對于2型糖尿病的治療，若無禁忌證且可耐受，最新的2020ADA（美國糖尿病協(xié)會）糖尿病指南仍推薦二甲雙胍作為首選用藥，同時顯著提升了新型降糖藥物SGLT-2抑制劑和GLP-1 受體激動劑的地位。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦，對于確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，無論HbA 1c水平如何，均建議將有明確心血管獲益的SGLT-2抑制劑和GLP-1 受體激動劑作為降糖治療方案中的藥物之一。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，對于部分患者可以在治療初期即考慮在二甲雙胍基礎(chǔ)上的多種藥物聯(lián)合治療，以延長治療失效的時間。下面介紹臨床上常用的除胰島素之外的8大類降糖藥的作用機制及臨床常用品種。
一、雙胍類降糖藥物 ：目前臨床上使用的只有二甲雙胍
二甲雙胍降糖機制：1、能夠提升肌肉等外周組織對葡萄糖攝取能力；2、能夠延緩腸道對糖分的吸收；3、有效降低肝臟部位的萄糖輸出，提高機體對胰島素的敏感性。
特點：1、二甲雙胍的降糖作用不依賴于胰島素，所以對所有糖尿病患者均有降糖效果；2、二甲雙胍能減輕體重；3、二甲雙胍可降低糖尿病患者的心血管風(fēng)險。
國內(nèi)外的指南都將二甲雙胍作為一線降糖藥物，并建議如果沒有禁忌或不能耐受，二甲雙胍應(yīng)該一直保留在治療方案中。
雙胍類降糖藥，主要是二甲雙胍，包括腸溶片、緩釋片
二甲雙胍的主要劑型有：二甲雙胍片，二甲雙胍腸溶片、二甲雙胍緩釋片（或膠囊），其中腸溶片和緩釋片對胃腸道的刺激最?。欢纂p胍緩釋片（或膠囊）和二甲雙胍片的降糖作用相當(dāng)，但是血藥濃度更加平穩(wěn)；二甲雙胍腸溶片的降糖作用比二甲雙胍片弱，但是胃腸道刺激性更小，耐受性更好。
二、磺脲類降糖藥物 ：
磺脲類降糖藥的作用機制是：效刺激胰島素分泌，通過提高血液中胰島素的濃度來降低血糖，降糖效果相當(dāng)較強。磺脲類降糖藥物品種眾多，雖然都屬于一類藥物，但是作用強弱和半衰期相差比較大，使用時也要多加注意；因為這一類藥物是促進(jìn)胰島素分泌的，所以對胰島功能完全喪失的患者無效，不能使用。只能用于仍具備一定胰島功能的 2 型糖尿病患者，當(dāng)出現(xiàn)效果不佳時也可以和其他降糖藥物適當(dāng)結(jié)合使用。
常用品種如下圖
短效制劑一般用于老年患者及餐后高血糖的患者，這樣可以減少低血糖的發(fā)生，尤其是不易覺察的夜間低血糖的發(fā)生。對餐后和空腹血糖都控制不佳的患者，可以選擇長效制劑，同時要注意監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生；腎功能不好的時候，可以選擇主要通過膽汁排泄的格列硅酮。
三、噻唑烷二酮類降糖藥物 ：
噻唑烷 二酮類藥物的作用機制：主要是增強機體組織對胰島素的敏感性，改善胰島β細(xì)胞功能， 從而降低血糖；
特點：降糖作用穩(wěn)定、持久，還具有降低血壓、抗凝、抗炎等作用；單獨使用，低血糖癥發(fā)生率很低，但是與胰島素或者胰島素促泌劑聯(lián)合使用時，低血糖的發(fā)生率會提高。噻唑烷二酮類降糖藥物在降糖效果 上不及磺脲類或者雙胍類藥物強大。
主要品種：羅格列酮與呲格列酮
四、格列奈類降糖藥物 ：
格列奈類降糖藥的作用機制：也是作用于胰島β細(xì)胞促進(jìn)胰島素分泌；
特點：起作用的時間快，在體內(nèi)的作用時間也短，因此對餐后血糖控制更好，低血糖發(fā)生率也比磺脲類藥物低，但降糖強度不如磺脲類降糖藥。主要用于病情尚不嚴(yán)重而且體內(nèi)具備胰島素分泌的 2 型患者；目前常見藥物為：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈
五、α-糖苷酶抑制劑類:
α- 糖苷酶抑制劑作用機制：延緩腸道對糖類的吸收，所以主要用于控制餐后高血糖，尤其是那些不控制淀粉類食物的患者，效果更為明顯；
特點：該藥物發(fā)揮也不依賴胰島素分泌，所以使用中不會帶給胰島β細(xì)胞過多負(fù)擔(dān)。α- 糖苷酶抑制劑的降糖強度大約為有磺脲類及雙胍類藥物的 一半左右；單用時不易發(fā)生低血糖，但是與胰島素或磺脲類等胰島素促泌合用時可能增加低血糖的發(fā)生 ；當(dāng)發(fā)生低血糖時需要直接補充葡萄糖，用不能通過口服淀粉類食物來補充。這里藥物能出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振、腹脹、肛門排氣增多等不良反應(yīng)。
常有的α-普通通苷酶抑制劑
六、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑：是 治療 2 型糖尿病的新型藥物
DPP-4 抑制劑的作用機制：可有效抑制胰高血糖素樣肽 -1 和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽的滅活，提高他們在血液中的濃度，而胰高血糖素樣肽 -1 和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽，能夠促使胰島β細(xì)胞釋放胰島素，同時抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而降低血糖；
特點：不易發(fā)生低血糖；沒有明顯的不良反應(yīng)，患者耐受性良好。主要品種有：西格列汀、沙格列汀等
二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑
七、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑
作用機制：這類藥物主要作用于腎臟，抑制患者腎臟對葡萄糖的重吸收，從而使葡萄糖通過尿液排出體外，降低血糖；特點： SGTL2 抑制劑類藥物單獨使用時不會提高低血糖風(fēng)險，但和胰島素或胰島素促泌劑 聯(lián)合使用時需要警惕低血糖的發(fā)生。這類藥物在降糖的同時具有心臟和腎臟保護作用。尤其適用與糖尿病合并心血管危險因素的患者。達(dá)格列凈、恩格列凈等都屬于此類藥物。常用的有：達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈
鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑
八、GLP-1（胰高血糖素樣肽 -1 ） 受體激動劑：也是一種新型降糖藥物
降糖機制：GPL-1 受體激動劑與人體胃腸道黏膜自然分泌的內(nèi)源性的GLP-1類似，能夠通過與胰島細(xì)胞受體結(jié)合刺激胰島素的分泌，以此降低血糖；這類藥物也屬于胰島素促分泌劑，患者必須具有一定的胰島功能，才能起作用。
特點：GPL-1 受體 激動劑比胰島素的低血糖發(fā)生率更低，且其中的長效周制劑每周只需注射一次即可，能有效改善每日注射多次胰島素帶來的不便與壓力，最近GLP-1 受體激動劑的口服制劑——索馬魯肽也已經(jīng)批準(zhǔn)上市了。 這類藥物降糖的同時具有明確的心血管獲益。主要品種有艾塞那肽、利拉魯肽、貝那魯肽、洛塞那肽、索馬魯肽、度拉糖肽、阿必魯肽、利司那肽和艾塞那肽周制劑。
無論采取什么樣的降糖藥物和降糖方案，藥物治療的同時必須要結(jié)合飲食治療、運動治療，因為控制體重、增加運動能夠明確增強機體對胰島素敏感性，對糖尿病的治療，是藥物所無法替代的。同時要并注意經(jīng)常進(jìn)行血糖檢測，保持血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，提高生活質(zhì)量，增加生命的質(zhì)量。
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