，但從臨床上作系統(tǒng)觀察報(bào)道者尚較少。王老根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，以及肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁等論述，在臨床上主張從肝論治失眠癥，經(jīng)多年臨床實(shí)踐確有較好療效。茲將其1994年9月至1995年6月臨床觀察的85例失眠癥整理總結(jié)如下。
一、觀察對象：
一般情況：以上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院失眠?？崎T診病人就診二次以上者為觀察對象，共85例。性別：男25例，女60例；14～30歲5例，31～50歲46例，51～70歲29例，71歲以上5例；職業(yè)：工人22例，干部18例，教師10例，研究人員4例，學(xué)生2例，離退休人員29例。
病程：發(fā)病1～6個(gè)月34例，7～12個(gè)月12例，1～2年12例，2～4年12例，4～6年5例，6～8年2例，8年以上8例。
發(fā)病因素：精神情志因素30例，占35.29%；其他軀體性因素16例，占18.82%；藥物發(fā)應(yīng)7例，占8.23%；環(huán)境因素1例，占1.17%；查無軀體性疾病，又無精神情志因素31例(可能有部分未暴露)，占36.47%。上述病例80%以上均服過西藥安眠藥或抗精神失常藥無效或有依賴性和副作用者。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(一)經(jīng)常性睡眠不足，臥床難眠，需一小時(shí)以上方能入睡者(起始型)；或睡中間斷二次以上，且多夢煩擾，睡不安寧者(間斷型)；或早醒于希望醒來時(shí)間，提早一小時(shí)以上，不能再入睡者(終點(diǎn)型)；或通宵不能入睡者(徹夜型)。
(二)上述睡眠障礙每周至少出現(xiàn)三次，連續(xù)二周以上。
(三)18歲以上男女病人，總睡眠時(shí)間不足6小時(shí)。
(四)醒后有疲倦乏力感，影響精神活動(dòng)效率和社會功能，要求服鎮(zhèn)靜安眠藥幫助入睡者。
中醫(yī)辨證：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不寐辨證和衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合就診病人的實(shí)際情況，進(jìn)行辨證分型，分為肝氣偏旺、肝陽上亢、肝郁犯胃、肝郁化火、肝郁瘀阻、肝氣橫逆、肝腎兩虧、心膽虛怯等八證和虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三型。
三、治療方藥：
以平肝潛陽、活血安神為治療原則，采用柴胡、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤、赤芍、白芍、丹參、夜交藤、合歡皮為基本方，按上述八證、三型辨證加減，每日一劑煎服，另加服“891”安神合劑(早晚各一支，或晚服二支)，或金萱沖劑(早晚各一包，或晚服二包)，連續(xù)服藥二周以上為一療程。服藥期間，對服西醫(yī)安眠藥有依賴者，采取遞減方法，逐步停服。
四、評價(jià)療效標(biāo)準(zhǔn)和方法：
根據(jù)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效判定標(biāo)準(zhǔn)和國際通用SPIEGEL量表規(guī)定的6項(xiàng)內(nèi)容(即睡眠總時(shí)間、入睡時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、夢、醒后感覺)，制定專門觀察表進(jìn)行記錄，連續(xù)觀察二周以上的患者納入統(tǒng)計(jì)對象。
臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，總時(shí)間在6小時(shí)以上，睡眠深度滿意，醒后精神振作，無疲乏適感。
顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，總時(shí)間增加了3小時(shí)以上，睡眠深度尚滿意，醒后精神上無疲乏不適感。
有效：失眠癥狀減輕，睡眠總時(shí)間增加不足3小時(shí)，睡眠深度尚可，醒后疲乏不適感有改善。
無效：失眠癥狀與治療前比較無改善，或反加重。
五、觀察結(jié)果：
(一)85例癥狀分類與臨床療效比較
表一：
類型
例數(shù)
痊愈
顯效
有效
無效
總有效率
起始型
17
4
7
6
0
100%
間斷型
17
2
7
6
2
88.24%
終點(diǎn)型
18
2
7
8
1
94.45%
徹夜型
33
6
16
9
2
93.94%
合計(jì)
85
14
37
19
5
94.12%
85例中臨床痊愈、顯效51例，占60.%；有效29例，占34.11%，總有效80例，占84.11%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理比較起始型與間斷型之間P＜0.005，有非常顯著差異。終點(diǎn)型與徹夜型比較P＞0.05，無顯著性差異。
提示：起始型療效最好，終點(diǎn)型、徹夜型較好，間斷型次之。
(二)85例中醫(yī)辨證分型療效比較
虛證與實(shí)證比較P＜0.05，有顯著性差異。虛證與虛實(shí)夾雜比較P＜0.005，有非常顯著性差異。
表二：
類型
例數(shù)
痊愈
顯效
有效
無效
總有效率
虛證
6
0
3
1
2
67%
實(shí)證
61
11
28
19
3
95.08%
虛實(shí)
18
3
6
9
0
100%
夾雜
提示：虛實(shí)夾實(shí)、實(shí)證療效較好，虛證療效較差。虛實(shí)夾雜與實(shí)證比較P＜0.05，無顯著性差異。
(三)軀體性疾病合并失眠癥與單純失眠癥療效比較
表三：
類型
例數(shù)
痊愈
顯效
有效
無效
總有效率
軀體性疾病合并失眠
47
12
19
12
4
91.49%
癥單純失眠
38
2
18
17
1
97.37%
癥軀體性疾?。喊ㄐ哪X血管病11例，消化系統(tǒng)病10例，呼吸系統(tǒng)病2例，內(nèi)分泌系統(tǒng)病3例，泌尿系統(tǒng)病2例，神經(jīng)系統(tǒng)病9例，外科手術(shù)后6例。二組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較P＜0.05，有顯著性差異。
提示：單純失眠癥較軀體性疾病并失眠癥療效為優(yōu)。
六、討論與體會
1長期以來，中醫(yī)治療失眠癥均以從心論治為主，據(jù)上海市中醫(yī)藥科技情報(bào)研究所1952年至1994年文獻(xiàn)撿索，共報(bào)道中醫(yī)藥治療失眠癥265篇，70年代以前均無從肝論治的文章。直至80年代后期始有報(bào)道，至1994年共9篇。其中3篇有一定數(shù)量的病例總結(jié)，其余均為臨床體會性論文，或個(gè)案報(bào)道。本文對從肝論治失眠癥85例進(jìn)行了臨床較系統(tǒng)的觀察研究分析，結(jié)果提示：從肝論治失眠癥確有較好療效，以虛實(shí)夾3雜，實(shí)證療效為佳，虛證較差。
2由于現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及自然環(huán)境的改變。從80年代起人群失眠癥發(fā)病率逐步上升，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家尤為明顯。我們從中醫(yī)內(nèi)科門診臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)近10年來以失眠為主癥前來就診者大大增加，大多已經(jīng)服用西藥，或效果不顯，或有副作用、依賴性，這些病人其主訴癥狀都比較復(fù)雜，其中40%以上的病人除主訴失眠，記憶力減退，情緒消極外，尚有肝陽上亢，陰虛火旺的癥狀。從發(fā)病原因來看，有35%以上病人有精神情志方面誘發(fā)因素，有10%以上為藥物和居住環(huán)境不佳而引起，主訴無誘發(fā)因素為36.47%(部分未暴露)。這些誘發(fā)因素按中醫(yī)辨證確屬肝陽上亢、或肝郁化火，或肝氣橫逆，或郁而犯胃，或肝郁瘀阻，或因肝病而致心膽虛怯或因病日久而致肝腎兩虧等證型，故實(shí)證占71.76%，虛實(shí)夾雜證占21.17%，虛證僅占7.05%，而這些虛證又非50、60年代心血虧虛或心脾二虛之證為多見，乃因肝陽上亢或肝火上炎日久以后，致耗傷腎陰，形成肝腎兩虧所致。故當(dāng)以平肝或疏肝活血合滋養(yǎng)肝腎法方能奏效。
3對因精神情志誘發(fā)，以失眠為主癥并有抑郁或焦慮癥狀的病人，采用強(qiáng)行鎮(zhèn)靜安眠、抗精神抑郁，且不斷更換藥物或加量，以求治愈，但也有一部分病人不能見效且有副作用和依賴性。這類病人經(jīng)從肝論治和按中醫(yī)“天人相應(yīng)”、陰陽消長規(guī)律理論予以康復(fù)指導(dǎo)后，其中30%以上的病人可在1～2個(gè)月內(nèi)逐步戒除安眠藥，或僅用小量間斷服用即可，從而使病人在精神和軀體上逐步得到康復(fù)。
4由于我們在臨床上所診治的病例，從肝論治失眠癥取得較好療效，但并不排斥從心論治立法及以養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心脾、交通心腎等辨證方藥。這一方面有待今后進(jìn)一步作對比研究。
上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200082) 陳麗芬
上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020) 施明
指導(dǎo) 上海市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071) 王翹楚
